ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.10.2024
Просмотров: 32
Скачиваний: 0
Стартовой терапией для большинства пациентов с симтомами персистирующей астмы, которые еще не получали никакого лечения по поводу астмы, начинать рекомендуется с терапии, представленной на шаге 2. Если симптомы (при первичной консультации) имеют признаки тяжелого неконтролируемого течения, начинают с терапии шага 3. При всех степенях тяжести астмы, степенях контроля применяются «скоропомощные» препараты для снятия симптомов - бронхолитики быстрого действия.
Если достигнуто контролированное течение, пациенто нужно обязательно продолжать наблюдать, чтобы поддерживать контроль и постараться снизить объем терапии до минимального, до как можно более низкой ступени (шага). Это позволит значительно уменьшить стоимость лечения, нежелательные проявления и увеличить безопасность проводимой терапии. На сегодняшний день рекомендуется следующая тактика: если контролированное течение поддерживается на протяжении 3-х месяцев, можно постепенно уменьшать объем противоастматической терапии: если контроль сохраняется при приеме ИКС в высоких - средних дозах - снижать на 50% дозу ИКС каждые 3 месяца до достижения минимальной эффективной поддерживающей дозы. Если астма контролировалась приемом низких доз ИКС, можно перейти на однократное суточное дозирование.
Если контроль был достигнуть на комбинации ИКС + b2- агонист - также доза ИКС снижается на 50% (доза бронхолитика не меняется) до низкой, потом отменить пролонгированный b2- агонист. В качестве альтернативы можно перейти на однократное суточное дозирование. Всегда помнить: при астме нельзя применять пролонгированные b2- агонисты в монотерапии , без ИКС! Если контроль был достигнут на комбинации ИКС + другой «контролер» (не пролонгированный b2- агонист) - идти по той же схемы, что и ИКС + пролонгированный b2- агонист.
Если у больного при назначенном объеме лечения не достигнут надлежащий контроль симптомов и функциональных нарушений, следует перейти к лечению по схеме более высокой классификационной ступени, предварительно убедившись в правильности выполнения больным назначений врача. Пациенто необходимо проинформировать о ранних симптомах обострения БА, научить его контролировать свое состояние, проводить пикфлоуметрию, выработать правила поведения больного, которые могут предотвратить развитие нежелательных проявлений терапии.
Если пациент принимает ИКС в монотерапии, можно или добавить b2- агонист пролонгированного действия (лучше в фиксированной комбинации, пациенту не надо иметь много препаратов, легче пользоваться, и больше вероятность, что он не будет принимать пролонгированный b2- агонист в монотерапии), или увеличить дозу ИКС, или добавить какой-либо другой противовоспалительный препарат (антагонист лейкотриенов, анти Ig E, пролонгированного действия холинолитик, теофиллин) желательно с учетом патофизиологических особенностей у данного пациента. Если при правильной оценке степени тяжести астмы, назначении достаточного, соответственно этой степени объема терапии, контроль не достигается, пациент правильно и четко выполняет назначения врача, нужно искать патофизиологические причины - возможно у него есть сопутствующая патология, которая отягощает течение астмы (аллергический ринит, ХОЗЛ, ГЭРБ, например), или у него выражен атопический статус (повышен IgE), или у него аллергия на что-либо, а он не может или не хочет от этого чего-то избавиться, или он курит (что тоже практически нивелирует все наши усилия в противовоспалительной терапии). Если он уже принимает комбинацию ИКС + длительного действия b2- агонист - увеличить дозу ИКС, или добавить бронхолитик из другой группы (холинолитик, ксантин), еще одно противовоспалительное средство. В тяжелых случаях, когда вышеперечисленными методами достичь контроля БА не удается, - добавить оральные КС (если есть показания) - анти IgE.
Как можно судить о неэффективности терапии?
При обычном течении БА можно ориентироваться по потребности в препаратах «скорой помощи» - если увеличивается потребность в приме b2- агонистов короткого действия на протяжении более 1-2х дней - возможно, нужно усилить «контролирующую» терапию (увеличить дозу ИКС или добавить еще какой-либо «контролирующий» препарат (по шагам)).
Если двойное увеличение дозы ИКС не приводит к улучшению через 2 недели, далее поддерживать такую дозировку не рекомендуется. Нужно думать о других возможностях.
Как часто надо мониторировать больных БА?
Это зависит от тяжести заболевания у пациента. Рекомендуется через 1 - 3 месяца после первого визита по поводу БА, в последующем раз в 3 месяца. Естественно, в случае обострения. После обострения нужно осмотреть пациента через 2 недели - 1 месяц.
Как быстро наступает эффект от противовоспалительной базисной терапии?
