Правое лёгкое имеет три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), левое - две (верхнюю и нижнюю). Средней доле правого лёгкого соответствует язычковая доля левого лёгкого. Границы между долями лёгких проходят следующим образом:

•  спереди слева расположена верхняя, справа - верхняя и средняя доли (граница между ними проходит по IV ребру);

•  сбоку справа определяются 3 доли, слева - 2 доли;

•  сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли; граница между ними проходит по линии, проведённой по spina scapulae, до её пересечения с позвоночником.

 

Средостение

Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых. В своей верхней части оно заключает трахею, крупные бронхи, артерии, вены, нервы (n. vagus, truncus sympathicus, n. laryngeus recurrens и др.), вилочковую железу и лимфатические узлы. В его нижней части находится сердце.

Корень лёгкого - составная часть средостения, состоит из крупных бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов и лимфатических узлов (околотрахеальных, трахеобронхиальных, бронхолёгочных и др.). По сравнению со взрослыми, у детей лимфатические узлы лёгких (как и лимфатические узлы других областей) отличаются относительной шириной синусов, богатой васкуляризацией. Все эти особенности благоприятствуют развитию в них воспалительных процессов. Лимфатическая система лёгких у детей раннего возраста развита очень хорошо.

 

Грудная клетка

Грудная клетка новорождённого имеет более округлую форму, чем у детей старшего возраста: сагиттальный (переднезадний) размер почти равен поперечному. С возрастом переднезадний размер постепенно уменьшается. У маленьких детей, в отличие от взрослых, рёбра соединены с позвоночником более горизонтально (почти под прямым углом). Эпигастральный угол тупой. Эти особенности в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры объясняют малую экскурсию грудной клетки и поверхностный характер дыхания. Особенности анатомического строения грудной клетки обусловливают преимущественно диафрагмальный характер дыхания у новорождённых и детей первых месяцев жизни. У новорождённых диафрагма сокращается медленнее и слабее

---

, чем у детей более старшего возраста.

С ростом ребёнка поперечное сечение грудной клетки принимает овальную форму. Увеличивается её фронтальный (поперечный) размер, сагиттальный (переднезадний) - относительно уменьшается. Увеличивается кривизна рёбер. Эпигастральный угол становится более острым. Развиваются эластические структуры лёгочной ткани, повышается эффективность вентиляции.

 

Функциональные особенности системы дыхания

Эффективность функции внешнего дыхания зависит от трёх процессов: вентиляции альвеолярного пространства, интенсивности капиллярного кровотока (перфузии) и диффузии газов через альвеолярнокапиллярную мембрану. У новорождённых в течение первых дней жизни концентрация Hb выше, чем у взрослых, поэтому способность крови связывать кислород у них больше. Это позволяет новорождённому пережить критический период становления лёгочного дыхания. Большое значение имеет и высокое содержание у новорождённого HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду, чем дефинитивные Hb взрослого (HbA, HbA2). После установления лёгочного дыхания концентрация HbF в крови ребёнка быстро уменьшается. Однако при гипоксии или анемии происходит компенсаторное увеличение концентрации HbF.

 

 

Клиническое значение возрастных особенностей органов дыхания у детей.

Особенности	Значение
«Экспираторное» строение грудной клетки	Ограниченные возможности увеличения дыхательного объема
Узкие носовые ходы, глотка, гортань, голосовая щель, бронхиолы (то, что было разобрано выше)	Возможность быстрой закупорки дыхательных путей
Большая подвижность средостения	Возможность перегиба крупных магистральных сосудов и сдавление легкого при сдвиге средостения
Меньшая длина дыхательных путей	Более быстрое проникновение инфекции в нижние дыхательные пути
Незрелость локального иммунитета легких, низкий уровень секреторного IgA	Склонность к развитию инфекционных процессов
Богатая васкуляризация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов. Гиперплазия слизистых желез	Склонность к отеку, обструктивному синдрому
Богатая васкуляризация легких, большее развитие междольковой соединительной ткани	Меньшая диффузная способность. Большая склонность к отеку и генерализация инфекции в легких
Меньшее количество эластичной ткани в легких и стенках бронхов	Большая склонность к ателектазам, развитию эмфиземы
Мягкость хрящей гортани, трахеи, бронхов	Уменьшение просвета дыхательных путей при внешнем сдавлении (например, увеличенными лимфатическими узлами)
Сравнительно слабый кардиальный жом желудка	Склонность к регургитации и последующей аспирации
Слабость дыхательной мускулатуры	Быстрая истощаемость дыхательных мышц
Относительно меньшая активность сурфактанта (особенно у недоношенных)	Склонность к ателектазам

---

 

Критерии дыхательной недостаточности.

Критерий	1 степени	2 степени	3 степени
SaO2, %	95-90	89-75	<75
рО2, мм. рт. ст.	80-65	64-51	<50
рСО2, мм. рт. ст.	46-55	56-69	>70
Дыхание/пульс	1:3,5	1:3-1:2,5	1:2-1:1,5
Тахипноэ	На 10-20%	На 21-50%	>50%
Цианоз	Нет	Носогубный треугольник, губы, акроцианоз	Разлитой
Участие вспомогательной мускулатуры	Нет	Раздувание крыльев носа, втяжение межреберий	Выражено
рН	7,35	7,35-7,3	7,2
Одышка по Дембо А. Г.	Одышка при привычной физической нагрузке	Одышка при незначительной физической нагрузке	Одышка в покое

 

 

 

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

 

Вынужденное положение характерно для приступа бронхиальной астмы. Ребёнок сидит, опираясь руками о край кровати с приподнятыми плечами. Возбуждение и двигательное беспокойство появляются при стенозирующем ларинготрахеите (вспоминаем 1-2 стадию крупа при парагриппе) и приступе бронхиальной астмы.

