Файл: Nervnye_bolezni_Odinak_i_dr_2014.pdf

27.3. Хорея Гентингтона

Одно из самых тяжелых и неуклонно прогрессирующих наследственных заболеваний нервной системы, обусловлено системной дегенерацией экстрапирамидных двигательных структур и коры головного мозга. Заболевание, как правило, начинается в зрелом возрасте (20–30 лет), очень редко – у детей. Одинаково часто болеют мужчины и женщины.

Ведущими клиническими симптомами являются гиперкинезы хореиформного типа, экстрапирамидная ригидность и постепенно нарастающая деменция. Наряду с классическими формами заболевания наблюдаются и редкие варианты (5—16 %), характеризующиеся развитием акинетико-ригидного синдрома, что требует дифференциальной диагностики с паркинсонизмом и гепатолентикулярной дегенерацией. У детей заболевание протекает атипично с явлениями экстрапирамидной обездвиженности, иногда припадками эпилептиформного типа и миоклониями. Хореический гиперкинез может отсутствовать.

Тип наследования – аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью мутантного гена. Ген хореи Гентингтона был картирован в 1983 г. на коротком плече 4-й хромосомы. Это позволило разработать косвенную ДНК-диагностику заболевания в «отягощенных» семьях.

В диагностике этого заболевания, помимо тщательного клиникогенеалогического анализа, важное значение придается компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга (выявление атрофических изменений больших полушарий), а также электроэнцефалографии (депрессия α- ритма).

При дифференциации от малой хореи следует иметь в виду, что хорея Гентингтона развивается вне связи с ревматической инфекцией и в более позднем возрасте. Кроме того, в отличие от малой хореи, хорея Гентингтона характеризуется неуклонным прогрессированием, в частности, нарастающей деменцией. Наибольшие диагностические трудности возникают при дифференциации акинетико-ригидного варианта хореи Гентингтона от гепатолентикулярной дегенерации. Отличием является отсутствие симптомов, патогномоничных только для последней (кольцо Кайзера – Флейшера, снижение содержания церулоплазмина в плазме крови и повышенное содержание меди в моче). Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеют также генеалогические характеристики – хорея Гентингтона является заболеванием с аутосомнодоминантным типом наследования, а гепатолентикулярная дегенерация – с аутосомно-рецессивным. Для диагностики хореи Гентингтона очень ценен и новый тест – результаты ДНК-анализа, позволяющие выявлять заболевание на доклинической стадии.

Лечение. Для уменьшения выраженности хореического гиперкинеза используют нейролептики (галоперидол, тиаприд), амантадин. При акинетикоригидной форме назначают препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин.

27.4. Болезнь Галлервордена – Шпатца

Относится к группе лейкодистрофий. Основными симптомами этого редкого заболевания являются нарастающая экстрапирамидная ригидность, обычно начинающаяся с нижних конечностей, и деменция. Нередко к этим симптомам присоединяются гиперкинезы хореического или торсионно-дистонического типа. Заболевание развивается в возрасте около 10 лет, быстро и неуклонно прогрессирует; больные обычно умирают через 10–15 лет после появления первых симптомов болезни. Большинство исследователей высказываются в пользу аутосомно-рецессивного типа наследования. Болеют сибсы. Имеются указания на кровное родство родителей больных. Наряду с семейными, наблюдаются и спорадические случаи заболевания.

Трудности и ошибки диагностики связаны с тем, что экстрапирамидная ригидность может быть одним из ведущих симптомов при ряде других заболеваний нервной системы, в частности при гепатолентикулярной дегенерации и некоторых формах хореи Гентингтона. Диагноз гепатолентикулярной дегенерации исключается на основании отсутствия патогномоничных для этого заболевания симптомов (кольцо Кайзера – Флейшера, снижение содержания церулоплазмина в крови, гиперкупрурия). При дифференциации болезни Галлервордена – Шпатца от хореи Гентингтона необходимо иметь в виду различный возраст, в котором проявляются эти заболевания, а также результаты томографии. В связи с тем что при болезни Галлервордена – Шпатца клетки базальных ганглиев усиленно накапливают и поглощают радиоактивное железо, данный метод используется в диагностике.

27.5. Паркинсонизм

Паркинсонизм – клинический синдром различной этиологии, включающий в себя гипокинезию (акинезию) в сочетании с одним из следующих симптомов: тремор покоя, ригидность и постуральная неустойчивость. Его возникновение связано не со своеобразием повреждающего агента, а со специфической локализацией поражения головного мозга. Вегетативные и психические расстройства могут входить в структуру клинической картины заболеваний с синдромом паркинсонизма.

Акинезия (гипокинезия) проявляется замедленностью (брадикинезия), малоподвижностью и бедностью произвольных движений (олигокинезия) и представляет собой ведущий симптом паркинсонизма.

Акинезия может выявляться при целом ряде произвольных движений:

–Стояние. Больной иногда напоминает манекен, поскольку застывает в различных позах. При толчке он падает навзничь (симптом колонны или статуи).

