ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.11.2024
Просмотров: 20
Скачиваний: 0
Комбинированные препараты – содержат несколько компонентов,
потенцирующих анальгетический эффект.
Нурофен плюс – ибупрофен (200 мг) + кодеин (10 мг)
Солпадеин – парацетомол (500 мг) + кодеин (8 мг) + кофеин (30 мг)
Залдиар – парацетомол (325 мг) + трамадол (37,5 мг). Рекомендуемая начальная доза 2 таблетки с интервалом 6 часов, в дальнейшем индивидуальный подбор дозы. Максимальная суточная доза 8 таблеток (300
мг трамадола и 2600 мг парацетомола).
Опиоиды II линии: Подлежат количественному учету и выписываются установленным порядком.
Тримеперидин гидрохлорид (промедол) – амп. 1% - 1мл; 2% - 1мл. Не должен использоваться для лечения онкологической боли, т.к. имеет непродолжительный период действия и только парентеральные формы выпуска.
Морфина гидрохлорид – амп. 1% - 1 мл. Также не должен использоваться для лечения онкологической боли.
МСТ Континус – таблетированная форма морфина. Дозировки 10, 30, 60, 100
мг. Начальная суточная доза – 60-90 мг, при постепенном увеличенииможет достигать 500 мг. Вызывает седацию, эйфорию, тяжелые запоры. При прохождении через печень частично метаболизируется, эффект снижается в
2-5 раз.
Дюрогезик – трансдермальная терапевтическая система резервуарного типа.
Действующее вещество – фентанил, значительно превышает эффект морфина, менее выражен седативный эффект.
Транстек – трансдермальная терапевтическая система матричного типа.
Действующее вещество – бупренорфин, превышает по анальгетической
активности морфин. Время действия одной дозы – 72 часа, меньший риск развития толерантности и зависимости.
Адъювантная терапия изложена в соответствующем учебно-
методическом пособии.
КАХЕКСИЯ
Основные причины кахексии:
-стенозирующие новообразования (механический фактор);
-выработка опухолью системно действующих эндотоксинов,
нарастание концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО–α, ИЛ–1,
ИЛ–6 и ИФН– ), приводящих к гиперметаболизму;
-метаболическое обкрадывание организма опухолевыми клетками за счет поглощения азота и глюкозы;
-болевой синдром, мешающий процессу питания;
-бактериальная инфекция;
-повышенная продукция тиреоидных гормонов при гормонально активных опухолях щитовидной железы и эктопического тиреостимулирующего гормона, а также АКТГ при неопластической болезни;
-повышенная потеря белка как следствие распада опухоли, экссудации
всерозные полости, кровотечений, рвоты, хилоторакса, лимфореи;
-повреждение слизистых оболочек при проведении цитостатической или лучевой терапии.
Существует зависимость между локализацией опухоли и степенью белково–энергетической недостаточности. Так, наиболее часто кахексия выявляется у больных с новообразованиями верхних отделов ЖКТ (пищевод,
желудок), а также поджелудочной железы и печени – до 80%, легкого – до
60% и молочной железы – 40%.
Лечение кахексии
I. Наложение гастростомы, желудочно-кишечных анастомозов при медленном темпе роста опухолей и относительно малой склонности их к генерализации.
II.Нутритивная поддержка.
1.Энтеральное питание (ЭП) – система назначения питательных смесей, пищевых продуктов, подвергнутых предварительной обработке для обеспечения высокой усвояемости. Проведение ЭП возможно per os, а также с использованием назогастрального или назоеюнального доступа.
Общие рекомендации по проведению энтерального питания
(Jane Standen и David Bihari):
Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.
Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл\час.
Необходимо определить остаточный объем как 3 мл\кг.
Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл\час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения расчетной (25-35 ккал\кг\сут ).
В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл\кг, то следует назначить лечение прокинетиками .
Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом (эндоскопически или под контролем рентгена).
Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит, что она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.
Современные смеси в зависимости от состава и предназначения можно
разделить на:
элементные диеты (химусоподобные), состоящие из мономеров – аминокислот, жирных кислот, глюкозы и фруктозы – и
предназначенные для внутрикишечного введения. Недостатком этих смесей является их высокая осмолярность более 700 мосм/л, что приводит к осмотической диарее. Сейчас эти смеси применяются крайне редко.
Полуэлементные смеси, состоящие из белковых гидролизатов – олигопептидов, ди– и моносахаров, длинно– и среднецепочечных триглицеридов, а также микроэлементов и витаминов. Эти смеси быстро и полностью усваиваются и в отличие от элементных не приводят к развитию осмотической диареи.
Высокомолекулярные сбалансированные смеси. Содержат все компоненты питания, сбалансированные в соответствии с суточными потребностями. Углеводы обычно представлены мальтодекстрином и дисахаридами, жиры – соевым и другими растительными маслами,
являющимися источником среднецепочечных триглицеридов. Белки – цельные или низкомолекулярные – казеинаты, молочный и яичный альбумин, соевые изоляты.
Смеси направленного действия – рассчитанные на определенный вид патологии; предназначаются для коррекции метаболических нарушений при почечной, печеночной, сердечной недостаточности,
сахарном диабете и других состояниях.
Требования к энтеральным смесям:
Энтеральная смесь должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл).
