ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 274
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Шум трения плевры, возникающий при трении её висцерального и париетального листков, выслушивают при следующих патологических состояниях.
| |
• Воспаление плевры с её покрытием фибрином или образованием на ней очагов инфильтрации, приводящее к образованию неровностей, шероховатостей плевральной поверхности.
• Образование нежных спаек плевры в результате воспаления.
• Опухоль или туберкулёз плевры.
Усиление бронхофонии происходит при уплотнении лёгкого (пневмония, туберкулёз, ателектаз), над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх. При уплотнении лёгочной ткани усиление бронхофонии обусловлено лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом.
Ослабление бронхофонии наблюдают при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса и избыточной подкожной жировой клетчатке, а также при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или воздуха (пневмоторакс).
47. Анатомо-физиологические особенности системы кровообращения у детей. Симптомы поражения.
Изменение ЧСС в зависимости от возраста.
| Возраст | ЧСС в минуту |
| Новорожденный | 140 |
| 6 месяцев | 130 (-10) |
| 1 год | 120 (-10) |
| 5 лет | 100 (-20) |
| 10 лет | 80 (-20) |
| Старше 12 лет | 60-80 |
| Физиологические колебания +-10% | |
Изменение АД с возрастом:
постепенное увеличение САД с 70-75 мм. рт. ст. у новорождённого до 110 мм. рт. ст. у подростков, и ДАД с 30 до 70 мм. рт. ст.
Формулы для расчета АД:
> до 1 года 76 + 2n, где 76 — максимальное давление у новорожденного; n — число месяцев жизни;
> с 5-7 лет: систолическое - 90 + 2n, диастолическое - 60+n, где n - возраст в годах.
Изменение положения сердца в грудной клетке и его границ:
в раннем возрасте сердце относительно большое, расположено более горизонтально, с возрастом оно занимает более вертикальное положение, в связи с чем изменяются его границы (сначала сердце лежит, а потом как будто встает):
Проекция границ относительной тупости сердца:
| Границы сердца | Возраст детей | ||
| | 0-2 года | 2-7 лет | 7-12 лет |
| Верхняя (опускается с II ребра через 2 м/р до III ребра) | II ребро | Второе м/р | III ребро |
| Левая (смещается правее к среднеключичной линии) | На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | По среднеключичной линии |
| Правая (смещается левее к середине расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины) | Правая парастернальная линия | Немного кнутри от правой парастернальной линии | Середина между правой парастернальной линии и правым краем грудины |
С рождением устанавливается внеутробное кровообращение, с первым вдохом начинают функционировать малый круг кровообращения.
!!! (Спрашивали на занятии)
Постепенное закрытие и облитерация фетальных кровеносных путей - артериального (боталлова) протока, овального окна, а также венозного (аранциева) протока и остатков пупочных сосудов. Боталлов проток полностью закрывается в течение 2-8 недель от рождения, овальное окно в течение 6 мес, но остаётся открытым с гемодинамически незначимым сбросом у 25% детей.
Кровеносные сосуды
Кровеносные сосуды тонкостенные, с малым количеством мышечных и эластических волокон (так же, как и в дыхательной системе, все то же самое), эластичность их постепенно повышается, система капилляров у детей шире, чем у взрослых. К 12 годам структура сосудов становится такой же, как у взрослых. Капилляры у детей широкие, их проницаемость выше, чем у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сети заключается в развитии коллатералей и гладкомышечных, эластических структур.
Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы
У новорожденных детей и детей раннего возраста центральная регуляция сердечно-сосудистой системы реализована через симпатический отдел, поэтому ЧСС у детей раннего возраста существенно больше. Миелинизация ветвей блуждающего нерва происходит только к 3-4 годам. Под его влиянием снижается ЧСС, может появиться синусовая аритмия (по типу дыхательной).
Функциональные особенности ССС
1. Сердце выполняет относительно большую работу, чем у взрослого.
2. Физиологическая тахикардия.
3. Ограниченные резервные возможности сердца в раннем возрасте из-за ригидности миокарда, короткой диастолы, тахикардии.
4. Неравномерность роста отдельных частей сердца.
Нормальные показатели ЭКГ у детей
ЧСС: дети до 3 лет – от 100 до 110 уд/мин, 3-5 лет – 100 уд/мин, 6-8 лет – от 90 до 100 уд/мин, 9-12 лет – 70-85 уд/мин.
Сегмент QRS – от 0,06 до 0,1 сек.
Зубец Р – не выше 0,10 с.
Интервал PQ – в пределах 0,20 с.
Интервал QT – не более 0,4 с.
Основные особенности ЭКГ у детей:
- Более короткая продолжительность зубцов и интервалов вследствие «возрастной физиологической тахикардии» из-за более быстрого проведения возбуждения по проводящей системе и миокарду - время проведения тем короче, чем младше ребенок.
- Значительное колебание высоты зубцов. Абсолютная величина
зубцов не имеет самостоятельного значения, важны их соотношения, особенно R/S.
- Отклонение ЭОС вправо у детей грудного возраста.
- Высота зубца R в правых грудных отведениях уменьшается с возрастом, a S - увеличивается. В левых грудных отведениях R увеличивается, но менее значительно (так как у грудных детей ЭОС отклонена вправо, то будут высокие зубцы R в правых грудных отведениях, с возрастом сердце меняется свое положение, ЭОС становится нормальной, поэтому высота зубца R в правых грудных отведениях уменьшается, а в левых грудных отведениях уменьшается).
