Файл: ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом.pdf

антисекреторные средства;

антигеликобактерная терапия;

препараты местного защитного действия (цитопротекторы,

репаранты);

регуляторы моторно-эвакуаторной функции — прокинетики,;

симптоматическая терапия (антациды, спазмолитики)

1.Антисекреторные препараты. К антисекреторным препаратам

относятся:

периферические М-холинолитики,

блокаторы Н2-рецепторов,

ингибиторы протонной помпы.

1.3Ингибиторы протонной помпы (ИПП), представителями которых являются омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол,

оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. По антисекреторному эффекту ИПП превосходят блокаторы Н2-рецепторов. Ингибиторы протонной помпы являются самыми эффективными антисекреторными препаратами ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на фермент Н+/К+-АТФазу, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток, блокируя работу протонной помпы по переносу ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка и,

следовательно, продукцию соляной кислоты. Все ИПП являются неактивными пролекарствами избирательного действия. После перорального приема они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту действия — париетальной клетке слизистой оболочки желудка. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев. Здесь ИПП переходят в активную форму —

47

тетрациклический сульфенамида, который связывается с SН-группами Н+/К+-АТфазы. Поскольку при взаимодействии сульфенамида с SН-группами Н+/К+-АТфазы образуется ковалентная связь, молекулы данного фермента ингибируются необратимо и поэтому секреция Н+ возможна лишь вследствие синтеза новых молекул - Н+/К+-АТфазы.

Омепразол ( лосек, гастрозол, омез, цисагаст и др.)используется в

дозировке 20 мг 2 раза в сутки.

Рабепразол (париет, зульбекс, он-тайм, нофлюкс) по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам обладает рядом преимуществ над другими препаратами данной группы. Так, рабепразол быстрее всех других ИПП конвертируется в свою активную сульфенамидную форму. In vitro рабепразол проявляет свое ингибирующее действие уже через

5 мин, тогда как омепразол и лансопразол достигают такого же эффекта через

30 мин. Благодаря этому свойству уже в первый день приема париета уменьшаются или полностью исчезают такие клинические проявления заболевания, как изжога, болевой синдром. Кроме того, терапевтические дозы париета вдвое меньше, чем омепразола (20 мг 1 раз в день).

Применение рабепразола в эрадикационной терапии считается более предпочтительным по сравнению с другими ИПП, учитывая более быстрое наступление его мощного антисекреторного эффекта и более выраженную прямую антигелекобактерную активность. Это потенцирует эффект антибиотиков и позволяет избегать предварительной антисекреторной терапии перед началом эрадикации.

Пантопразол (контролок, нольпаза) – ИПП, имеющий наименьшее лекарственное взаимодействие, в связи с чем, оптимален у пациентов старших возрастных групп, постоянно применяющих комбинированную медикаментозную терапию по поводу полиморбидной патологии. Препарат имеет длительный период действия – до 46 часов, прием препарата возможен во время или после еды.

48

Эзомепразол (нексиум, эманера) — это оптически чистый изомер S-

изомер oмепразола. Благодаря тому, что эзомепразол представляет собой моноизомер, он обладает большей стабильностью и предсказуемостью метаболизма по сравнению с омепразолом. Клиренс эзомепразола ниже, чем у других ИПП, следствием чего является большая биодоступность эзомепразола. Другими словами, большая доля каждой дозы препарата остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения».

2. Препараты местного защитного действия. К цитоnротекторам

относятся сукральфат (вентер вентриксол) и препараты коллоидного висмута – висмута трикалия дицитрат (де-нол, новобисмол и др.).

- Сукральфат (сульфатизированный дисахарид, сочетанный с гидроокисью алюминия) соединяется с некротическими массами дна язвы,

образуя прочный барьер, в течение 6 ч защищающий язву от действия кислотно-пептического фактора, связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи. Назначают сукральфат по 1,0 3

раза в день за 1 ч до еды и перед сном. Препарат можно сочетать с антисекреторными средствами. Сукральфат хорошо переносится больными,

из побочных явлений отмечаются только запоры, наблюдающиеся в 2—4%

случаев.

