2.Последовательность мероприятий по купированию аритмии.
Задача 11

Больная Ч., 76 лет, предъявляет жалобы па одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при движении и в горизонтальном положении, отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца.

Одышка при физической нагрузке и отеки на ногах впервые по-явились 5 лет назад. Периодически больная принимала диуретики и сер-дечные гликозиды, после чего одышка и отеки уменьшались. Ухудше¬ние самочувствия в течение 2 месяцев, когда появились вышеописан¬ные жалобы.

Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. ЧД - 26 в мин. Отеки голеней. Дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон - влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Левая граница относительной сердечной тупости - на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичные, глухие, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 96 в мин. Пульс 84 в мин., пульсовые волны разного на-полнения. АД - 140/90 мм рт. ст. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Составьте план лечения с указанием препаратов.
Задача 12

Больной А., 45 лет, на работе внезапно потерял сознание. Сотруд-ники вызвали бригаду скорой помощи.

Объективно: сознание отсутствует, резкая бледность, цианоз кожи, зрачки расширены, реакции на свет нет. Дыхательные движения еди-ничные. Тоны сердца не выслушиваются, пульс и АД не определяются.

ЭКГ: частые (200-500 в мин.) беспорядочные волны, отличаю¬щиеся друг от друга по форме и амплитуде.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите неотложные мероприятия.
Задача 13

У больного Ф. 30 лет после психоэмоционального перенапряже¬ния внезапно развился приступ учащенного сердцебиения.

Из анамнеза выяснено, что в течение 5 лет периодически беспо¬коят кратковременные приступы учащенного сердцебиения, которые не проходили самостоятельно. К врачам не обращался, не обследовался.

Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Оте¬ков нет. В легких везикулярное дыхание. При аускультации сердца опре-деляется тахикардия с правильным ритмом. ЧСС - 180 в минуту.

На снятой ЭКГ - зубец Р отсутствует, интервалы R-R одинаковые, ЧСС -180 в минуту, желудочковый комплекс QRS не расширен (0,08 сек.).

Вопросы:

1.Ваше заключение о характере нарушения ритма сердца.

2.Последовательность мероприятий но купированию данного состояния.

---

Практические задания для проверки практических навыков

• 
  Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного
  
• 
  Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного.
  
• 
  Назначение лечения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, оценка взаимодействия ЛС, эффективности проводимой терапии, побочных эффектов ЛС.
  

---

Тема № 6: Особенности выбора, режим дозирования, оценка эффективности и безопасности лекарственных средств, применяемых в лечении заболеваний гемостаза.

Формы текущего контроля успеваемости - тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата и презентации, проверка практических навыков.

Оценочные материалы текущего контроля успеваемости

Вопросы для устного опроса:

1.Этапы гемостаза.

2. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетические особенности, побочные эффекты антитромботических средств:

А. Антиагрегантные препараты (ингибиторы ЦОГ, тиенопиридины, антагонисты рецепторов IIb\IIIa)

Б. Антикоагулянты (прямые антикоагулянты и антикоагулянты непрямого действия).

С. Фибринолитики

3. Побочные эффекты антиагрегантов, прямых и непрямых антикоагулянтов, фибринолитиков. Контроль за лечением. Взаимодействия антитромботических средств.

4. Дифференцированный подход к назначению антитромботических средств в зависимости от клинической ситуации.

5.Виды геморрагических диатезов. Классификация гемостатических средств, механизм их действия, показания к применению.

6.Побочные эффекты гемостатиков, их взаимодействия. Контроль за лечением.

