Файл: Nervnye_bolezni_Odinak_i_dr_2014.pdf

Рис. 127. Области приложения сил, цели и задачи лечебных и реабилитационных мероприятий

Методология реабилитации. Основными вопросами организации реабилитационного процесса являются моменты начала и окончания, длительность, этапы, формы и контроль эффективности восстановительных мероприятий.

Базисные принципы реабилитации:

–комплексный подход с привлечением специалистов различного профиля, использование нескольких методов;

–учет индивидуальных особенностей больного;

–непрерывность и преемственность этапов реабилитации;

–активное участие в лечении больного и его родственников.

По окончании острого периода заболевания реабилитационное лечение призвано компенсировать образовавшийся функциональный дефицит. На этом этапе необходимо компетентное решение вопроса о реабилитационном прогнозе.

Можно ожидать хороших результатов реабилитации после заболеваний травматического характера и инсультов, при локальных моторных нарушениях, легких невропатиях. Менее благоприятен прогноз при неврологических прогредиентных заболеваниях, диффузных поражениях нервной системы, вегетативных нарушениях, дистониях и тиках, дементных состояниях, плегиях при нарушенной целостности нервных стволов.

Заложенная в международной классификации идеология предопределяет коллективное ведение реабилитанта. Междисциплинарная (мульти– или трансдисциплинарная) реабилитационная бригада является в настоящее время

единственной доказанно эффективной формой и методом неврологической реабилитации (Davis S., O’Connor S., 1999). Бригадное ведение пациента позволяет наиболее полноценно использовать реабилитационный подход.

Реабилитационный подход предусматривает применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера во взаимодействии с врачебным, сестринским, кинезотерапевтическим, эрготерапевтическим, логопедическим, диетологическим и психотерапевтическим обеспечением, включая различные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни, снижению воздействия факторов риска.

37.1. Основные направления, принципы и формы реабилитации больных с поражениями нервной системы

При поражениях нервной системы существует три принципиально различных направления реабилитации, кардинально различающихся по организации процесса, оснащению, степени использования аппаратных методик, организации среды, составу участвующих специалистов. Эти направления не связаны с этиологией заболевания, а зависят от уровня поражения нервной системы:

1.Реабилитация больных с повреждениями головного мозга.

2.Реабилитация больных с поражением спинного мозга.

3.Реабилитация больных с поражением периферической нервной системы (направление, методологически и организационно чрезвычайно сходное с реабилитацией больных ортопедического и травматологического профиля, что позволяет объединять этих пациентов в одном реабилитационном подразделении).

Административная структура и фазы проведения реабилитационных мероприятий. Для восстановления неврологических больных нет необходимости в соблюдении классических этапов медицинской реабилитации, т. е. госпитального (стационарного), санаторного и амбулаторно-поликлинического. В отличие от больных, например, пульмонологического или кардиологического профиля, в реабилитации которых важную роль играют климатические факторы, строгое дозирование физических нагрузок и т. п., восстановление нервной системы происходит в результате регулярных и достаточно интенсивных занятий и тренировок в условиях стационара или в привычных условиях жизни пострадавшего. Важную роль при этом играет организация окружающей среды (высота кровати, наличие поручней, ширина проходов и т. д.). В основе восстановления функции нервной системы лежит непрерывная работа самого пострадавшего и его близких над имеющимся дефектом с целью минимизировать дефект за счет включения резервных возможностей нервной системы и поддержки окружающей среды, причем место организации этой работы не играет существенной роли.

Выделяют ранний этап реабилитации (до 21 сут), ранний восстановительный (до 3 мес.) и поздний восстановительный (до 2 лет) периоды, а также период стойких остаточных явлений – поздний этап реабилитации (более 2 лет). Это деление во многом условно, и названные сроки могут сдвигаться в зависимости от типа и локализации повреждения нервной системы.

Ранняя реабилитация начинается еще в стационаре, в палате интенсивной терапии. В дальнейшем пациента следует вести в специализированном реабилитационном стационаре и (или) на дому своими силами, при активном участии родственников, сиделок, с периодической помощью специалистов социальной службы и поликлиник. При необходимости возможно также посещение амбулаторных реабилитационных центров или реабилитационных подразделений

поликлиник.

В странах ЕС, где проведение реабилитационных мероприятий стандартизировано, применяется фазовая модель неврологической реабилитации, которая предусматривает определенную тактику лечения соответственно периоду заболевания. Использование этой модели позволяет решить вопрос о реабилитационной необходимости и способности.

