Файл: ПУЛЬМОНОЛОГИЯ.docx

Средней степени тяжести персистирующая БА

Клинические симптомы до начала лечения:

• симптомы ежедневные;

• обострения приводят к нарушению повседневной активности и сна;

• ночные симптомы астмы чаще 1 раза в неделю;

• необходимость в ежедневном приеме b2 - агонистов короткого действия;

• ОФВ1 или ПОСвыд в пределах 60-80% должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 >30%.

Тяжелая персистирующая БА

Наличие в значительной мере вариабельных продолжительных симптомов, частые ночные симптомы, ограничение активности, тяжелые обострения.

Клинические симптомы до начала лечения, несмотря на проводимое лечение, отсутствие надлежащего контроля заболевания:

• постоянное наличие продолжительных ночных симптомов;

• частые ночные симптомы;

• частые тяжелые обострения;

• ограничение физической активности, обусловленное БА;

• ОФВ1 или ПОСвыд <60% должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 >30%. Достижение контроля БА может быть невозможным.

Если пациент уже получает противоастматическую терапию, применяется классификация БА по степени контроля заболевания.

Уровень контроля и объем лечения на данный момент определяют выбор соответствующей тактики дальнейшей терапии. Оценка контроля включает не только контроль клинических проявлений (симптомов, ночных пробуждений из-за БА, использование препарата скорой помощи, ограничение ежедневной активности), но и контроль рисков ожидаемых в будущем неблагоприятных событий (обострений, ускоренного падения функции легких, побочных эффектов противоастматической терапии). По сути, хороший контроль астмы снижает риск обострений. Однако у некоторых пациентов, несмотря на адекватно их состоянию назначенное лечение, не достигается контроль заболевания. Так, у курящих меньше шансов достичь контроля астма и у них, как правило, сохраняется риск развития обострений.

Исходя из классификации по степеням контроля, тяжесть астмы на сегодняшний день классифицируется на основании объема терапии, необходимой для достижения хорошего контроля. Легкая астма может хорошо контролироваться приемом терапии низкой интенсивности - низкие дозы ИКС, модификаторы лейкотриенов, или кромоны. Тяжелая астма - астма, требующая назначения терапии высокой интенсивности (соответственно шагу 4), или если контроль астмы недостигается, несмотря на применение высокоинтенсивного лечения.

Для оценки клинического контроля астмы применяются специальные опросники - астма-контроль тест (Asthma Control Test - ACT ), опросник контроля над астмой (Asthma Control Questionnaire - ACQ). Опросники дают возможность больным БА самостоятельно оценивать уровень контроля своего заболевания, и врачу предоставляют необходимую информацию о состоянии пациента.

Диагноз БА обычно базируется на наличии характерных симптомов и функциональных показателях (спирометрия, пикфлоуметрия).

Физикальные методы обследования

Осмотр - при адекватном контроле в период ремиссии заболевания физикальное обследование чаще всего малоинформативное и какой-либо патологии не определяется. При недостаточном контроле, в более тяжелых случаях, над легкими могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. При обострениях средней степени тяжести и тяжелых может наблюдаться увеличение частоты дыхания, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при угрозе остановки дыхания - парадоксальные торако-абдоминальные движения, супрастернальная ретракция, спктанность сознания.

Основные показатели спирограммы:

Vc(жел)- Жизненная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть обычным образом

FVC(ФЖЕЛ)-Форсированная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть максимально быстро

FEV1(ОФВ1)-Объем воздуха который пациент может выдохнуть за 1 сек. максимально быстро. Сравнение данного показателя с нормальными (предсказанными) - главный показатель тяжести обструкции

FEV1/FVC-Индекс Тиффно. Показатель FEV1/FVC<0.7-главный диагностический критерий обструкции. Если FEV1/FVC>0.7 то обструкции нет

Критерии нарушения функции внешнего дыхания:

- значение пиковой объёмной скорости выдоха (ПОСвыд) и объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 80 % от надлежащего;

- выраженная обратимость бронхиальной обструкции - повышение уровня ПОСвыд и ОФВ1> 12 % (или 200 мл) по результатам фармакологической пробы с B2-агонистом короткого действия или после 3-х недельного курса пробной терапии ИГКС;

- суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1> 20 %;

- наличие гиперреактивности бронхов при проведении провокационных тестов физической нагрузкой, гистамином, метахолином (в условиях стационара).

