Файл: Nervnye_bolezni_Odinak_i_dr_2014.pdf

напряжения и часто логически вытекают из сущности конфликтной ситуации. Отношение больных к нарушению моторики у них характеризуется, как указывал П. Жане, «прекрасным равнодушием».

Астазию-абазию следует дифференцировать от невозможности стоять и ходить вследствие органических поражений лобных долей мозга. Лобная атаксия развивается вне связи с какой-либо конфликтной ситуацией и сочетается с другими симптомами поражения лобных долей. Отсутствие признаков органического поражения мозжечка или вестибулярного аппарата позволяет сравнительно легко отличить астазию-абазию от мозжечковой или вестибулярной атаксии.

Истерические гиперкинезы могут напоминать хорею, атетоз, торсионную дистонию, дрожание различной амплитуды и частоты. Кроме того, могут быть отмечены локальные истерические спазмы (блефароспазм, писчий спазм, спастическая кривошея и др.), а также истерические контрактуры конечностей и мышц туловища. Если истерические гиперкинезы возникают по механизму аутоимитации, т. е. если имевший место органический симптом впоследствии воспроизводится больным уже в качестве психогенного, то наряду с гиперкинезом могут выявляться те или иные нерезко выраженные органические симптомы. Усиление как органических, так и истерических гиперкинезов при волнении во многих случаях затрудняет дифференциальную диагностику. Однако гиперкинезы органической природы всегда сочетаются с гипотонией мышц, что нехарактерно для истерических гиперкинезов. При истерической природе гиперкинетического синдрома, несмотря на резкую выраженность его симптомов, он мало беспокоит больных, а часто даже не мешает профессиональной деятельности.

Наблюдаемые при истерии гиперкинезы отдельных мимических мышц существенно отличаются от гемиспазма мышц лица, при котором насильственные движения наблюдаются во всех мышцах, иннервируемых лицевым нервом.

Писчий спазм характеризуется возникновением своеобразной мышечной асинергии только во время письма. Все остальные двигательные акты остаются сохранными. Писчим спазмом болеют мужчины и женщины в зрелом возрасте. Симптомы развиваются в период, когда больному приходится долго и много писать в состоянии эмоционального напряжения. Часто писчий спазм сочетается с рядом невротических симптомов.

Выделяют четыре клинических варианта писчего спазма: судорожный, болевой, дрожательный и паралитический. Обычно они наблюдаются в различных комбинациях. Для облегчения письма больные используют ряд специфических приемов – поднимают локоть, передвигают бумагу, на которой пишут, фиксируют кисть (прием Бургиньона), прижимают плечо к туловищу и пишут, двигаясь всем туловищем вправо.

Характерная особенность писчего спазма – патологическое положение руки во время письма, которое по-разному формируется у каждого больного. Это прежде всего тоническое напряжение мышц, которое при выраженном писчем спазме наблюдается даже в покое; надплечье больной руки приподнято, при пальпации определяется напряжение мышц кисти, а иногда мускулатуры плеча и плечевого

пояса. Повышение тонуса мышц в покое появляется при пробе Барре: если обе руки положить на стол, попросить больного закрыть глаза и отвлечь его внимание, то пальцы рук на стороне писчего спазма постепенно начинают перемещаться. Из-за резко усиливающегося при письме напряжения мышц контурируются сухожилия разгибателей пальцев; точкой опоры руки становится лучезапястный сустав, плечо отведено от туловища, локоть не касается стола, пальцы сжимают ручку или карандаш до такой степени, что могут иногда их сломать. Для облегчения письма больные пользуются различными приемами: подкладывают пальцы левой руки под кисть правой или II пальцем левой кисти двигают во время письма кисть правой руки. Буквы становятся неровными, нарушается слитность письма. При выраженном треморе, нередко возникающем у больных с писчим спазмом, каждая буква состоит из мелкоизвилистой линии. В ряде случаев нарушается согласованность сгибательно-разгибательных движений в I–III пальцах, удерживающих ручку или карандаш, и в лучезапястном суставе. Нередко одновременно IV и V пальцы находятся в состоянии тонического сгибания; II палец непроизвольно разгибается и поднимается вверх. После написания почти каждой буквы больные вынуждены останавливаться и перехватывать пальцами ручку. Иногда процесс письма сопровождается болью в области кисти, запястья или предплечья, чаще в разгибателях. Некоторые больные ошибочно принимают мышечную дистонию за слабость в руке.

