Файл: ДЕ_34 Паллиативная помощь онко.pdf

возможно проведение люмбальной пункции.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИКОТА

Определение

Икота - результат непроизвольных сокращений диафрагмы.

Причины возникновения икоты:

•прорастание опухоли в область диафрагмы,

•стеноз выходного отдела желудка (растяжение желудка),

•метастазы в печень,

•первичная опухоль головного мозга,

•метастатическое поражение головного мозга,

•уремия,

•раздражение диафрагмы и диафрагмального нерва близлежащими новообразованиями.

Лечение

1.Первая помощь: глоточная стимуляция путем проглатывания сухого кусочка хлеба или небольшой порции алкоголя, натуживание с закрытым ртом, кратковременные ингаляции СО2, при стенозе выходного отдела желудка – аспирация содержимого желудка.

2.Медикаментозное купирование патологической икоты:

•метоклопрамид (церукал, реглан) по 10–20 мг че'рез каждые 6 ч,

•диазепам (седуксен) 10 мг 3–4 раза в сутки,

•аминазин 50 мг внутримышечно 3–4 раза в сутки.

3.При икоте центрального генеза наиболее эффективен приѐм внутрь противосудорожных средств:

финлепсин по 0,2–0,4 г,

дифенин 0,1 г до 3 раз в сутки.

4. При икоте, связанной с метастатическим поражением печени:

5. При тяжѐлых нарушениях моторики кишечника, вызванных цитостатиками, показано назначение прозерина (0,015 г 2 раза в день внутрь или по 1 мл 0,05% раствора подкожно) с глютаминовой кислотой (0,5 г по 4– 6 раз в сутки), витамином В12.

ДИАРЕЯ

Причины:

Поражение тонкой кишки при лимфогранулематозе, при злокачественных лимфомах, карциноидах, раке ободочной кишки

(преимущественно восходящий отдел).

Осложнение противоопухолевого лечения: оперативных вмешательств

(гастрэктомия, колэктомия), лучевой терапии и цитостатической терапии.

Лекарственный энтероколит обусловлен прямым токсическим действием цитостатиков на эпителий тонкой и толстой кишки и развитием патогенной флоры на фоне, как правило, нейтропенической лихорадки.

Обострение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Антибиотик-ассоциированная диарея при лечении, например, по поводу фебрильной нейтропениии.

Лечение

1. Диета – высококалорийная, механически и химически щадящая,

бесшлаковая пища с достаточным количеством белков и витаминов.

Запрещаются соки и фрукты, способствующие бродильным процессам.

Рекомендуются кисломолочные продукты, соки из чѐрной смородины,

брусники, черноплодной рябины и пища с богатым содержанием крахмала

(бананы, рис).

2. Нормализация водно-электролитного баланса: обильное питьѐ:

смесь, состоящая из 1чайной ложки поваренной соли, 1 чайной ложки питьевой соды, 4 столовых ложек сахарного песка, 1 стакана фруктового сока на 1 л воды;

регидрон до 1,5 л в сутки,

при необходимости – инфузионная терапия для предотвращения

гиповолемического шока.

3. Препараты, влияющие на моторику кишечника:

• лоперамид гидрохлорид (имодиум, энтеробэн) – 4 мг per os, затем по 2 мг после каждого эпизода жидкого стула (не более 32 мг в сутки),

• аттапульгит – 2 г после каждого эпизода жидкого стула.

4.Спазмолитики - при наличии болевого синдрома.

5.Калоформирующие порошки на основе кальция карбоната,

настои, отвары вяжущих средств растительного происхождения,

биопрепарты (бактерин, бификол, линекс).

6. Продолжающаяся более 48 ч диарея требует введения синтетического аналога соматостатина – октреатида (сандостатин) 150 мкг х

3 раза в день подкожно.

7. Антибиотик-ассоциированная диарея. При диарее легкой и средней степени тяжести терапия заключается в регидратации и отмене или замене антибиотика. Терапия тяжелой диареи базируется на пероральном приеме метронидазола (250 мг 4 раза в сутки) или ванкомицина (125 мг 4

раза в стуки) в течение 10 дней.

МУКОЗИТЫ

Мукозиты – общий термин, используемый для характеристики осложнений со стороны слизистых оболочек (стоматит, эзофагит и т. д). Этот вид осложнений чаще всего связан с химиотерапией и лучевой терапией.