Различают следующие фазы:

–фаза А (собственно лечебная) соответствует лечению острого состояния в реанимации или неврологическом отделении;

–в фазе В начинается ранняя реабилитация. Развитие осложнений и ухудшение состояния ведут к возвращению в предыдущую фазу А. В зависимости от прогноза она в дальнейшем переходит в фазу С или F;

–в фазе С целью реабилитации становится полная независимость пациента от посторонней помощи;

–фазе D идет дальнейшее развитие активности и деятельности пациента и восстановление утраченных функций. Функции, не поддающиеся восстановлению, должны быть компенсированы при помощи вспомогательных средств. Мероприятия этой фазы предусматривают также социальную и профессиональную реабилитацию;

–фаза Е (амбулаторная) – на первом плане стоит долговременное наблюдение за пациентами с неврологической патологией и систематическое амбулаторное лечение. Проводится также активная последовательная профессиональная и социальная реабилитация;

–фаза F не является очередным звеном реабилитации. Она предусматривает долгосрочный необходимый уход на дому или в домах инвалидов при значительном неврологическом или нейропсихологическом дефиците. Параллельно с уходом необходимо организовывать дальнейшие лечебные процедуры, направленные в первую очередь на предупреждение вторичных осложнений (ортопедические деформации, кардиореспираторные осложнения, снижение переносимости физических нагрузок).

Фазы А – С проводятся только стационарно, в фазе D возможна полустационарная форма лечения, фаза Е проводится в амбулаторных условиях, в фазе F необходимый уход обеспечивается на дому или в специализированном учреждении.

В период непосредственного врачебного наблюдения (фазы А и В) проводится исчерпывающая диагностика, направленная на установление повреждения (impairments) и степени инвалидности (disability). При переводе пациента в реабилитационную клинику для проведения очередного этапа лечения (фаза С) предоставляется исчерпывающая информация о результатах диагностики и установленной форме заболевания или поражения нервной системы, а также данные о сопутствующих заболеваниях, рекомендации специалистов междисциплинарной бригады и невролога в плане дальнейшего ведения пострадавшего.

37.2. Принципы и методология организации реабилитационного процесса

При повреждениях нервной системы любой локализации реабилитационные мероприятия должны начинаться в кратчайшие сроки – как только стабилизируются основные гемодинамические показатели либо позволит стадия раневого или травматического процесса. Если нет явных препятствий, реабилитация начинается на вторые – третьи сутки. Наиболее перспективны реабилитационные мероприятия, проводимые в течение первых месяцев – года после повреждения. До 70 % восстановления происходит за первые 3–6 мес. при повреждениях головного мозга, за год – при поражениях спинного мозга и периферической нервной системы, о чем должно быть известно пациенту и его близким, для того чтобы их усилия, терпение и настойчивость были максимальны в этот период.

Поскольку работа по восстановлению утраченных функций должна происходить на грани адаптационного резерва, в реабилитации всегда есть риск развития нежелательных явлений, но боязнь рисковать не должна быть тормозом эффективной реабилитации.

Начинаясь в самый разгар лечебного процесса, по мере завершения стадий патогенеза и выхода пациента на стабильное состояние с фоновой медикаментозной поддержкой, реабилитационный процесс, как по времени и интенсивности, так и по участию специалистов иного профиля практически полностью замещает активные лечебные мероприятия (рис. 128).

Методика целевого планирования и проблемно-ориентированный подход.

Психологический настрой пациента и его родственников, а также большие сроки неврологической реабилитации зачастую приводят к тому, что распыляются усилия специалистов, размываются результаты восстановления, и невозможно сказать, чего конкретно хотели добиться в работе с этим пациентом и каковы результаты работы. Для решения этой серьезной проблемы в реабилитации применяется SMARTметодика постановки целей с последующим их достижением.

Рис. 128

1. Сначала в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья строится список проблем пациента:

– нарушение структуры и (или) функции тела (результат патологии – парез, перелом, когнитивный и коммуникационный дефицит, психомоторное возбуждение и проч.);

–риски – оценка угрозы нарушения структуры и (или) функции (высокий риск пролежней, травматизации плеча, контрактур, ортостатического коллапса и др.);

–активность – как нарушения отражаются на жизни пациента, его функционировании, в чем нарушена общая активность (повороты, пересаживание, ходьба, умывание, прием пищи, общение и т. п.);

–участие в социальной жизни (возможность выполнения своей социальной роли – работника, домохозяйки, заботящейся о внуках бабушки и т. д.).

2. Затем применяют проблемно-ориентированный подход, лежащий в основе реабилитационной работы:

–выясняют, что преимущественно важно для самого пациента;

–оценивают, как человек справляется с заданием;

–узнают, что мешает деятельности;

–составляют план вмешательства, предлагают методы восстановления необходимой функции, стратегии и возможные компенсации.

3. Приступают к постановке реабилитационных целей. Они могут быть краткосрочными (дни/недели) и долгосрочными (недели/месяцы). Общая схема постановки целей выглядит следующим образом: идентификация проблем/ потребностей → долгосрочная цель → краткосрочная цель → план действий → выполнение, результат и его оценка → новые цели и планы действий → повторная оценка → заключительная оценка эффективности работы, определение перспективы.

Цели должны быть:

При постановке целей, для того чтобы сделать их измеряемыми, часто используются объективные измерения, например тест «ходьба 10 метров», тест баланса Берга и т. п.

Реабилитационная цель считается правильной, если она:

1)поставлена вместе с пациентом и (или) его родственниками;

2)важна и интересна ему;

3)решает сразу несколько его проблем:

– улучшает функцию;