Энтеральная смесь не должна содержать лактозы и глютена.
Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300– 340 мосм/л).
Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость.
Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики.
Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков).
Ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды. Суточная потребность в жидкости обычно оценивается как 1 мл на 1 ккал. Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходимой воды. Поэтому,
при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество дополнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно
25% от общего объема питания.
Режимы проведения энтерального питания:
Питание с постоянной скоростью. Начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч. При тошноте, рвоте,
судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.
Цикличное питание: непрерывное капельное введение постепенно
"сжимают" до 10–12-часового ночного периода.
Периодическое, или сеансовое питание - питание сеансами по 4–6
часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома
мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте.
Болюсное питание - имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.
Оценка нутритивного статуса
№ |
Показатели |
|
Стандарты |
|
Недостаточность питания |
||||
п/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
п |
|
|
|
|
легкая |
|
средняя |
|
тяжелая |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Баллы |
|
3 |
|
2 |
|
1 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
1 |
ИМТ (кг/м2) |
|
25-19 |
|
19-17 |
|
17-15 |
|
< 15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Окружность плеча (см) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мужчины |
|
29-26 |
|
26-23 |
|
23-20 |
|
< 20 |
|
женщины |
|
28-25 |
|
25-22,5 |
|
22,5-19,5 |
|
< 19,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
КЖСТ (мм) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мужчины |
|
10,5-9,5 |
|
9,5-8,4 |
|
8,4-7,4 |
|
< 7,4 |
|
женщины |
|
14,5-13 |
|
13-11,6 |
|
11,6-10,1 |
|
< 10,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Окружность мышц плеча (см) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мужчины |
|
25,7-23 |
|
23-20,5 |
|
20,5-18 |
|
< 18 |
|
женщины |
|
23,5-21 |
|
21-18,8 |
|
18,8-16,5 |
|
< 16,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
5 |
Общий белок (г/л) |
|
265 |
|
65-55 |
|
55-45 |
|
< 45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
6 |
Альбумин (г/л) |
|
> 35 |
|
35-30 |
|
30-25 |
|
< 25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
7 |
Трансферрин (г/л) |
|
2,0 |
|
2,0-1,8 |
|
1,8-1,6 |
|
< 1,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
8 |
Лимфоциты (тыс.) |
|
> 1,8 |
|
1,8-1,5 |
|
1,5-0,9 |
|
< 0,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Сумма баллов |
|
27 |
|
27-18 |
|
18-9 |
|
< 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИМТ – индекс массы тела: вес/рост м2 КЖСТ – кожно-жировая складка трицепса.
Потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах) в зависимости от степени нарушения питания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нутриенты |
|
|
|
Недостаточность питания |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легкая |
|
|
|
|
средняя |
|
Тяжелая |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Белки (г/кг) |
0,8–1,0 |
|
|
|
|
1,0–1,5 |
|
|
1,5–2,0 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жиры (г/кг) |
1,0–1,5 |
|
|
|
|
1,5–2,0 |
|
|
2,0–3,0 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Углеводы (г/кг) |
3,0–4,0 |
|
|
|
|
4,0–5,0 |
|
|
5,0–6,0 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Энергия (ккал/кг) |
25–35 |
|
|
|
|
35–45 |
|
|
45–60 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Состав питательных смесей для энтерального питания |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
На 1 литр смеси |
|
|
|
|
||||||
|
Название |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ккал/мл |
|
|
|
|
|
Белок |
|
Углеводы |
|
|
|
Жиры |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
(г) |
|
(г) |
|
|
|
(г) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
1. Стандартные питательные смеси |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Унипит |
|
|
|
40 |
|
|
|
129 |
|
|
36 |
|
|
1 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Нутриэн стандарт (молочные белки, |
|
|
40 |
|
|
|
129 |
|
|
36 |
|
|
1 |
|
|||
|
сывороточные белки, МСТ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Берламин Модуляр |
|
|
|
38 |
|
|
|
138 |
|
|
34 |
|
|
1 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
МД мил Клинипит |
|
|
|
40 |
|
|
|
120 |
|
|
39 |
|
|
1 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Клинутрен |
|
|
|
40 |
|
|
|
126,3 |
|
|
38 |
|
|
1 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Нутризон |
|
|
|
40 |
|
|
|
122 |
|
|
39 |
|
|
1 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Нутриком-АДИ стандарт |
|
|
|
36 |
|
|
|
120 |
|
|
39 |
|
|
1 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Эншур |
|
|
|
35 |
|
|
|
137 |
|
|
35 |
|
|
1 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
2. Высококалорийные питательные смеси |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Нутридринк |
|
|
|
60 |
|
|
|
184 |
|
|
58 |
|
|
1,5 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Нутризон энергия |
|
|
|
60 |
|
|
|
185 |
|
|
58 |
|
|
1,5 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
3. Иммунные питательные смеси с высоким содержанием глутамина, |
|||||||||||||||||
|
аргинина и омега-3-жирных кислот |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Нутриэн иммун |
|
|
|
70 |
|
|
|
142 |
|
|
45 |
|
|
1,25 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Стрессон |
|
|
|
75 |
|
|
|
145 |
|
|
42 |
|
|
1,25 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|