7.Дифференцированный подход к назначению гемостатиков.
Тестовые задания

1. 
   Укажите лекарственное средство, относящееся к группе прямых антикоагулянтов:
   

1. 
   альтеплаза
   
2. 
   варфарин
   
3. 
   клопидогрель
   
4. 
   фраксипарин
   
5. 
   аспирин
   

2. 
   Укажите лекарственное средство, относящееся к группе антиагрегантов:
   

1. 
   фраксипарин
   
2. 
   ацетилсалициловая кислота
   
3. 
   урокиназа
   
4. 
   гирудин
   
5. 
   варфарин
   

3. 
   Укажите лекарственное средство, относящееся к группе тромболитиков:
   

1. 
   ацетилсалициловая кислота
   
2. 
   тенектеплаза
   
3. 
   варфарин
   
4. 
   гепарин
   
5. 
   фраксипарин
   

4. 
   Каков механизм антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты:
   

1. 
   обратимое подавление циклооксигеназы
   
2. 
   подавление тромбоксансинтетазы
   
3. 
   блокада гликопротеидных комплексов IIb/IIIa
   
4. 
   необратимое подавление активности циклооксигеназы
   
5. 
   растворение фибрина
   

5. 
   Укажите показатель, который следует контролировать при проведении терапии гепарином:
   

---

1. 
   протромбиновое время
   
2. 
   активированное частичное тромбопластиновое время
   
3. 
   международное нормализованное отношение
   
4. 
   время кровотечения
   
5. 
   все перчисленные
   

6. 
   Укажите механизм антикоагулянтного действия гепарина:
   

1. 
   ингибирование тромбина независимо от антитромбина III
   
2. 
   торможение активности тромбина в присутствии антитромбина III
   
3. 
   нарушение образования в печени активной формы витамина К
   
4. 
   растворение фибрина
   
5. 
   блокада ЦОГ
   

7. 
   К какому классу лекарственных препаратов относится фраксипарин:
   

1. 
   тромболитики
   
2. 
   антиагреганты
   
3. 
   антагонисты витамина К
   
4. 
   низкомолекулярные гепарины
   
5. 
   статины
   

8. 
   При назначении гепарина больному с низкой активностью антитромбина III целесообразно:
   

1. 
   гепарин комбинировать со свежезамороженной плазмой
   
2. 
   вводить гепарин в больших дозах
   
3. 
   заменить гепарин на низкомолекулярные аналоги
   
4. 
   отменить антикоагулянтную терапию
   
5. 
   заменить гепарин на тромболитики
   

9. 
   Критериями эффективности тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда являются:
   

1. 
   уменьшение болевого синдрома
   
2. 
   “реперфузионные” аритмии
   
3. 
   быстрое снижение сегмента S-T более, чем на 50%
   
4. 
   нарастание D -димеров
   
5. 
   всё перечисленное
   

10. 
    Укажите механизм действия клопидогрела:
    

1. 
   блокада ЦОГ
   
2. 
   блокада рецепторов IIb\IIIa
   
3. 
   блокада рецепторов к АДФ
   
4. 
   блокада синтеза факторов свертывания в печени
   
5. 
   увеличение синтеза плазмина
   

11. 
    Какую дозу аспирина следует принять при подозрении на инфаркт миокарда:
    

1. 
   125 мг
   
2. 
   250 мг
   
3. 
   500 мг
   
4. 
   1г
   
5. 
   3 г
   

12. 
    Какой показатель следует контролировать при лечении варфарином:
    

1. 
   АЧТВ
   
2. 
   время кровотечения
   
3. 
   МНО
   
4. 
   время свертывания
   
5. 
   количество лейкоцитов
   

13. 
    Для растворения фибринового тромба используют:
    

1. 
   гепарин
   
2. 
   аспирин
   
3. 
   клопидогрель
   
4. 
   альтеплазу
   
5. 
   клексан
   

14. 
    Выберите фибринолитик для болюсного введения:
    

1. 
   альтеплаза
   
2. 
   стрептокиназа
   
3. 
   метализе
   
4. 
   пуролаза
   
5. 
   актилиз
   

Ситуационные задачи
Задача 1

У больной, 48 лет, затянувшийся пароксизм мерцательной аритмии (более 48 часов). В качестве подготовки к плановой ЭИТ(электроимпульсной терапии) проводится антикоагулянтная терапия варфарином в дозе 5 мг/сутки. Показатель МНО у пациентки в течение всего срока приема антикоагулянта – 1,5.

