Файл: Бронхиальная астма.docx

Применение фиксированных комбинаций ИКС + b2- агонист пролонгированного действия (флютиказона пропионат + сальметерол или будесонид + формотерола фумарат) делает возможным достижение высокого уровня контроля заболевания у большинства больных БА средней степени тяжести и тяжелой БА. Фиксированная комбинация будесонид + формотерола фумарат, благодаря быстрому началу действия (начало действия формотерола - через 1-3 минуты после ингаляции), может применяться также «по-потребности».

Доказано, что применение фиксированной комбинации будесонид + формотерол позволяет уменьшить частоту тяжелых обострений и улучшает контроль астмы.

Комбинации ИКС + b2 агонист пролонгированного действия также может применяться для предупреждения бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой, они могут обеспечивать более продолжительную защиту, чем быстрого действия b2 агонисты.

Холинолитики пролонгированного действия (тиотропиума бромид). Особенностью тиотропиума бромида является длительное (на протяжении 24 и более часов) бронхолитическое действие путем ингибирующего влияния на М₃-рецепторы, приводящего к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, и, как результат, подавление активности n. vagus. Эффект от применения тиотропиум бромида проявляется уменьшением одышки вследствие увеличения легочных объемов, снижением частоты обострений, увеличением толерантности к физической нагрузке, значительным улучшением качества жизни больных.

Метилксантины обладают относительно низким бронхолитическим эффектом, риском развития побочного действия при применении в высоких дозах и некоторым противовоспалительным действием при назначении низких доз в длительной терапии БА. Пролонгированные теофиллины в низких дозах, которые добавляются к низким дозам ИКС (при средней тяжести персистирующей БА), либо к высоким дозам ИКС (при тяжелой персистирующей БА), могут улучшать контроль заболевания, однако, в качестве дополнительной терапии к ИКС, они менее эффективны, чем ингаляционные b₂ агонисты пролонгированного действия.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (модификаторы лейкотриенов) - антогонисты рецепторов к цистеиновым лейкотриенам и препараты, ингибирующие синтез лейкотриенов. Экспериментальными исследованиями показано, что антагонисты рецепторов лейкотриенов препятствуют развитию бронхоспазма, снижают количество воспалительных клеток (лимфоцитов и эозинофилов) в бронхоальвеолярной жидкости, предупреждают развитие симптомов БА, улучшают функцию легких. Все ингибиторы рецепторов лейкотриенов с различной степенью активности предупреждают LTD4 - индуцированную бронхоконстрикцию. Они блокирует ранний и поздний ответ на воздействие антигены, эффекты на влияние холода и аспирина, увеличивают ОФВ₁ при легкой и умеренной астме, снижают применение b₂ - агонистов, усиливают действие антигистаминных препаратов. Однако их противовоспалительный эффект менее выражен, чем у ИКС.

---

Модификаторы лейкотриенов относятся к препаратам второй линии для базисной терапии БА. При легкой интермиттирующей астме они рекомендуются в качестве альтернативы быстрого действия b_{2 -} агонистам при их неэффективности, или наличии противопоказаний, или нежелании больного их применять при астме физического напряжения (профилактический прием перед физическими нагрузками), при легкой персистирующей астме их можно применять в монотерапии в качестве альтернативных препаратов для базисной терапии у пациентов, которые по каким-либо причинам не могут или не хотят принимать ИКС, могут также быть эффективными у больных с аспириновой астмы.

Рассматривать возможность назначения антагонистов лейкотриенов, в первую очередь, нужно у пациентов с БА и сопутствующим аллергическим ринитом, и в тех случаях, когда приступы астмы провоцируются только физической нагрузкой.

Анти IgЕ (омализумаб) показан больным с повышенным содержанием IgЕ в сыворотке крови, больным с тяжелой аллергической астмой, у которых не достигается контроль заболевания при применении ИКС. Их применение улучшает контроль, уменьшает симптомы, потребность в симптоматической терапии, обострения.

