Файл: ПУЛЬМОНОЛОГИЯ.docx

Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропиума бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем b₂- агонисты, и, как правило, начинают действовать позже. Путь введения - ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Препараты этой группы не рекомендуются как препараты первого ряда для лечения БА, за исключением случаев толерантности к действию b₂- агонистов.

В случае необходимости проведения плановой бронхолитической терапии холинолитиком и b₂- агонистом, предпочтительно использовать комбинированных бронхолитиков короткого действия: ипратропиума бромид +сальбутамол или ипратропиума бромид + фенотерол. Комбинированные бронхолитики короткого действия влияют одновременно на два механизма бронхолитяции (антихолинергический и симпатомиметический); позволяют достичь бронходилятации при недостаточном эффекте холинолитика или b₂- агониста в монотерапии; обладают синергидным (потенцирующим) клиническим эффектом, увеличивают продолжительность бронхолитического эффекта за счет различного времени бронхолитического эффекта холинолитиков и b₂- агонистов; уменьшают вероятность тахифилаксии и резистентности рецепторов в длительном лечении, по сравнению с монотерапией b₂- агонистами; улучшают профиль безопасности, возможность применения входящего в комбинации b₂- агониста в половинной дозе.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) - бронходилятаторы, которые, в целом, менее эффективны, чем ингаляционные b₂- агонисты. Они имеют значительные побочные явления, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Их нельзя применять без применять концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным выведением теофиллина.

Системные ГКС. Длительная терапия системными ГКС (периодами, более 2-х недель) может потребоваться при тяжелой неконтролируемой астме, но ее применение ограничено риском развития значительных нежелательных проявлений. Терапевтический индекс эффективности/ побочные эфеекты длительного применения кортикостероидов более благоприятен для ИКС, чем для системных КС. Если все же есть потребность в длительном приеме системных КС, назначать их надо, учитывая выраженность побочных эффектов, выбирая, по возможности такие, у которых побочное действие минимально. Оральные препараты предпочтительнее внутривенных или внутримышечных - у них менее выражен минералокортикоидный эффект, относительно более низкий период полувыведения, менее выражено влияние на гладкую мускулатуру, большая возможность для гибкого дозирования (легче дойти до минимальной дозы и оставаться на ней длительно без привязки пациента к уколам).

Системные ГКС могут применяться при тяжелых обострениях астмы (предотвращают прогрессирование обострения, уменьшают потребность в обращении за неотложной помощью, уменьшают смертность).

Эффект от системных ГКС заметен через 4-6 часов. Преимущество имеет пероральный прием (по эффективности не уступает внутривенному введению гидрокортизона). Рекомендуется короткий курс - при обострениях 40-50 мг преднизолона/ сутки на протяжении 5-10 суток (в зависимости от тяжести обострения). Уменьшать дозу (или сразу прекратить) можно, когда симптомы и функция легких улучшается до уровня персонально лучшего для больного, после чего продолжить лечение с помощью ИКС.

Цели лечения:

• достижение и поддержание контроля заболевания;

• поддержание нормального уровня повседневной активности, включая физические нагрузки;

• поддержание функции дыхания как можно более близкой к нормальной;

• предотвращение обострения астмы;

• избегание побочных проявлений противоастматической терапии;

• предотвращение смертности от астмы.

Отсутствие базисной противовоспалительной терапии у больных БА приводит к ремоделированию бронхов: увеличению количества бокаловидных клеток (гиперсекреции), гипертрофии гладкомышечных клеток (повышенная бронхоспастическая активность), увеличение количества сосудов (быстрый и выраженный отек), отложение коллагена под базальной мембраной [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден].

В новых рекомендациях GINA произошли следующие изменения [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден, Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден].

1. Низкие дозы ИКС стоят альтернативным выбором (дополнительно к β₂-адреномиметикам короткого действия -- БАКД -- на шаге 1.

2. На 4 и 5 ступенях терапии добавлен тиотропиум.

3. Изменилось определение БА, которое теперь в большей степени отражает гетерогенность заболевания и возвратность симптомов.

4. Особое внимание уделяется фенотипам.

5. Сделан акцент на правильную постановку диагноза в особых группах пациентов.

6. Приведены практические советы по оценке контроля и будущих рисков.

Сделан акцент на комплаенс и технику ингаляции пациента -- возможности улучшения контроля заболевания

Ведение больных БА состоит из:

• развития партнерства пациент/ врач;

• идентификации и уменьшения влияния факторов риска;

• оценки, лечения и мониторинга астмы;

• ведение обострений;

• ведение астмы при специальных состояниях.