Наиболее часто мукозиты наблюдаются при применении доцетаксела,

идарубицина, ралтитрексида, 5-фторурацила, тенипозида, капецитабина.

Мукозиты, протекающие с образованием язв, вовлекающие в процесс язык, слизистую оболочку щѐк и губ, дѐсны, твѐрдое нѐбо, доставляют страдания пациенту в связи с болевым синдромом и резко ограничивают объѐм потребляемой пищи и жидкости.

Профилактики мукозита при использовании цитостатиков:

•полноценная санация полости рта перед циклами химиотерапии,

•криотерапия (рассасывание кусочков льда за 10–15 мин до и во время химиотерапии),

•систематический осмотр слизистой оболочки ротовой полости.

Лечение:

1. Диета с включением в рацион мягкой, тѐплой, не раздражающей,

термически обработанной пищи.

2. Очищающие средства: 3% раствор водорода пероксида, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, орошение 0,12% раствором хлоргексидина, различных официальных таблеток (фарингосепт).

Защивляющие/обволакивающие средства: обработка полости рта маслом шиповника, облепихи, раствором прополиса, аппликации 2% раствором метилурацила, дерината, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM'CSF, лейкомакс) в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды.

3. Местные анальгетики: 1–2% раствор лидокаина, раствор анастезина,

новокаина.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Причины гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях:

Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях, являющаяся результатом секреции опухолью (как первичной, так и метастатической) в кровоток продуктов, вызывающих

гиперкальциемию. Более, чем в 90% случаев гуморальным медиатором является паратгормон-родственный протеин (ПТГрП), усиливающий костную резобцию, реже трансформирующий фактор роста альфа (ТФРа),

фактор некроза опухоли (ФНО), различные интерлейкины и цитокины.

Наиболее часто с гиперкальциемией ассоциируется рак легких, особенно плоскоклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома головы, шеи,

пищевода и аденокарцинома почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы, молочных желез и яичников.

Локальная остеолитическая гиперкальциемия обычно возникает при наличии раковых клеток во многих местах скелета. Патогенез включает выработку злокачественными клетками остеокласт-стимулирующих факторов прямо на поверхности кости. С остеолитической гиперкальциемией наиболее часто ассоциируются рак молочной железы с метастазами в кости,

множественная миелома, лимфома и, редко, лейкемия.

Поскольку гиперкальциемия обычно связана с поздними стадиями болезни, общий прогноз достаточно пессимистичен. В одном исследовании средняя продолжительность жизни пациентов с развившейся гиперкальциемией составила только 30 дней.

Клиническая картина гиперкальциемии

Полиурия и никтурия в связи со сниженной концентрационной функции почек

Анорексия, тошнота, запор, мышечная слабость, усталость

При прогрессировании - выраженная дегидратация, азотемия,

ступор и кома

Частое сочетание с гипокалиемией, повышением креатинина

Часто развивается гипохлоремический метаболический алкалоз

Характерно увеличение интервала QT

Оптимальный метод выявления поражения костей –

радиоизотопное сканирование

Степень гиперкальциемии в зависимости от уровня кальция

Лечение гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях

Больные с уровнем кальция, не превышающим 3,25 ммоль/л, и не имеющие симптомов гиперкальциемии могут получать лечение в амбулаторных условиях. В то же время пациенты, содержание кальция в сыворотке крови которых превышает 3,25 ммоль/л, и/или имеющие те или иные симптомы электролитного дисбаланса, должны подвергаться так называемому агрессивному, т.е. безотлагательному и комплексному лечению.

1.Начальной мерой почти у всех пациентов должно быть внутривенное введение физиологического раствора (часто в течение первых суток необходимо ввести 4—6 л), с петлевыми диуретиками (до 20-80 мг фуросемида каждые 2—4 ч) или без них для повышения почечной экскреции кальция. Внутривенная гидратация обеспечивает уменьшение плазменной концентрации кальция на 0,2–0,5 ммоль/л,

2.Терапия, направленная на снижение костной резорбции

(бисфосфанаты):

памидронат (60-90 мг внутривенно в течение 4 часов - первый день и повторять каждые две недели в качестве поддерживающей терапии);