Файл: Мельников, В. Г. Информационное моделирование в клинической медицине.pdf

86

Продолжение табл. 4

87

мии и некроза. В настоящее время найдено множество причин, ведущих к возникновению аритмий: нарушение метаболизма, раз­ витие ацидоза, накопление в крови свободных кислот, повышение активности симпато-адреналовой системы и др. Однако до конца патогенез возникновения нарушений сердечного ритма и прово­ димости при инфаркте миокарда не раскрыт.

Аритмия может развиваться в любой период течения болезни, но в большинстве случаев нарушения ритма и проводимости характерны для острого периода инфаркта миокарда (первые 7—14 дней) и для терминальных состояний. Локализация инфаркта мио­ карда существенного значения в возникновении различного ро­ да аритмий не имеет. Некоторые авторы подчеркивают, что наруше­ ния проводимости несколько чаще встречаются при поражении задней стенки сердца или межжелудочковой перегородки. По дан­ ным И. Е. Ганелиной [39, 40], около 70% аритмий, осложняющих инфаркт миокарда, носят обратимый характер. Нарушения ритма сердечной деятельности часто переходят одно в другое, нередко наблюдается два или более вида нарушений, у ряда больных встре­ чается сочетание аритмии с нарушением проводимости.

Различные методы регистрации сердечной деятельности обус­ ловливают разную частоту выявления нарушений ритма и прово­ димости различными исследователями [147—156].

В нашем исследовании нарушения ритма и проводимости от­ мечались у 61,1% больных мелкоочаговым инфарктом миокарда, у 78% больных крупноочаговым инфарктом миокарда и у 87,9% больных обширным инфарктом миокарда. В целом среди больных анализируемой группы нарушения ритма и проводимости зареги­ стрированы в 76% случаев.

Наиболее распространенным видом нарушений ритма являет­ ся экстрасистолическая аритмия — у 69,9% больных. Некоторые виды экстрасистолии (частые политопные экстрасистолы, аллоритмия) способствуют развитию фибрилляции желудочков. При­ менение для лечения инфаркта миокарда сердечных гликозидов в

88

некоторых случаях вызывает появление экстрасистол. У 40,5% больных отмечались желудочковые и предсердные экстрасистолы, у 16,2— желудочковые политопные, у 7,8 — бигеминия и другие формы аллоритмий.

На втором месте по частоте после экстрасистолии стоит мерца­ тельная аритмия—у 13,4% больных. У больных инфарктом миокар­ да мерцательную аритмию наблюдали П. Е. Лукомский, Е. М. Та-

цательная аритмия весьма неблагоприятно сказывается на гемо­

проявления и лечения нарушения атриовентрикулярной проводи­ мости исследовали в своих работах В. В. Соловьев, А. Н. Ники­ форова [122], В. В. Шаров [136], В. С. Савельев [121], Е. И. Ча­ зов [135], А. С. Ровнов и др. [118].

Развитию поперечной блокады часто предшествует блокада ножки пучка Гиса. В ряде случаев наблюдалась полная попереч­ ная блокада сердца в сочетании с мерцательной аритмией (син­ дром Фредерика).

Полная атриовентрикулярная блокада сердца часто сопро­ вождается тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Блокада ножек пучка Гиса не имеет каких-либо клинических проявлений.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия встретилась у 2,6% больных и, как правило, сопровождалась тяжелой клини­ ческой картиной, переходя часто в фибрилляцию желудочков.

Фибрилляция желудочков сердца привела к летальному ис­ ходу 7,1% больных (без учета терминальной фибрилляции на фо­ не резкой сердечно-сосудистой недостаточности); наблюдалась чаще в остром периоде. Сложные нарушения ритма отмечались у 2,2% больных, остальные виды аритмий встречались редко.

Различные аритмии по-разному влияют на течение и исход инфаркта миокарда. Летальность больных инфарктом миокарда с различными нарушениями сердечного ритма и проводимости в два раза выше летальности больных без данного осложнения. Этот факт объясняется резким повышением частоты сердечной недостаточности (почти в четыре раза), вызванной нарушениями ритма сердца и проводимости [671. При экстрасистолии леталь­ ность не увеличивается, тогда как при желудочковой пароксизмальной аритмии заметно повышается. Особенно высока леталь­ ность среди больных, у которых наблюдалось сочетание нарушений ритма и проводимости с другими тяжелыми осложнениями. Такие осложнения, как трепетание и фибрилляция желудочков, а также полная атриовентрикулярная блокада, сами могут стать причиной смертельного исхода. В отличие от тех авторов, которые отмечают ухудшение прогноза болезни при развитии нарушений ритма сер-;

89

печной деятельности и проводимости, И. Е. Ганелина [39, 40] утверждает, что летальность не зависит от аритмий, поскольку основной причиной смертельных исходов являются выраженные расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы.

При возникновении экстрасистолии применяли поляризующую смесь (инсулин, калий, глюкозу), кокарбоксилазу, витамины, панангин, новокаинамид. Экстрасистолию на фоне лечения глюкозидами снимали индералом, хлористым калием, унитиолом, кокарбоксилазой.

Суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию лечили новокаинамидом, лидокаином, индералом, строфантином, обзиданом. Электроимпульсная терапия большого эффекта не давала.

При нарушениях атриовентрикулярной проводимости исполь­ зовали изадрин, преднизолон, эфедрин, бикарбонат натрия, лактат натрия, гипотиазид.

Желудочковую пароксизмальную тахикардию лечили ново­ каинамидом, индералом, лидокаином, хлористым калием, кокар­ боксилазой, применяли электроимпульсную терапию. Однако, как показали исследования Д. Ф. Чеботарева, Я. И. Тайха и др. [58],

[99], исследовавшим градиенты калия и натрия в крови больных, которых лечили электроимпульсной терапией.

Фибрилляция желудочков, развившаяся на фоне относитель­ ного благополучия, довольно успешно поддается реанимационным мероприятиям, таким, как искусственное дыхание, непрямой мас­ саж сердца, а затем п электроимпульсная терапия. Одновременно внутривенно капельно вводятся щелочи для борьбы с ацидозом, гликозиды, гипертензивные средства.

Терминальные аритмии возникают как следствие прогресси­ рующего расстройства общего кровообращения на фоне таких ос­ ложнений, как отек легких, кардиогенный шок, разрыв сердца. Борьба с аритмиями входит составной частью в комплекс реани­ мационных мероприятий. Однако эффективных способов лечения терминальных нарушений пока нет.

При наступлении клинической смерти (отсутствие пульса на крупных артериях, дыхания, сознания, тонов сердца, реакции зрачков на свет) реанимационные мероприятия сводились к следу­ ющему: искусственное дыхание (вентиляция легких), непрямой массаж сердца по общепринятой методике, обеспечивающий цир­ куляцию крови, электроимпульсная терапия, ликвидирующая фибрилляцию желудочков. При асистолии внутрисердечно вводил­ ся адреналин, атропин, бикарбонат натрия.

В случае восстановления эффективного кровообращения и лик­ видации терминальной аритмии при помощи щелочных раство-

90