Анти IgЕ препараты могут назначаться в качестве дополнительной терапии для улучшения контроля БА у взрослых и детей 12 лет и старше при наличии четких показаний - должна быть доказана IgЕ - опосредованная БА. Это больные с тяжелой атопической астмой, положительными кожными тестами или положительными тестами in vito на круглогодичные аэроаллергены, у них персистируют симптомы, частые обострения, которые не контролируются обычной базисной терапией (даже комбинацией высоких доз ИКС и длительного действия b_{2 -} агонистов).

Анти IgЕ препарат назначают в качестве дополнительного к лечению средними или высокими дозами ИКСи ДДБА, а также другими препаратами для контроля БА (согласно 5 ступени терапии).

Перед назначением Анти IgЕ препаратов пациентам с исходным уровнем общего сывороточного IgЕ ниже 76 МЕ/мл необходимо удостовериться в том, что результаты RAST теста на круглогодичные аллергены до начала лечения строго положительные.

Для препарата определяется на основании исходных значений массы тела пациента и уровня общего сывороточного IgЕ. Омализумаб вводится в виде подкожной инъекции в дельтовидную область плеча каждые 2 или 4 недели, в зависимости от требуемой дозы. При наличии противопоказаний или препятствий для введения в дельтовидную область препарат можно ввести в переднелатеральную область бедра. Рекомендуемая доза препарата 150 - 375 мг 1раз в 2 или 4 недели. Оценка ответа на лечение - через 16 недель от начала лечения.

---

Рекомендуемые варианты стартовой базисной терапии для взрослых и подростков с БА

Симптомы	Предпочтительный контролирующий препарат для начала терапии
Симптомы, потребность в БАКД <2р в мес Пробуждений из-за БА - нет Факторы риска обострения - нет	Не нужен препарат для базисной терапии (доказательство D)
Нечастые симптомы астмы Факторы риска обострения - ≥1	Низкие дозы ИКС (доказательство D)
Симптомы, потребность в БАКД >2р в мес <2р в нед. Пробуждений из-за БА - ≥1 р в мес	Низкие дозы ИКС (доказательство В)
Симптомы, потребность в БАКД >2р в нед	Низкие дозы ИКС (доказательство А) Другие менее эффективные опции включают АЛТР или теофилины
Мучительные симптомы БА в большинстве дней Пробуждений из-за БА ≥2 р в нед Наличие каких-либо факторов риска	Средние/высокие дозы ИКС (Доказательство А) или Низкие дозы ИКС/БАДД (Доказательство А)
Начало БА с тяжелым, неконтролируемым течением или с обострения	Короткий курс ОКС и начало базисной терапии: Высокие дозы ИКС (Доказательсово А) Средние дозы ИКС/БАДД (Доказательство D)

Препараты для оказания неотложной помощи

B₂ - агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для снятия симптомов БА и профилактики астмы физической нагрузки. Они применяются в качестве препарата для «скорой помощи» в плановой терапии, ингаляционно - при приступах удушья (желательно не более 4 раз (8 вдохов) в сутки); профилактически - перед возможным контактом с аллергеном, физической нагрузкой, контактом с холодным воздухом. При обострением БА применяются ингаляционно, в/м, п/к, в/в. Также применяются в фармакологических пробах для определения обратимости бронхообструкции; после проведения провокационных пробдля снятия явлений искусственно вызванного бронхоспазма. Наличие у больного потребности в ежедневном приеме b₂- агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии.

---

Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропиума бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем b₂- агонисты, и, как правило, начинают действовать позже. Путь введения - ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Препараты этой группы не рекомендуются как препараты первого ряда для лечения БА, за исключением случаев толерантности к действию b₂- агонистов.