–Ходьба. Наиболее трудны первые движения и перемена положения. Больной идет мелкими, медленными шаркающими шажками. В то же время, в силу нарушения антиинерционной функции и равновесия, пациент не может резко остановиться и при этом делает несколько шагов вперед (пропульсия), назад (ретропульсия), в стороны (латеропульсия). Последние нарушения имеют отношение и к постуральной неустойчивости.

–Речь становится медленной, тихой, монотонной, «затухающей» (палилалия). Снижается спонтанная речевая активность, ответы односложны и лаконичны.

–Мимика становится бедной (гипомимия), отсутствует эмоциональная окраска. При выраженной гипокинезии появляется тоническая фиксация мимической реакции (мимика после того или иного аффекта медленно, с большим запозданием возвращается в исходное состояние). Наблюдается редкое моргание (симптом Мари).

–Письмо медленное, буквы мелкие (микрография). Почерк становится небрежным и неразборчивым.

–Асинкинезия – отсутствие физиологических синкинезий.

–На фоне описанных проявлений акинезии нередко возникают парадоксальные кинезии, чаще в состоянии аффекта: больной может внезапно совершить ряд быстрых сложных движений (например, внезапно побежать за транспортом, танцевать под музыку), но после них снова, с еще большей выраженностью, проявляется акинетико-ригидный синдром.

Для выявления ранней гипокинезии применяется ряд тестов:

– тест Фурнье – пациенту предлагается максимально быстро совершить серию движений: встать, сесть, наклониться, повернуться и др.; при этом можно выявить признаки ранней стадии гипокинезии;

–тест постукивания большим и указательным пальцами – пациент в максимально возможном темпе и с максимальной амплитудой выполняет постукивания большим и указательным пальцами друг о друга поочередно обеими руками;

–тест сжимания-разжимания кисти – пациенту предлагается максимально быстро сжимать и разжимать кисть.

Мышечная гипертония (ригидность) характеризуется следующими особенностями:

–повышение мышечного тонуса по пластическому типу. Мышечный тонус повышен уже в начальной фазе движения, сохраняется в процессе всего движения, выявляется одновременно в мышцах-флексорах и мышцах-экстензорах (агонистах – антагонистах), нарастает от движения к движению. Подобная мышечная ригидность часто обозначается в литературе как пластический мышечный гипертонус;

–повышение мышечного тонуса по типу зубчатого колеса (феномен Негро). Выявляется в виде прерывности и ступенчатости сопротивления мышц на фоне пластического гипертонуса;

–характерна поза «просителя» – голова опущена, руки и ноги согнуты в локтевых и коленных суставах;

–симптом «воздушной подушки» – после поднятия головы больного от подушки она застывает в этом положении;

–положительный симптом Дылева – сила пассивного сопротивления значительно больше силы активных движений;

–при выполнении теста маятникообразного качания ног – прекращение качания ног практически сразу же после выполнения теста.

В сомнительных случаях пластическое повышение мышечного тонуса может быть спровоцировано следующими пробами:

–пластическое повышение мышечного тонуса становится более отчетливым при одновременных активных движениях в другой руке или ноге (прием Нойки – Ганевой – активное поднятие ноги пациента в положении лежа помогает выявить скрытый пластический тонус в руках);

–пластическое повышение мышечного тонуса нарастает при его исследовании

вруках у пациента, поставленного предварительно в позу Ромберга с закрытыми глазами (симптом Форманна);

–пластическое повышение мышечного тонуса становится более выраженным после повторных движений в исследуемой конечности;

–нередко используется тест встряхивания за плечи – пациенту предлагают принять вертикальное положение и расслабиться, затем врач кладет ладони на его плечи и совершает быстрые попеременные вращательные полуповороты туловища больного вокруг вертикальной оси. Тест очень чувствителен для оценки степени мышечной гипертонии и гипотонии, он позволяет определить и симметричность

мышечно-тонических изменений.

Тремор покоя – мелкоразмашистый тремор, преимущественно начинающийся в руках («счет монет», «скатывание пилюль»), усиливается после эмоциональных нагрузок и исчезает во сне, а также при движениях.

Постуральные нарушения – невозможность удерживать равновесие при ходьбе (повороты, остановки) и изменении положения тела (езда в транспорте и пр.). Сочетается с изменениями позы тела.

Классификация паркинсонизма различает идиопатические формы (болезнь Паркинсона) и симптоматические: инфекционные, сосудистые, интоксикационные, медикаментозные, посттравматические, туморозные и др. Кроме того, существует группа нейродегенеративных заболеваний, протекающих с синдромом паркинсонизма наряду с рядом других клинических синдромов – «паркинсонизм плюс» (прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия в виде стриатонигральной дегенерации, оливопонтоцеребеллярной дегенерации, синдрома Шая – Дрейджера, кортикобазальная дегенерация, болезнь диффузных телец Леви). Паркинсонизм может наблюдаться при других нейродегенеративных заболеваниях: боковой амиотрофический склероз (БАС) – паркинсонизм – деменция (синдром острова Гуам), болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона (ювенильный вариант Вестфаля), болезнь Вильсона – Коновалова, болезнь Галлервордена – Шпатца.