- Препараты коллоидного висмута - висмута трикалия дицитрат

(де-нол, новобисмол) по механизму действия близки к сукральфату: е

оказывают местное влияние, образуя белково-висмутовую пленку, которая покрывает дефекты СОЖ и предохраняет ее от агрессивного действия желудочного сока, абсорбируют пепсин, повышают уровень эндогенных простагландинов, стимулируют слизеобразование. Кроме того, препараты коллоидного висмута обладают способностью угнетать жизнедеятельность

H. pylori, благодаря чему они широко используются в лечении этой инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом. Де-нол назначается по 2 табл.

49

(0,24) 2 раза в день, утром и вечером за 30 мин до еды. Не рекомендуется сочетать де-нол с антацидами, так как при высоком pH теряется его активность.

Препараты коллоидного висмута хорошо переносятся, но для предупреждения избыточного накопления висмута в организме, токсически влияющего на центральную нервную систему и печень, продолжительность курса лечения не должна превышать 8 недель. При нарушении функции почек эти препараты не применяются.

3. Эрадикационная антихеликобактерная терапия .

Международным Маастрихтским соглашением (Маастрихт-III, 2005 и

Маастрихт-IV, 2010) выдвинуты следующие рекомендации по лечению инфекции H. pylori.

Основой лечения является комбинированная (3- или 4-компонентная)

терапия:

—способная уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум,

в80% случаев;

—не вызывающая вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев);

—эффективная при продолжительности курса не более 14 дней.

Оценка степени эрадикации (под эрадикацией подразумевают полное уничтожение как вегетативной, так и кокковидной формы H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке):

-диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4—6 нед после окончания курса антигеликобактерной терапии;

-диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя методами:

гистологическим или цитологическим методом обнаруживают H. pylori, а

жизнедеятельность микроба определяют с помощью уреазного теста;

50

- для оценки степени эрадикации необходимо исследование не менее 2

биоптатов из тела желудка и 2 - из антрального отдела.

- если схема лечения не привела к наступлению эрадикации, повторять ее не следует; это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам);

Правила антихеликобактерной терапии:

—если использование одной, а затем другой схем лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков;

—появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции. В этом случае необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, для лечения

хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H.

pylori:

ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах

+кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000мг , препараты принимаются 2

раза в день : ИПП – перед едой за 30 мин, антибиотики - после еды (10–14

дней);

последовательная терапия: ИПП+амоксициллин (5 дней), затем ИПП+кларитромицин+метронидазол 500мг 3р в день (5 дней);

квадротерапия без препаратов висмута: ИПП+амоксициллин

+кларитромицин+метронидазол (14 дней);

квадротерапия на основе препаратов висмута: ИПП+висмут трикалия дицитрат 240мг 2 раза в день за 30 мин до еды + тетрациклин 500мг

4 раза в день + метронидазол (14дней);

тройная терапия на основе левофлоксацина:

ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней).

51

В 5-м Маастрихтском соглашении предложены различные подходы к терапии 1-й, 2-й и 3-й линии для регионов с низкой и высокой устойчивостью микроорганизма к кларитромицину:

Положения консенсуса Маастрихт V демонстрируют дифференцированный подход к выбору конкретной схемы ЭТ в зависимости от региональных данных об антибиотикорезистентности микроорганизма.

Базисными начальными схемами ЭТ являются протоколы первой линии, в

случае их неудачи регламентируется переход на схемы второй линии без определения антибиотикорезистентности.

52

Тройная терапия рассматривается в качестве терапии первой

линии и может назначаться эмпирически.;

Классическая квадротерапия с препаратами висмута:

(ИПП+висмут трикалия дицитрат+тетрациклин+метронидазол} -

является альтернативной (уровень доказательности: высокий,

класс рекомендаций: сильный).

Наибольшую эффективность демонстрирует 14-дневная

В настоящее время квадротерапия без препаратов висмута (ИПП

+ амоксициллин + кларитромицин + метронидазол) (синоним: «одновременная» терапия) является наиболее эффективной схемой, позволяющей преодолеть резистентность к антибиотикам,

в сравнении с другими схемами ЭТ, в которых используются четыре препарата (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).

53