ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2024
Просмотров: 38
Скачиваний: 0
–активизирует деятельность;
–поддерживает личность.
Рис. 129. Схема организации работы с пациентом, имеющим повреждение головного мозга
Междисциплинарная реабилитационная бригада – команда квалифицированных специалистов, помогающих пациенту достичь реабилитационных целей. Ее состав соответствует патологии и задачам, стоящим перед медицинским учреждением и пациентом. Например, в состав бригады на отделении для больных с повреждением головного мозга должны входить медицинская сестра, специалист по лечебной физкультуре, логопед, нейропсихолог, эрготерапевт, невролог.
Определение целей, объема работы с пациентом, оформление основной документации находится в ведении реабилитационной бригады. Согласно зарубежной практике и нормам ВОЗ реабилитационная бригада рассчитана на 12–18 пациентов (рис. 129).
Медицинская сестра (как правило, палатная медицинская сестра) отслеживает общее состояние больного, оценивает сознание, глотание, состояние кожи, функции тазовых органов, организует необходимый уход за больным и вспоможение прочим специалистам, обеспечивает медицинские манипуляции, в случае ухудшения вызывает профильного врача-специалиста.
Специалист по лечебной физкультуре (кинезотерапевт, в зарубежной терминологии – физиотерапевт) – специалист, занимающийся восстановлением двигательных возможностей с помощью физических упражнений; следует отметить, что в зарубежной реабилитации нет трехуровневого разделения специалистов ЛФК (инструктор, методист, врач).
Логопед (афазиолог) – специалист, как правило необходимый пациентам с поражением доминантного полушария, но в настоящее время имеется заметная тенденция к расширению сферы деятельности логопедов. Это не только восстановление речи при афазиях, но и коррекция дизартрии, помощь при
нарушениях речи вследствие поражений недоминантного полушария, при необходимости – обучение альтернативной коммуникации. Афазиологи все чаще берут на себя вопросы, связанные с диагностикой нарушения глотания, и коррекцию этой проблемы.
Нейропсихолог (медицинский (клинический) психолог, подготовленный как специалист по нейропсихологии) – специалист, изучающий связи между работой головного мозга, поведением и психическими процессами. Преимущественно он занимается диагностикой когнитивного дефицита, разработкой терапевтических программ для его коррекции, разрабатывает специальные компенсаторные стратегии, способы конструктивного взаимодействия бригады с пациентом. Помимо этого нейропсихолог совместно с другими специалистами вовлечен в работу по коррекции нарушений эмоционально-волевой сферы и поведения пациента.
Эрготерапевт – один из ведущих специалистов в мировой реабилитации. В основе деятельности эрготерапевта лежит отработка конкретных осмысленных действий, составляющих основу жизни каждого отдельного пациента. Эрготерапия – искусство и наука о том, как помочь больному изо дня в день участвовать в тех видах деятельности, которые имеют важное значение для его здоровья и благополучия, путем вовлечения больного в целенаправленную активность. Эрготерапевт часто реализует реабилитационные программы, составленные совместно с нейропсихологом и афазиологом.
Невролог играет второстепенную роль в непосредственной реабилитационной работе – он единственный специалист чисто лечебного профиля на реабилитационном отделении, заведующий, под началом которого работают и непосредственно ведут больных от двух до четырех реабилитационных бригад.
Социальный работник – обязательный внешний консультант, проводящий беседы с пациентами и их родственниками о правах на социальное обеспечение и дальнейших перспективах их жизни и взаимодействия с государственными органами.
37.3. Медикаментозная терапия и средства реабилитации
Пациенты, приступающие к реабилитационным методикам, получают базисную терапию в соответствии с нозологической формой своего заболевания, но иногда возникает необходимость в медикаментозных средствах, которые ускоряют восстановление и компенсаторно-адаптационные процессы.