Стартовой терапией для большинства пациентов с симтомами персистирующей астмы, которые еще не получали никакого лечения по поводу астмы, начинать рекомендуется с терапии, представленной на шаге 2. Если симптомы (при первичной консультации) имеют признаки тяжелого неконтролируемого течения, начинают с терапии шага 3. При всех степенях тяжести астмы, степенях контроля применяются «скоропомощные» препараты для снятия симптомов - бронхолитики быстрого действия.

Если достигнуто контролированное течение, пациенто нужно обязательно продолжать наблюдать, чтобы поддерживать контроль и постараться снизить объем терапии до минимального, до как можно более низкой ступени (шага). Это позволит значительно уменьшить стоимость лечения, нежелательные проявления и увеличить безопасность проводимой терапии. На сегодняшний день рекомендуется следующая тактика: если контролированное течение поддерживается на протяжении 3-х месяцев, можно постепенно уменьшать объем противоастматической терапии: если контроль сохраняется при приеме ИКС в высоких - средних дозах - снижать на 50% дозу ИКС каждые 3 месяца до достижения минимальной эффективной поддерживающей дозы. Если астма контролировалась приемом низких доз ИКС, можно перейти на однократное суточное дозирование.

Если контроль был достигнуть на комбинации ИКС + b₂- агонист - также доза ИКС снижается на 50% (доза бронхолитика не меняется) до низкой, потом отменить пролонгированный b₂- агонист. В качестве альтернативы можно перейти на однократное суточное дозирование. Всегда помнить: при астме нельзя применять пролонгированные b₂- агонисты в монотерапии , без ИКС! Если контроль был достигнут на комбинации ИКС + другой «контролер» (не пролонгированный b₂- агонист) - идти по той же схемы, что и ИКС + пролонгированный b₂- агонист.

Если у больного при назначенном объеме лечения не достигнут надлежащий контроль симптомов и функциональных нарушений, следует перейти к лечению по схеме более высокой классификационной ступени, предварительно убедившись в правильности выполнения больным назначений врача. Пациенто необходимо проинформировать о ранних симптомах обострения БА, научить его контролировать свое состояние, проводить пикфлоуметрию, выработать правила поведения больного, которые могут предотвратить развитие нежелательных проявлений терапии.

Если пациент принимает ИКС в монотерапии, можно или добавить b₂- агонист пролонгированного действия (лучше в фиксированной комбинации, пациенту не надо иметь много препаратов, легче пользоваться, и больше вероятность, что он не будет принимать пролонгированный b₂- агонист в монотерапии), или увеличить дозу ИКС, или добавить какой-либо другой противовоспалительный препарат (антагонист лейкотриенов, анти Ig E, пролонгированного действия холинолитик, теофиллин) желательно с учетом патофизиологических особенностей у данного пациента. Если при правильной оценке степени тяжести астмы, назначении достаточного, соответственно этой степени объема терапии, контроль не достигается, пациент правильно и четко выполняет назначения врача, нужно искать патофизиологические причины - возможно у него есть сопутствующая патология, которая отягощает течение астмы (аллергический ринит, ХОЗЛ, ГЭРБ, например), или у него выражен атопический статус (повышен IgE), или у него аллергия на что-либо, а он не может или не хочет от этого чего-то избавиться, или он курит (что тоже практически нивелирует все наши усилия в противовоспалительной терапии). Если он уже принимает комбинацию ИКС + длительного действия b₂- агонист - увеличить дозу ИКС, или добавить бронхолитик из другой группы (холинолитик, ксантин), еще одно противовоспалительное средство. В тяжелых случаях, когда вышеперечисленными методами достичь контроля БА не удается, - добавить оральные КС (если есть показания) - анти IgE.

Как можно судить о неэффективности терапии?

При обычном течении БА можно ориентироваться по потребности в препаратах «скорой помощи» - если увеличивается потребность в приме b₂- агонистов короткого действия на протяжении более 1-2х дней - возможно, нужно усилить «контролирующую» терапию (увеличить дозу ИКС или добавить еще какой-либо «контролирующий» препарат (по шагам)).

Если двойное увеличение дозы ИКС не приводит к улучшению через 2 недели, далее поддерживать такую дозировку не рекомендуется. Нужно думать о других возможностях.

Как часто надо мониторировать больных БА?

Это зависит от тяжести заболевания у пациента. Рекомендуется через 1 - 3 месяца после первого визита по поводу БА, в последующем раз в 3 месяца. Естественно, в случае обострения. После обострения нужно осмотреть пациента через 2 недели - 1 месяц.