Убольных с писчим спазмом постепенно развиваются раздражительность, неуверенность, тревожное ожидание неудачи, боязнь плохо выполнить работу, что приводит к еще более резкому нарушению письма. На основании этого писчий спазм относят к неврозу ожидания.

Унекоторых больных с писчим спазмом выявляются в той или иной мере выраженные симптомы поражения экстрапирамидной системы, нарушения тонуса мышц, анизорефлексия и др., что позволило С. Н. Давиденкову расценивать писчий спазм как локальную форму торсионной дистонии, при которой писчий спазм может долго быть единственным нарушением моторики. Современная трактовка этиологии писчего спазма сводится к тому, что он преимущественно является так называемым органофункциональным синдромом. Лишь редко изолированные нарушения акта письма представляют собой проявление истерии. В подобных случаях обычно сразу после резкой психической травмы рука внезапно перестает подчиняться больному; он не может написать ни одного слова, так как ручка выпадает из пальцев. Тонус мышц при этом не изменен; сухожильные, периостальные и кожные рефлексы симметричны. Нет характерного для писчего спазма патологического положения кисти.

Нарушения чувствительности могут носить характер анестезии, гиперестезии или истерических болей. Зоны нарушений чувствительности не соответствуют ни периферическому, ни сегментарному, ни спинальному, ни церебральному типу. При истерической гемианестезии или гемигиперестезии граница нарушений чувствительности проходит строго по средней линии, что нехарактерно для нарушений чувствительности органического генеза. Гемианестезия может сочетаться с резким нарушением суставно-мышечного чувства, клинически проявляющимся грубым нарушением координации движений, а

истерией

Истерические нарушения зрения носят характер амавроза (слепоты) или концентрического сужения полей зрения. Они часто сочетаются с извращением цветоощущения и изменением границ полей зрения на отдельные цвета. Истерический амавроз может быть одно– или двусторонним. При истерической слепоте на оба глаза больные сохраняют определенное зрительное восприятие и никогда не попадают в опасные для жизни ситуации. При истерической амблиопии не наблюдается изменений глазного дна, отсутствует реакция зрачков на свет, а при электроэнцефалографии определяется реакция на световой раздражитель. При резко выраженном концентрическом сужении полей зрения больные свободно ориентируются в окружающей обстановке, при ходьбе не наталкиваются на препятствия, многие из них свободно читают. Истерические расстройства зрения возникают остро и всегда обусловлены конфликтной ситуацией. Их необходимо дифференцировать от снижения остроты зрения, возникающего при органических поражениях головного мозга.

Истерическая глухота, как правило, бывает двусторонней. Она обычно развивается после временного нарушения слуха, обусловленного различными физическими причинами. Несмотря на полную потерю слуха, больные реагируют на неречевые слуховые раздражители – бытовые шумы, звуки музыки, сигналы транспорта. Обычно сохраняются аурикулопальпебральный рефлекс Бехтерева (замыкание глазной щели в ответ на громкое звуковое раздражение) и улитковозрачковый рефлекс Шурыгина (сужение зрачка в ответ на звуковое раздражение), а также соответствующие изменения электроэнцефалограммы в ответ на звуковые раздражители. Истерическая глухота часто сочетается с анестезией кожи ушных раковин. Речь сохранена, и голос остается нормально модулированным. «Читая по губам», больные узнают слова и даже различают такие сходные по звучанию слова, как, например, «папа» и «баба». Если исследующий переходит на беззвучный шепот, больные перестают понимать смысл слов.

Истерические нарушения речи (мутизм) проявляются полной утратой речи, чем и отличаются от большинства случаев моторной афазии, при которой имеются «речевые остатки».

Больной с истерическим мутизмом не делает даже попыток произнести какойлибо звук. Он показывает рукой на свои губы, давая этим понять, что у него отсутствует речь. В то же время полностью сохраняется способность писать, что крайне редко имеет место при афазии. Часто нарушаются произвольные движения языком; больные не могут его высунуть, а только медленно двигают им во рту. Малоподвижность языка часто сочетается с его гипестезией, а также гипестезией слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани. При моторной афазии подвижность языка сохранена, а при высовывании он отклоняется вправо.

Больным с афазией свойственны отрицательные эмоции по поводу нарушений речи, а при истерическом мутизме такая отрицательная настроенность отсутствует. При регрессе мутизма может наблюдаться истерическая афония (способность

говорить только шепотом). В отдельных случаях она появляется без предшествующего мутизма. Очень характерно, что при истерической афонии кашель остается звучным.