Начало эффекта для большинства препаратов базисной терапии (контролирующих препаратов) наступает уже через несколько дней от начала их применения, достигая полноценного эффекта к 3-4 месяцу (может быть дольше, в случае тяжелого хронического течения или ранее назначенного недостаточного лечения).
«Трудная для лечения» астма
Достаточного, приемлемого контроля над астмой, при условии правильной оценки степени тяжести заболевания, назначения оптимальной, соответственно этой тяжести, терапии, правильном выполнении больным назначений врача, к сожалению, можно достичь не у всех больных. Такая астма относится к «трудной для лечения». Такие больные хуже отвечают на терапию ИКС, им нужно назначать более высокие дозы. Но если контроль не достигается на протяжении 6-ти месяцев, нет смысла продолжать прием высоких доз в надежде, что контроль улучшится. В таких случаях рекомендуется даже наоборот, сделать шаг вниз, назначить меньшую дозу, но которая позволила бы поддержать тот уровень контроля, который был достигнут.
Больных, полностью резистентных к кортикостероидам, не так много. Подавляющее большинство пациентов в той или иной мере отвечает на кортикостероиды. Поэтому надо во-первых, удостовериться, астма ли у больного (исключить ХОЗЛ, дисфункцию голосовых связок, т.п.), во-вторых - удостовериться в приверженности больного лечению (правильно ли он выполняет назначения врача, владеет ли техникой ингаляции). Уточнить в плане курения - курение в прошлом в некоторой степени уменьшает шансы достичь полного контроля астмы (за счет того, что оно уже, вероятнее всего, внесло свой вклад в развитие фиксированной бронхообструкции), курение в настоящем в значительной степени снижает эффективность кортикостероидов (ингаляционных и пероральных). Уточнить про сопутствующую патологию - у больных с трудной для терапии БА часты хронические синуситы, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ - гипопноэ сна и, если есть, откорректировать терапию этих заболеваний.
Если все же после решения всех этих вопросов контроль не улучшается, особого смысла увеличивать терапевтическую нагрузку на пациента нет - можно добиться возникновения нежелательных и побочных явлений без клинической и функциональной пользы. Рекомендуется подобрать такую тактику лечения, такие дозы, которые бы хотя бы уменьшили количество и тяжесть обострений, обращения за неотложной помощью, держали бы на одном уровне симптомы и нарушения ежедневной активности из-за астмы (без ухудшения), хотя по принятым критериям контроля это не вполне бы ему соответствовало.
Кашлевой вариант бронхиальной астмы - особая форма БА, при которой единственным признаком заболевания является хронический непродуктивный кашель. У таких больных вместо «обычных» астматических приступов развиваются «кашлевые эквиваленты». Это состояние обусловлено хроническим воспалением дыхательных путей и отличается от классического течения БА только клинической картиной. Более того, очень часто именно приступы кашля являются первыми симптомами заболевания с последующим развитием свистящего дыхания, удушья, скованность в грудной клетки.
Пациент с кашлевым вариантом БА предъявляет жалобы на приступы сухого кашля, который возникает после физической нагрузки, контакта с аллергенами, резкими запахами или химическими соединениями, вдыхания табачного дыма или холодного воздуха. Провокаторами приступа кашля могут стать сильные эмоции или прием некоторых медикаментов (НПВС, b-блокаторов). Проявления кашля вариабельны во времени: он может усиливаться ночью и в предутренние часы, а также менять свой паттерн день ото дня.
Кашель при БА часто возникает в ночные часы, и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При физикальном осмотре зачастую не определяется каких бы то ни было симптомов заболевания. При исследовании функции внешнего дыхания у пациентов вне приступов кашля регистрируются нормальные показатели спирометрии, хотя есть литературные данные о том, что при нахождении ОФВ1 в пределах контрольных значений может нарушаться только максимальная объемная скорость на уровне 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС75), которая свидетельствует о бронхообструкции на уровне мелких бронхов. У пациентов с кашлевой астмой не всегда можно выявить вариабельность показателей внешнего дыхания - ОФВ1 и пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд), скрытый бронхоспазм в пробе с бронхолитиком.
Для уточнения диагноза при хроническом кашле следует мотивировать пациента на проведение утренней и вечерней пикфлоуметрии, так как регулярный мониторинг ПОСвыд на протяжении суток позволяет выявить вариабельную бронхообстукцию при кашлевой астме. Кроме того, пикфлоуметрия в ночные часы, когда пациент просыпается от кашля, целесообразна для регистрации бронхообструкции.