С этой целью на этапе реабилитации средства, улучшающие когнитивные функции, ноотропы, биорегуляторы, транквилизаторы, анаболики, биогенные стимуляторы и витамины.
применяются фармакологические антиоксиданты, актопротекторы, антидепрессанты, нестероидные
Применение препаратов этих фармакологических групп позволяет:
–нормализовать психоэмоциональную сферу, устранить астеноневротический и астенодепрессивный синдромы;
–ускорить процессы адаптации к новым условиям труда, связанные с возрастанием интенсивности нагрузок;
–осуществить профилактику и коррекцию неблагоприятных симптомов, опосредованно затрудняющих профессиональную деятельность;
–ускорить процессы реабилитации после воздействий, вызывающих развитие хронической усталости, и экстремальных факторов.
Средства реабилитации. Техническое оснащение реабилитационного процесса принципиально связано с направлением реабилитации неврологических больных. Механотерапия и аппаратные методики, т. е. механическая работа и стимуляция нервного волокна, весьма результативны в восстановлении функций периферической нервной системы; в то же время при повреждениях головного мозга их эффективность не превышает 10 %, и в основе реабилитации этих больных лежит деятельность специалистов междисциплинарной реабилитационной бригады.
Первостепенные средства для реабилитации пациентов, значительно ограниченных в движении, – эргономичная организация пространства; функциональная кровать, меняющая высоту; прикроватное кресло, вертикализатор, подъемник, прикроватный туалет, прикроватный стол, кресло-каталка.
Реализация важных реабилитационных целей часто лежит в области решения простых вопросов и задач, не требующих специального оборудования: например, как пациент может умыться, сходить в туалет, одеться, поесть, выйти на улицу и т. д. и что ему нужно для того, чтобы сделать это самостоятельно.
Нейропсихолог и афазиолог используют в своей работе различные методические наборы, приемы и упражнения, компьютерные тренинговые программы, придумывают и конструируют компенсаторные пособия.
Задача кинезотерапии в отношении больного неврологического профиля – при помощи физических упражнений восстановить функциональные движения,
необходимые в повседневной деятельности. Для этого кинезотерапия широко использует разнообразные технические средства:
–снаряды, предметы и простейшие устройства (гимнастическая стенка, скамейки, мячи, палки, обручи, цилиндры для тренировки охвата, подвесные ложементы для облегчения движений в паретичной конечности, параллельные брусья, лесенки, ортезы, столы Бобат и т. д.);
–тренажеры – учебно-тренировочные устройства, предназначенные для развития двигательных навыков, восстановления и совершенствования функций опорно-двигательного аппарата, в том числе с использованием компьютерного моделирования и робототехники, совмещенные с аппаратами биологической обратной связи. Использование в реабилитации тренажеров объединено под общим названием механотерапии.
Средствами реабилитации в эрготерапии являются кухонная мебель, бытовая техника и другие предметы быта. Средства адаптации естественным образом включены в окружающую пациента обстановку: это поручни, приспособления для ванны и душа, одевания, ухода за собой; материалы и инструменты для рукоделия, рисования, цветоводства и других занятий и увлечений. К ним надо отнести также предложенные эрготерапевтом компенсаторные методики и специально сконструированные предметы и приспособления для компенсации дефекта.
Физические методы лечения и традиционная терапия. Физиотерапия играет заметную роль в восстановлении пациентов с поражениями периферической нервной системы и спинного мозга. При повреждении головного мозга эти методы применяются в качестве сопутствующей терапии, поскольку здесь их эффективность не доказана. В арсенале физиотерапии имеются следующие методики: лечебный массаж; ортопедические методы лечения (тракционная терапия и ортезы); естественные (природные) и аппаратные методики воздействия физических факторов (методы физиотерапии и курортологии) – климат, вода, свет, грязи, трансформированные формы электрической, магнитной и механической энергии (постоянный и импульсный электрический ток, магнитные поля, механические колебания среды, атмосферное давление и др.). К основным традиционным методам лечения, применяемым в реабилитации, относятся мануальная терапия и рефлексотерапия.