Как быстро наступает эффект от противовоспалительной базисной терапии?

Начало эффекта для большинства препаратов базисной терапии (контролирующих препаратов) наступает уже через несколько дней от начала их применения, достигая полноценного эффекта к 3-4 месяцу (может быть дольше, в случае тяжелого хронического течения или ранее назначенного недостаточного лечения).

«Трудная для лечения» астма

Достаточного, приемлемого контроля над астмой, при условии правильной оценки степени тяжести заболевания, назначения оптимальной, соответственно этой тяжести, терапии, правильном выполнении больным назначений врача, к сожалению, можно достичь не у всех больных. Такая астма относится к «трудной для лечения». Такие больные хуже отвечают на терапию ИКС, им нужно назначать более высокие дозы. Но если контроль не достигается на протяжении 6-ти месяцев, нет смысла продолжать прием высоких доз в надежде, что контроль улучшится. В таких случаях рекомендуется даже наоборот, сделать шаг вниз, назначить меньшую дозу, но которая позволила бы поддержать тот уровень контроля, который был достигнут.

Больных, полностью резистентных к кортикостероидам, не так много. Подавляющее большинство пациентов в той или иной мере отвечает на кортикостероиды. Поэтому надо во-первых, удостовериться, астма ли у больного (исключить ХОЗЛ, дисфункцию голосовых связок, т.п.), во-вторых - удостовериться в приверженности больного лечению (правильно ли он выполняет назначения врача, владеет ли техникой ингаляции). Уточнить в плане курения - курение в прошлом в некоторой степени уменьшает шансы достичь полного контроля астмы (за счет того, что оно уже, вероятнее всего, внесло свой вклад в развитие фиксированной бронхообструкции), курение в настоящем в значительной степени снижает эффективность кортикостероидов (ингаляционных и пероральных). Уточнить про сопутствующую патологию - у больных с трудной для терапии БА часты хронические синуситы, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ - гипопноэ сна и, если есть, откорректировать терапию этих заболеваний.

Если все же после решения всех этих вопросов контроль не улучшается, особого смысла увеличивать терапевтическую нагрузку на пациента нет - можно добиться возникновения нежелательных и побочных явлений без клинической и функциональной пользы. Рекомендуется подобрать такую тактику лечения, такие дозы, которые бы хотя бы уменьшили количество и тяжесть обострений, обращения за неотложной помощью, держали бы на одном уровне симптомы и нарушения ежедневной активности из-за астмы (без ухудшения), хотя по принятым критериям контроля это не вполне бы ему соответствовало.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы - особая форма БА, при которой единственным признаком заболевания является хронический непродуктивный кашель. У таких больных вместо «обычных» астматических приступов развиваются «кашлевые эквиваленты». Это состояние обусловлено хроническим воспалением дыхательных путей и отличается от классического течения БА только клинической картиной. Более того, очень часто именно приступы кашля являются первыми симптомами заболевания с последующим развитием свистящего дыхания, удушья, скованность в грудной клетки.

Пациент с кашлевым вариантом БА предъявляет жалобы на приступы сухого кашля, который возникает после физической нагрузки, контакта с аллергенами, резкими запахами или химическими соединениями, вдыхания табачного дыма или холодного воздуха. Провокаторами приступа кашля могут стать сильные эмоции или прием некоторых медикаментов (НПВС, b-блокаторов). Проявления кашля вариабельны во времени: он может усиливаться ночью и в предутренние часы, а также менять свой паттерн день ото дня.

Кашель при БА часто возникает в ночные часы, и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При физикальном осмотре зачастую не определяется каких бы то ни было симптомов заболевания. При исследовании функции внешнего дыхания у пациентов вне приступов кашля регистрируются нормальные показатели спирометрии, хотя есть литературные данные о том, что при нахождении ОФВ₁ в пределах контрольных значений может нарушаться только максимальная объемная скорость на уровне 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС₇₅), которая свидетельствует о бронхообструкции на уровне мелких бронхов. У пациентов с кашлевой астмой не всегда можно выявить вариабельность показателей внешнего дыхания - ОФВ₁ и пиковой объемной скорости выдоха (ПОС_выд), скрытый бронхоспазм в пробе с бронхолитиком.

Для уточнения диагноза при хроническом кашле следует мотивировать пациента на проведение утренней и вечерней пикфлоуметрии, так как регулярный мониторинг ПОС_выд на протяжении суток позволяет выявить вариабельную бронхообстукцию при кашлевой астме. Кроме того, пикфлоуметрия в ночные часы, когда пациент просыпается от кашля, целесообразна для регистрации бронхообструкции.