Цианоз. По степени выраженности цианоза, его локализации, постоянству или нарастанию при крике или плаче ребёнка можно судить о степени дыхательной недостаточности (чем меньше paO2, тем больше выражен и распространён цианоз).

•  Обычно при поражении лёгких цианоз усиливается во время плача, так как задержка дыхания приводит к выраженному снижению раO2.

•  Острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинготрахеит, инородное тело в бронхе, очень быстро прогрессирующее воспаление лёгких, экссудативный плеврит и т.п.) обычно вызывают общий цианоз.

•  Акроцианоз более характерен для хронических заболеваний. Деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» (утолщение концевых фаланг) указывает на застойные явления в малом круге кровообращения, хроническую гипоксию. Этот симптом характерен для детей, страдающих хроническими заболеваниями лёгких.

Расширение поверхностной капиллярной сети на коже спины и груди (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда бывает симптомом гипертензии в системе лёгочной артерии.

---

Осмотр лица больного нередко позволяет получить важную диагностическую информацию.

•  Бледность и одутловатость лица, приоткрытый рот, неправильный прикус нередко бывает у детей дошкольного и школьного возраста при аденоидах.

•  Бледное и пастозное лицо, в том числе и веки (вследствие нарушения оттока лимфы), цианоз губ, набухшие кожные вены (вследствие нарушения венозного оттока), кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку - нередкие признаки частого или длительного кашля (при коклюше, хронических неспецифических заболеваниях лёгких).

•  Пенистые выделения в углах рта бывают у маленьких детей (до 2- 3-месячного возраста) при бронхиолите и пневмонии вследствие проникновения воспалительного экссудата из нижних дыхательных путей в полость рта.

•  Особое внимание необходимо уделить осмотру носа и носовой полости.

- Раздувание крыльев носа (у маленьких детей служит эквивалентом участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) свидетельствует о дыхательной недостаточности.

- Прозрачные слизистые выделения из носа обычно выявляют при остром катаральном воспалении слизистой оболочки дыхательных путей (например, при остром рините или гриппе) и аллергическом рините.

- Слизисто-гнойные выделения с примесью крови (сукровичные выделения) характерны для дифтерии и сифилиса.

- Присутствие плёнки грязно-серого цвета на носовой перегородке позволяет поставить диагноз дифтерии носа до бактериологического исследования.

- Кровянистые выделения из одной ноздри возникают при попадании инородного тела (косточки, зёрна, пуговки и т.д.).

- Дыхание через рот, особенно по ночам, отмечают при аденоидах; для них также характерен храп ребёнка во время сна.

 

Особенности крика и изменения голоса ребёнка наблюдают при многих заболеваниях.

•  Крик и болезненный плач - нередкие признаки отита. Боль (следовательно, и плач) усиливается при давлении на козелок, глотании и сосании.

•  Монотонный крик, прерываемый иногда отдельными более резкими вскрикиваниями, возникает у детей при увеличении внутричерепного давления (например, при менингите, энцефалите).

•  Слабый, писклявый крик новорождённого или отсутствие крика заставляют подумать об общей слабости ребёнка (на фоне заболеваний) или тяжёлой родовой травме.

---

•  Сиплый голос или афония (его отсутствие) могут быть проявлением патологии слизистой оболочки гортани и поражения голосовых связок.

•  Носовой оттенок (гнусавость) голоса бывает при хроническом рините, аденоидах, заглоточном абсцессе, парезе нёбной занавески (например, при дифтерии).

 

Кашель, часто сопровождающий заболевания органов дыхания, может иметь множество оттенков.

•  Грубый лающий кашель бывает при катаральном воспалении слизистой оболочки гортани (при истинном и ложном крупе).

•  Мучительный сухой кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребёнка, наблюдают в начальных стадиях бронхита, а также при трахеитах.

•  При разрешении бронхита кашель становится влажным, так как начинает отделяться мокрота.

•  При поражении плевры и плевропневмонии возникает болезненный короткий кашель, усиливающийся при глубоком вдохе (так как в плевре рецепторы).

•  При значительном увеличении бронхиальных лимфатических узлов кашель приобретает битональный характер. Битональный кашель - спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокий второй тон (два тона – первый грубый, второй музыкальный). Он возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и сопровождает туберкулёзный бронхаденит, лимфогранулематоз, лимфосаркому, лейкоз, опухоли средостения.

•  Мучительный сухой кашель возникает при фарингитах и назофарингитах.

Косвенный признак наличия приступов спастического кашля у ребёнка - язвочка на подъязычной связке (уздечке языка), возникающая от ранения её резцами во время кашля (вспоминаем коклюш – патогномичный признак). 

Таким образом, мучительный сухой кашель будет при назофарингитах, фарингитах, трахеитах, начальных стадиях бронхитах. В этом ряду явно не хватает ларингитов. Если вспомнить ДИ, то при ларингитах кашель грубый, лающий. Влажный кашель будет при разрешении бронхитов.

 

Воспаление миндалин (катаральную, фолликулярную или лакунарную ангину (см. главу «Ангины») выявляют при осмотре зева.

•  Катаральная ангина проявляется гиперемией зева, отёчностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин. Обычно катаральная ангина сопутствует ОРВИ.

•  При фолликулярной ангине на фоне яркой гиперемии видны точечные (или имеющие небольшие размеры) наложения, обычно белого или желтоватого цвета.

---

Смотрите также файлы

• Заполните в таблице столбец По данным аудитора.docx

• исследование основных свойств магнитного поля.docx

• Комплексы упражнений для глаз.docx

• Его псевдонимклиболдов.docx

• 9 класс Контрольная работа 1.docx