Истерический сурдомутизм встречается, как правило, в военное время, вследствие баротравмы, обусловленной близким разрывом снаряда. Для него характерны описанные выше симптомы истерической глухоты и мутизм.

Истерическое заикание часто развивается после мутизма. Оно отличается от возникающего в детстве заикания отсутствием спазмов, прерывающих плавную речь, отсутствием сопутствующих судорожных сокращений мускулатуры лица или содружественных движений, эмболалии или эмболофразии (включение в речь легко произносимых, стереотипных слов или фраз).

В отличие от обычного заикания больные с истерическим заиканием не стесняются своего дефекта.

Нарушения вегетативных функций проявляются истерической одышкой, имитирующей бронхиальную астму; аэрофагией; спазмом пищевода, приводящим к ощущению «комка в пищеводе, подкатывающегося к горлу», или ощущением затрудненного прохождения пищи по пищеводу; повторной рвотой; усиленной перистальтикой кишечника, приводящей к поносу, или спазмами кишечника, приводящими к упорным запорам; парезом кишечника; судорожными сокращениями диафрагмы, проявляющимися икотой; спазмами сфинктера мочевого пузыря.

Очень редко встречается ложная истерическая беременность.

Перечисленное наблюдается обычно в сочетании с другими проявлениями истерии.

У лиц с истерическими чертами характера могут иметь место различные органические заболевания нервной системы и внутренних органов. Поэтому истерию можно диагностировать только после тщательного всестороннего обследования, результаты которого позволяют исключить органические заболевания.

При истерии иногда наблюдаются психические нарушения, наиболее частые из которых – истерическая псевдодеменция, сумеречные расстройства сознания, истерический ступор, пуэрилизм, истерическая депрессия, ипохондрия.

Больных с такими нарушениями необходимо немедленно направлять к психиатру.

25.4. Невроз навязчивых состояний

Невротический конфликт, лежащий в основе данной формы невроза, – это борьба между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями: «я не могу решиться, но хочу». Невроз навязчивых состояний характеризуется тем, что клиническая картина исчерпывается фобиями и навязчивостями (обсессиями). Навязчивые симптомы являются причиной декомпенсации.

Сознание не изменено, критика к своему состоянию сохранена, больные в определенной мере способны бороться с навязчивостью. Даже в период ухудшения состояния больные стараются скрывать навязчивости, достаточно активны, собранны. При неврозе навязчивых состояний наиболее часты различные фобии.

Реже наблюдаются навязчивые мысли, страхи, воспоминания, сомнения, движения и действия; больные оценивают их как проявления болезни, относятся к ним критически. Навязчивости и фобии могут встречаться у одного и того же больного в различных сочетаниях.

Кроме них, имеются сопутствующие невротические симптомы в виде повышенной раздражительности, утомляемости, снижения концентрации внимания, нарушений сна, ухудшения настроения.

При затяжном течении невроза навязчивых состояний временами могут появляться черты тревожно-мнительного характера.

Навязчивые мысли ипохондрического содержания могут возникать у больных с неврастенией. Их фиксации, ипохондрической переработке обычно способствуют различные неприятные соматические ощущения. Фобии при неврастении встречаются редко.

Обсессии и фобии при неврастении отличаются нестойкостью, значительно меньшей яркостью и выразительностью, чем при неврозе навязчивых состояний.

Иногда навязчивости могут наблюдаться при истерии; в этом случае они носят характер большей демонстративности, эмоциональной насыщенности, ухода от трудностей, «бегства в болезнь», чем собственно переживания навязчивостей. Навязчивые мысли при истерии встречаются редко. Иногда при ней наблюдаются навязчивые представления в виде зрительных и слуховых галлюцинаций, а также различные фиксированные страхи, развившиеся под воздействием острых впечатлений. Они отличаются нестойкостью, изменчивостью, зависимостью от малейших изменений окружающей ситуации, демонстративностью; больные подчеркивают тяжесть своего состояния и необычность заболевания.

Нередко значительные трудности представляет дифференциация невроза навязчивых состояний от вялотекущей шизофрении. Диагноз шизофрении при наличии навязчивостей, сколь необычны они бы ни были, может быть поставлен только на основании специфичных для данного заболевания психопатологических нарушений.

Многие авторы указывают на следующие особенности, характерные для