В случае необходимости проведения плановой бронхолитической терапии холинолитиком и b₂- агонистом, предпочтительно использовать комбинированных бронхолитиков короткого действия: ипратропиума бромид +сальбутамол или ипратропиума бромид + фенотерол. Комбинированные бронхолитики короткого действия влияют одновременно на два механизма бронхолитяции (антихолинергический и симпатомиметический); позволяют достичь бронходилятации при недостаточном эффекте холинолитика или b₂- агониста в монотерапии; обладают синергидным (потенцирующим) клиническим эффектом, увеличивают продолжительность бронхолитического эффекта за счет различного времени бронхолитического эффекта холинолитиков и b₂- агонистов; уменьшают вероятность тахифилаксии и резистентности рецепторов в длительном лечении, по сравнению с монотерапией b₂- агонистами; улучшают профиль безопасности, возможность применения входящего в комбинации b₂- агониста в половинной дозе.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) - бронходилятаторы, которые, в целом, менее эффективны, чем ингаляционные b₂- агонисты. Они имеют значительные побочные явления, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Их нельзя применять без применять концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным выведением теофиллина.

Системные ГКС. Длительная терапия системными ГКС (периодами, более 2-х недель) может потребоваться при тяжелой неконтролируемой астме, но ее применение ограничено риском развития значительных нежелательных проявлений. Терапевтический индекс эффективности/ побочные эфеекты длительного применения кортикостероидов более благоприятен для ИКС, чем для системных КС. Если все же есть потребность в длительном приеме системных КС, назначать их надо, учитывая выраженность побочных эффектов, выбирая, по возможности такие, у которых побочное действие минимально. Оральные препараты предпочтительнее внутривенных или внутримышечных - у них менее выражен минералокортикоидный эффект, относительно более низкий период полувыведения, менее выражено влияние на гладкую мускулатуру, большая возможность для гибкого дозирования (легче дойти до минимальной дозы и оставаться на ней длительно без привязки пациента к уколам).

---

Системные ГКС могут применяться при тяжелых обострениях астмы (предотвращают прогрессирование обострения, уменьшают потребность в обращении за неотложной помощью, уменьшают смертность).

Эффект от системных ГКС заметен через 4-6 часов. Преимущество имеет пероральный прием (по эффективности не уступает внутривенному введению гидрокортизона). Рекомендуется короткий курс - при обострениях 40-50 мг преднизолона/ сутки на протяжении 5-10 суток (в зависимости от тяжести обострения). Уменьшать дозу (или сразу прекратить) можно, когда симптомы и функция легких улучшается до уровня персонально лучшего для больного, после чего продолжить лечение с помощью ИКС.

Цели лечения:

• достижение и поддержание контроля заболевания;

• поддержание нормального уровня повседневной активности, включая физические нагрузки;

• поддержание функции дыхания как можно более близкой к нормальной;

• предотвращение обострения астмы;

• избегание побочных проявлений противоастматической терапии;

• предотвращение смертности от астмы.

Отсутствие базисной противовоспалительной терапии у больных БА приводит к ремоделированию бронхов: увеличению количества бокаловидных клеток (гиперсекреции), гипертрофии гладкомышечных клеток (повышенная бронхоспастическая активность), увеличение количества сосудов (быстрый и выраженный отек), отложение коллагена под базальной мембраной [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден].

В новых рекомендациях GINA произошли следующие изменения [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден, Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден].

1. Низкие дозы ИКС стоят альтернативным выбором (дополнительно к β₂-адреномиметикам короткого действия -- БАКД -- на шаге 1.

2. На 4 и 5 ступенях терапии добавлен тиотропиум.

3. Изменилось определение БА, которое теперь в большей степени отражает гетерогенность заболевания и возвратность симптомов.

4. Особое внимание уделяется фенотипам.

5. Сделан акцент на правильную постановку диагноза в особых группах пациентов.

6. Приведены практические советы по оценке контроля и будущих рисков.

Сделан акцент на комплаенс и технику ингаляции пациента -- возможности улучшения контроля заболевания

Ведение больных БА состоит из:

• развития партнерства пациент/ врач;

• идентификации и уменьшения влияния факторов риска;

• оценки, лечения и мониторинга астмы;

• ведение обострений;

• ведение астмы при специальных состояниях.

---