Наиболее высокими диагностическими тестами для установления диагноза кашлевой астмы являются: анамнез атопии, аллергологическое тестирование, провокационный бронхоконстрикторный тест с фармакологическими агентами (метахолином, гистамином), спирометрия и проба с бронхолитиками, определение ПОСвыд и ее суточной вариабельности, цитологическое исследование мокроты (наличие эозинофилии) и пробное лечение бронхолитиками и противовоспалительными средствами.
Согласно классификации по степени тяжести, кашлевой вариант относится к легкой персистирующей БА.
Лечение кашлевого варианта астмы не отличается от такового при классической БА. Целью лечения кашлевой астмы является достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания. Терапия предусматривает использование контролирующей и скоропомощной терапии. Так как кашлевой вариант астмы - это эквивалент легкой персистирующей БА, то в качестве контролирующей терапии показаны ИКС в низких дозах: беклометазон - 200 - 500 мкг в сутки, будесонид - 200 - 400 мкг в сутки, флютиказон - 100 - 250 мкг в сутки, мометазона фуроат - 200 - 400 мкг в сутки. Суточную дозу препарата ингалируют в два приема: утром и вечером, придерживаясь 12-часового интервала между ингаляциями. В некоторых ситуациях возможен однократный прием суточной дозы препарата в течение дня. В случаях, если в начале терапии кашель резко выражен и плохо отвечает на ингаляционную терапию, допустимо применение короткого курса оральных кортикостероидов (40 мг преднизолона в сутки в течение 7 дней) отдельно, с последующим назначением ингаляционных кортикостероидов или одновременно с ними.
Использование противокашлевых препаратов в качестве симптоматической терапии нецелесообразно у данной группы больных.
Через 3 месяца после полного исчезновения кашля контролирующая терапия корректируется (путем снижения дозы ИКС на 50%, переходя на однократный прием препарата). При отсутствии симптоматики астмы в течение года контролирующую терапию отменяют. Однако, как и при классической астме, экспозиция триггеров может приводить к потере контроля над симптомами, возникновению кашля, что требует возобновления или ступенчатого усиления контролирующей терапии.
При упорном течении кашля, прежде чем прибегнуть к эскалации терапии, необходимо еще раз убедиться в отсутствии сопутствующей патологии, например, ГЭРБ, которая делает астму трудной для контроля. При наличии одновременно и астмы, и ГЭРБ пациента направляют к гастроэнтерологу для назначения эффективной противорефлюксной терапии или ее коррекции.
Если причина упорного кашля кроется не в сопутствующей патологии и не в отсутствии комплаенса или неправильного использования ингаляторов, прибегают к усилению терапии. Это увеличение дозы ИКС или присоединения к терапии b2- агонистов пролонгированного действия. Следующим шагом в лечении пациентов с торпидным течением кашлевой астмы является назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов и, при необходимости, как терапия отчаяния, применение агрессивной противовоспалительной терапии - системных кортикостероидов.
Как вести больных астмой во время беременности?
При беременности нужно учитывать тот факт, что для плода более вредна гипоксия, если астма у матери плохо контролирована. Назначать нужно те же препараты, что и до беременности, как скоропомощные, так и для базисной терапии, и приложить все усилия для достижения как можно лучшего контроля астмы. Современные противоастматические препараты отличаются высоким профилем безопасности, их не надо бояться. Обострения нужно лечить сразу же достаточно «агрессивно», во избежание все той же гипоксии плода.
Особенности предоперационной подготовки больных БА
Пациенту с бронхообструктивными заболеваниями перед операцией, особенно на грудной клетке или брюшной полости, необходимо исследовать ФВД за несколько дней до предстоящей операции. Если ОФВ1 - 80 % от должного или персонально лучшего, рекомендуется короткий курс кортикостероидов.
Обострение БА - эпизоды прогрессирующего затруднения дыхания, кашля, свистящего дыхания, скованности грудной клетки или комбинация этих симптомов; характеризуется уменьшением потока воздуха на выдохе (количество определяется при изменении ОФВ1 и ПОСвыд). Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкое, средней тяжести, тяжелое и угроза остановки дыхания.
Легкой и средней степени обострения могут лечиться амбулаторно. Если пациент отвечает на увеличение интенсивности лечения, потребности в лечении в отделении неотложной помощи нет, пациент остается под присмотром участкового врача. Рекомендуется обучение пациента, пересмотр проводимой терапии.
Тяжелые обострения потенциально угрожают жизни больного, необходим тесный медицинский мониторинг. Большинство больных с тяжелым обострением должно лечиться в условиях стационара.
Лечение и ответ на лечение необходимо непосредственно мониторировать (клинические симптомы, объективные признаки) до тех пор, пока функциональные показатели (ОФВ1, ПОСвыд) не возвратятся к наилучшим для пациента (в идеале) показателям, или пока не стабилизируются.