Психотерапия – система воздействия на психику (а через нее – на весь организм и поведение больного) посредством терапевтических бесед со специалистом. Вмешательство психотерапевта в лечение неврологических больных обусловлено значительными психологическими проблемами, эмоциональными расстройствами и другими психопатологическими нарушениями (эндо– и экзогенного характера), которые возникают у пациентов в связи с основным заболеванием. Отчасти психологическую коррекцию может проводить и нейропсихолог.
Основные проблемы в проведении реабилитации. Основной список насущных проблем, которые, с одной стороны, определяются как точка приложения сил, а с другой – как препятствие для эффективной реабилитации:
–синдромы малого сознания;
–когнитивный дефицит и синдром неглекта (он же – синдром общесенсорного угасания или зрительно-пространственного игнорирования);
–коммуникационный дефект (афазия, дизартрия);
–проблемы с глотанием и недостаточность питания;
–дисфункция тазовых органов;
–болевой синдром;
–спастический синдром;
–недостаточная мотивация пациента и его родственников;
–социальная дезадаптация.
Также существуют вторичные проблемы, возникающие вследствие нарушения ухода и ведения пациента (пневмония, пролежни, контрактуры и т. д.).
37.4. Эффективность и преемственность реабилитации. Исходы
Шкалы и тесты. Учитывая длительные сроки восстановления неврологических больных, постепенность изменений и наблюдение пациента на разных этапах реабилитации, важно использовать в работе метрические шкалы и тесты. Это позволяет оценивать общую эффективность реабилитации, улавливать тенденции изменений в соответствии с оказываемым воздействием, своевременно корректировать терапию, улучшать преемственность восстановительных мероприятий и мотивировать пациента и его окружение для дальнейшей работы. Бригадная работа позволяет без существенных затруднений оценивать все аспекты повреждения, динамики восстановления и проявлений человеческой жизни. Таким образом, у каждого из членов междисциплинарной бригады должен иметься собственный тест-пакет для оценки состояния пациента и его индивидуальных проблем в соответствии со своей специальностью:
1.Медицинская сестра выполняет оценку по шкале комы Глазго, скрининг глотания, отслеживает риск развития пролежней по шкале Ватерлоу; в остальном это контроль рутинных мероприятий и физиологических отправлений – баланс потребляемой жидкости, питание, умывание, туалет, катетеризация, термо– и тонометрия и т. д.
2.Специалист по ЛФК и эрготерапевт используют тесты для оценки движения, самообслуживания и социально-бытовой адаптации: как правило, это шкала Бартела
ииндекс мобильности Ривермид, шкала Рэнкина, оценка функциональной независимости по FIM (Functional Independence Measure). Для выявления узких проблем в каждом конкретном случае используются специализированные шкалы, например, для оценки спастичности – Эшуорта, тест баланса Берга, тест десяти шагов и так далее.
3.Логопед (афазиолог) выполняет оценку с помощью таблицы «Оценка динамики высших психических функций» и протокола «Оценка функции глотания».
4.Нейропсихолог (клинический психолог) работает, например, с Монреальской шкалой, которая позволяет достаточно быстро выявить и оценить имеющиеся когнитивные проблемы и в настоящее время приобретает наибольшую популярность. Кроме того, один из важнейших моментов в работе нейропсихолога – выявление проблем мотивации пациента, для чего используются методики «Диагностика мотивации избегания неудач» и «Шкала оценки потребности в достижении». Для оценки тревоги и депрессии существует большой выбор шкал, в том числе «Госпитальная шкала депрессии», одна из самых удобных в клинической практике.
Исходы реабилитации. В реабилитации различают три уровня восстановления:
1. Уровень истинного восстановления – наилучший исход, когда нарушенная структура и функция возвращаются к исходному состоянию. Истинное