Аллергологическое исследование:

-положительные результаты кожных проб с аллергенами;

-повышенный уровень общего и /или аллергенспецифическихІgЕ (информативностью уступает кожным тестам).

Аллергический генез БА невозможен при отсутствующих результатах аллергологических тестов.

Общие лабораторные исследования:

- повышенный уровень эозинофилов крови;

- оценка неинвазивныхбиомаркеров воспаления дыхательных путей (проводится в специализированных центрах): исследование спонтанного или индуцированного выделения мокроты для оценки эозинофильного и нейтрофильного воспаления, оксида азота или карбонмонооксида в конденсате выдохнутого воздуха.

Рентгенологическое исследование с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательных путей (структурных аномалий дыхательных путей, хронической инфекции и т.д.).

Консультации специалистов (оториноларинголога, пульмонолога, фтизиатра и др.) с целью исключения врождённых дефектов лёгких и бронхов, трахеобронхиальной дискинезии, пневмонии, туберкулёза, заболеваний носа и его пазух (при необходимости).

Лечение

Цель лечения БА - достижение как можно более высокого уровня контроля течения заболевания.

Ступенчатый подход для достижения контроля симптомов и минимизации будущих рисков

Основным методом лечения БА является медикаментозное. Медикаментозную терапию больных БА проводят с применением разных путей введения препаратов - ингаляционного, перорального и парентерального. Преимущество имеет ингаляционный путь, который обеспечивает выраженное местное действие лечебных средств в легких, не вызывает нежелательного системного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарства.

Ключевыми факторами успеха лечения БА у взрослых (приказ №868 МОЗ Украины от 08.10.2013) является использование низких доз ИКС.

При отсутствии ответа на использование ИКС в стартовой дозе и β₂-агонистов длительного действия (БАДД) необходимо прекратить прием БАДД и увеличить дозу ИКС. Необходимо двигаться вниз, чтобы найти самую низкую ступень контроля БА. Рекомендуется пересматривать терапию каждые три месяца для решения вопроса об осторожном снижении ее на ступень вниз в зависимости от степени тяжести заболевания.

Препараты для ингаляций существуют в разных добавочных устойствах - дозированных аэрозольных ингаляторах (ДАИ), активированных вдохом ингаляторах (АВИ), ингаляторах сухого порошка (ИСП), небулах или растворах для небулизации. Устройства для ингаляции отличаются за своими возможностями в плане легочной депозиции препарата (суспензия, раствор, сухой порошок), размером частиц препарата, простотой пользования, индивидуальной приверженностью пациентов.

Пошаговая терапия ба (gina2015)

ИКС-ингаляционный кортикостероид

БАКД - b2-агонист короткого действия

БАДД - b2-агонист длительного действия

АЛТР-антагонисты лейкотриеновых рецепторов

ОКС - оральные кортикостероиды

* для детей 6-11 лет теофилин не рекомендован, предпочтительной терапией на 3 Ступени являются средние дозы ИКС

** для пациентов Тиотропиум показан как дополнение к терапии для пациентов с историей обострений; не показан для детей <18 лет

Препараты для лечения БА делят на две основные группы: контролирующие (базисные) препараты и препараты для оказания неотложной помощи.

Контролирующие (базисные) препараты

Используются ежедневно, на длительной основе, для достижения и поддержания контроля персистирующей БА.

К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС), системные ГКС, кромоны, модификаторы лейкотриенов, бронхолитиков пролонгированного действия (ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия, оральные b2-агонисты пролонгированного действия, теофиллины пролонгированного действия, холинолитики пролонгированного действия) и система стероид-спарринг терапия.