- Форма комплекса QRS в III стандартном и правых грудных отведениях в виде букв «М» или «W» или в виде зазубренности на R и S, появление rSr' в V1, V2 у 4,5% детей (напоминает ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса – «частичная блокада правой ножки пучка Гиса» или «синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка»).
- Отрицательный зубец Т в III стандартном и в грудных отведениях V1-V4.
- Наличие глубокого зубца Q.
- Уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях.
ЭКГ новорожденных
- В первые часы – брадикардия, затем ЧСС – 120-140 уд/мин.
- Низкий вольтаж QRS в первые часы.
- Отклонение ЭОС вправо (100-180 градусов).
- Глубокий Q в III, aVR, aVF.
- Форма QRS: в V1-V2 – Rs или RS, V5-6 – rS.
- Т – двухфазный или отрицательный в отведениях II, III V1-2, в остальных положиетльный.
ЭКГ у грудных детей
- Урежение ЧСС (110-120 в мин).
- Отклонение ЭОС вправо.
- Глубокий Q в III, в V1 R>S.
- Т – отрицательный в III и правых грудных отведениях.
ЭКГ детей раннего возраста
- ЧСС 100-110 в мин.
- Вертикальное или N положение ЭОС.
- Сохраняется глубокий Q в III, aVF.
- Уменьшается R в V1-V2.
- S (V1, V2) увеличивается, S (V5, V6) уменьшается.
- QRS в грудных отведениях – типа RS.
- Т в III и V1-4 – отрицательный.
ЭКГ дошкольников
- ЧСС 95-100 в мин.
- ЭОС нормальная или вертикальная.
- У некоторых детей синусовая дыхательная аритмия.
- QRS в III и V1-2 часто зазубрен.
- Т отрицательный в V1-2.
ЭКГ школьников
- ЧСС 70-90 в мин.
- Нормальная или вертикальная ЭОС.
- Q непостоянный, чаще – в III и V5.
- Уменьшается R (V1-2) и S (V5-6).
- Переходная зона – в V3-4.
- Отрицательный Т в III, V1, реже в V2.
Кровообращение у плода
Эмбриогенез сердечно-сосудистой системы происходит со 2 по 8 неделю (уже эти сроки встречались, когда закрывается боталлов проток, правда это уже внеутробный период) внутриутробного периода. Плацентарное кровообращение сохраняется с конца 2-го месяца беременности до момента рождения ребенка, при этом все органы плода получают только смешанную кровь. Хорошо оксигенированная, богатая питательными веществами кровь из капиллярной части плаценты попадает в пупочную вену, входящую в пупочный канатик. Под печенью из неё отделяется широкий венозный (аранциев) проток, через который большая часть крови поступает в нижнюю полую вену. Другая часть крови из пупочной вены попадает в воротную вену, затем через возвратные печёночные вены также поступает в нижнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие. Благодаря особенностям предсердия более богатая кислородом кровь попадает через функционирующее овальное окно в левое предсердие, затем в левый желудочек и в большой круг кровообращения. Из правого предсердия меньшая часть крови движется в правый желудочек, а из него в лёгочную артерию. Так как лёгкие у плода и, соответственно, малый круг кровообращения не функционируют, происходит шунтирование крови из лёгочной артерии в аорту через артериальный (боталлов) проток. Часть крови, более венозной по составу, из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть плаценты.
Кровообращение у новорожденного
Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают функционировать и примерно к концу второй недели жизни зарастают, превращаясь в связки. Начинают функционировать легочные артерии и вены. Через легкие начинает проходить весь объем сердечного выброса (во внутриутробном периоде 10%). После начала легочного дыхания закрывается артериальный проток. Все это сопровождается снижением давления в легочной артерии и правом желудочке. Вследствие перераспределения давления в предсердиях перестает функционировать овальное окно, в 3 месяца формируется полноценная межпредсердная перегородка. Полное закрытие овального окна происходит к концу первого года жизни. Закрытие фетальных отверстий приводит к тому, что малый и большой круги кровообращения начинают функционировать раздельно. Из-за увеличения потребности в кислороде возрастают сердечный выброс и системное АД. Величина сердца у новорожденного относительно больше, чем у взрослого. Занимает относительно Больший объем грудной клетки, чем у детей старшего возраста и взрослых. Верхушка сердца проецируется в левом 4 межреберье. Верхняя граница находится на уровне первого межреберья. Левая граница выходит за среднеключичную линию (2 см кнаружи), а правая – за правый край грудины (парастернальная линия). К 2-3 годам положение сердца постепенно переходит в косое, что обусловлено опускание диафрагмы, увеличением объема легких и грудной клетки, а также уменьшением размеров вилочковой железы. В последующем положение сердца постепенно приближается к таковому у взрослых.
Признаки и стадии сердечной недостаточности у детей
| Стадии | Левожелудочковая недостаточность | Правожелудочковая недостаточность |
| I | Сердечная недостаточность отсутствует в покое и появляется после нагрузки в виде одышки и тахикардии. | |
| IIA | ЧСС увеличено на 15-30% от нормы, ЧДД увеличено на 30-50% от нормы. | Печень выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги. |
| IIБ | ЧСС увеличено на 30-50% от нормы, ЧДД увеличено на 50-70%. Возможны акроцианоз, навязчивый кашель, влажные хрипы в легких. | Печень выступает на 3-5 см из- под края реберной дуги, пастозность тканей, набухание яремных вен. |
| III | ЧСС увеличено на 50-60% от нормы, ЧДД увеличено на 70-100% от нормы. Клиническая картина предотека и отека легких. | Гепатомегалия, отечный синдром. |