Болезнь Паркинсона. Наиболее частая нозологическая форма паркинсонизма, характеризуется гипокинезией, сочетающейся с постепенным развитием пластической гипертонии (обычно нисходящего типа – мускулатура шеи, верхних, затем нижних конечностей, туловища), тремором покоя с частотой 4–6 колебаний в секунду, а также постуральными нарушениями на развернутых стадиях болезни. Ригидность, начинаясь с мышц шеи и плечевого пояса, нередко сопровождается болью в вышеперечисленных областях, что приводит к ошибочной диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника и плечелопаточного периартрита. Тремор наблюдается у 70–80 % пациентов с болезнью Паркинсона. Особенность тремора при болезни Паркинсона – появление в состоянии покоя конечности и ослабление вплоть до исчезновения при ее движении, что отличает его от постурально-кинетического тремора, характерного для эссенциального тремора. Для идиопатического паркинсонизма характерен стойкий позитивный ответ на терапию препаратами леводопы. Выполнение нагрузочного теста с 200–250 мг леводопы также позволяет определить ответ организма на препараты леводопы и предположить, что у больного, во-первых, имеется поражение нигростриарной системы, а во-вторых, что стриарные нейроны, на которых расположены дофаминовые рецепторы, относительно сохранились.

Распространение двигательных нарушений имеет определенную последовательность. Более чем в 90 % случаев наблюдается асимметричный дебют заболевания (стадия гемипаркинсонизма). В дальнейшем болезни свойственно постепенное прогрессирующее течение с вовлечением вначале ипсилатеральной нижней конечности, затем контралатеральной верхней и спустя еще некоторое время

– контралатеральной нижней. Обычно двустороннее вовлечение конечностей наблюдается через 1,5–3 года после начала заболевания. Строго односторонняя

симптоматика, сохраняющаяся в течение более 3 лет, чаще свидетельствует о другой природе паркинсонизма. На этапе двустороннего вовлечения конечностей в клинической картине болезни Паркинсона появляются отчетливые аксиальные симптомы: гипомимия, нарушения речи (диспросодия), изменения позы, более выраженные нарушения походки. Вскоре (обычно к 4–5 годам после начала болезни) присоединяется четвертый кардинальный симптом паркинсонизма – постуральная неустойчивость. Необходимым условием постановки диагноза является отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма (прием нейролептиков, достоверно перенесенный энцефалит, инсульт, повторные или тяжелые черепно-мозговые травмы, интоксикации). На всех стадиях заболевания не наблюдается отчетливой мозжечковой и (или) пирамидной симптоматики, надъядерного паралича взора и окулогирных кризов. При этом для ранних стадий болезни нехарактерны грубые постуральные расстройства, выраженная прогрессирующая вегетативная недостаточность, деменция и психотические нарушения (галлюцинации, параноид, делирий). В начале болезни Паркинсона расстройства речи обычно невыраженные, при этом страдает модуляция речи (речь монотонная, приглушенная) и возможны пульсионные проявления в процессе разговора. Когнитивные нарушения появляются через 5–6 лет после начала заболевания и достигают уровня деменции примерно у 40–50 % больных через 10– 12 лет, на поздних стадиях.

Эмоциональные расстройства составляют существенную долю (около 40–60 %) немоторных проявлений болезни. Из них наиболее часто встречаются депрессия, ипохондрия, тревога, апатия.

Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона довольно характерны. На ранних стадиях они слабо выражены, но по мере прогрессирования заболевания у 70–90 % пациентов наблюдаются никтурия, запоры, импотенция у мужчин, снижение массы тела, дистальный гипергидроз, повышенное выделение кожного сала. На поздних стадиях присоединяются слюнотечение, дисфагия и ортостатическая гипотензия, которая выявляется у 30 % пациентов и может значительно усложнять лечение. Вспомогательными инструментальными методами для уточнения характера вегетативных расстройств могут стать спектральный анализ ритма сердца и исследование вызванных кожных вегетативных потенциалов. При болезни Паркинсона мощность всех спектров снижена. При изучении вызванных кожных вегетативных потенциалов обнаруживается асимметрия амплитуд – уменьшение их на стороне с более выраженным двигательным дефектом.

Болезнь Паркинсона дифференцируют от сосудистого, токсического, лекарственного, посттравматического и постэнцефалитического паркинсонизма.

Сосудистый паркинсонизм. Для сосудистого паркинсонизма характерны острое или подострое начало, флуктуация симптомов, совпадающая с декомпенсацией сосудистого процесса головного мозга, дополнительные признаки диффузного поражения нервной системы, выявление очагового поражения головного мозга при компьютерной/магнитно-резонансной томографии в проекции лентикулярных ядер, ножек мозга, таламуса, обширные зоны лейкоареоза в лобных