---

Вопросы:

Укажите длительность терапии варфарином до и после кардиоверсии и оцените адекватность дозы клинической ситуации.
Задача 2.

Пациент, 50 лет, с дилатационной кардиомиопатией на фоне декомпенсации ХСН (IV ФК по NYHA) находится на постельном режиме в стационаре. На ЭКГ регистрируется синусовая тахикардия с частотой 110 в минуту; данные эхокардиографии: дилатация обоих желудочков и левого предсердия, пристеночные тромбы в полостях камер сердца не виазулизируются.

Вопросы:

Подберите терапию антикоагулянтами.
Задача 3.

У пациента, 48 лет, в анамнезе – аллергия на прием салицилатов.

Вопросы:

Какие тромбоцитарные антиагреганты и в каких дозах можно ему назначить в рамках терапии стенокардии напряжения?
Задача 4.

Пациенту, 69 лет, планируется проведение артропластики тазобедренного сустава.

Вопросы:

Предложите меры медикаментозной профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Задача 5.

Больная, 66 лет, длительно страдает хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. В последнее время состояние с отрицательной динамикой, развились тяжелые трофические расстройства обеих голеней, сопровождающиеся воспалительными изменениями (покраснение кожи, болезненность тканей при пальпации).

Вопросы:

Какой препарат, влияющий на агрегацию тромбоцитов и улучшающий микроциркуляцию, повышающий тонус вен показан в данном случае?
Задача 6.

Вопросы:

Укажите группу препаратов, влияющих на гемостаз, прием которых во время беременности полностью противопоказан в связи с выявленным тератогенным действием и развитием кровотечений у плода.
Задача 7.

Пациент, 49 лет, с острым коронарным синдромом, сопровождающимся подъемом сегмента ST, доставлен в стационар, в котором отсутствует кардиохирургическая служба. В анамнезе перенесенный 5 месяцев назад ишемический инсульт.

Вопросы:

Предложите наиболее рациональный режим проведения тромболитической терапии.
Задача 8.

Больной, 36 лет, оперирован по поводу ревматического митрального стеноза IV стадии по А.Н. Бакулеву. Еще до вскрытия перикарда у больного отмечена тяжелая гипоксия: рН – 7,2, оксигемоглобин венозной крови - 60 %, резкий цианоз рук и лица. В конце операции рН – 7,18, оксигемоглобин – 25%, фибриноген не определяется, фибринолитическая активность – 100%, на тромбоэластограмме – полный лизис сгустка. Во время операции кровопотеря составляла 700 мл. Через 25-30 минут после операции из плевральной полости удалено одномоментно 650 мл крови, началось прогрессивное падение АД. При реторакотомии обнаружено 500 мл крови в плевральной полости, сгустков не видно, края раны иммобилизированы, кровотечения из ран сердца нет. Общая кровопотеря 1850 мл, восстановлена переливанием цитратной крови (2500 мл) с восьмидневным сроком хранения. Больному перелито 625 мл сухой концентрированной плазмы.

---

Смотрите также файлы

• Интервью. Виды интервью (поверхностное, глубинное). Преимущества и недостатки. Правила проведения интервью.docx

• Содержание Введение 2 Подходы к мотивации персонала в организации 3 Теории мотивации 5 Вилы стимулирования персонала в организации 12 Заключение 17 Список используемых источников 19 Введение.docx

• Лабораторная работа Исследование линейной разветвленной цепи постоянного тока Цель работы.docx

• 1. Теоретические аспекты урбанизации 9 1 Понятие и значение урбанизации 9.doc

• Білім беру йымыны атауы Абай атындаы гимназия мектебі.docx