Файл: Кыргызско Российский Славянский Университет кафедра акушерства и гинекологии.pdf

Миома матки клиника
Механизм кровотечений:
o Ановуляция и гиперпластические изменения эндометрия. o М узлы могут деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия,
o М узлы могут вызвать некроз сосудов (причина периодических маточных кровотечений) o М узлы могут сдавливать противоположную маточную стенку, вызывать некроз миометрия, тем самым усиливать периодические кровотечения.
o Кровотечение и схваткообразные боли ,симптомы схожими с неполным абортом ( “рождающаяся миома матки”).

Миома матки
Клиника
Механизм кровотечения o Гиперменорея связана с увеличением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10-15 раз, нарушение сократительной способности матки при определенной локализации и роста опухоли
(центрипетальный рост, задняя стенка).
o изъязвление эндометрия при сдавлении субмукозным узлом противоположной стенки матки узлом (плюс присоединение инфекции). o нарушение локальной гемодинамики за счет сдавливания сосудов, расширения вен и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли o нарушение гемостаза (фибринолиз) на местном уровне.

Миома матки
Клиника o ММ деформирует форму и изменяет размеры матки o Миома не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с наступлением менопаузы.
o Межмышечные ( интрамурольные , интерстициальные ) миомы располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя. Они достигают больших размеров, имеют асимметричную или шаровидную форму. o Площадь эндометрия удлиняется , продолжительность менструации и увеличивается объем кровопотери.
o Узлы подвергаются дегенеративным изменениям, часто во время беременности и в послеродовом периоде (отек, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом.
•

Миома матки клиника
Шеечная миома развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затрудненная дефекация). Из за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром.
Субмукозная миома сопровождается, почти всегда, маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, частыми болевыми ощущениями схваткообразного характера.
При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, замедленная регенерация его способствует присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их «рождения».

Миома матки
Клиника
При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирование. После рождения или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу.
Другие симптомы ММ.
o Анемия, как следствие кровотечения.
o Изменения функции печени. Они могли иметь место и ранее, обуславливая нарушения метаболизма гормонов. На этом фоне при обменно-эндокринных сдвигах могло начаться формирование миомы.
o Метаболические отклонения в липидном, углеводном и других видах обмена. Они связаны с анемией , возникающей в результате кровопотерь и изменения функции печени.

Миома матки
Симптомы сдавления смежных органов.
o Сдавление мочеточников при интралигаментарном расположении узлов и ущемлении их в малом тазу, сопровождающаяся расширением чашечнолоханочной системы по типу гидронефроза, или приступы почечной колики. o С помощью УЗИ, экскреторной пиелографии, при сканировании почек можно увидеть указанные изменения.
o Из других симптомов отмечаются частые мочеиспускания, недержание мочи( узлы по передней стенке и перешеечной области матки)
o Вздутие живота ,задержка стула,нарушение акта дефекации
(локализация узла по задней стенке матки , сдавление прямой кишки)
o Развитие варикоза и тромбоза сосудов нижних конечностей (при шеечной и перешеечном миоме сдавление сосудов, застой крови, нарушение оттока).

Миома матки
Диагностика: Жалобы, анамнез, оценка объективного статуса o
Гинекологическое исследование: определение размеров опухоли направленность ее роста , локализацию узлов, характер скорости роста o
Инструментальные методы исследование: УЗИ , КТ , гистероскопия, гистеросальпингография, лапороскопия o
последний метод обеспечивает распознавания точности локализации , дифференциальной диагностики ММ и опухоли яичников и вторичных изменений М узлах , являющихся противопоказанием к консервативной терапии.

Миома матки
Лечение
За последние 10 лет тактика ведения ММ кардинально изменилась
•
ММ необходимо лечить с момента его диагностики
(стабилизация размеров опухоли и профилактика дальнейшего роста)
•
широкое внедрение органосохроняющих технологий на фоне постепенного уменьшения удельного веса радикальных методов лечения миомы
Основные подходы лечения: o медикаментозное o хирургическое (радикальное , органосохроняющее) o малоинвазивные органосохроняющие методы лечения
( эмболизация маточных артерий, миолиз источником энергии) o комнибированное

Миома матки
Медикаментозная терапия
Показания:
o
Желание больной сохранить репродуктивную функцию o
Клинически малосимптомное течение o
ММ не больше размером 12 недельной гестации o
Интерстициальное или субсерозное ( на широком основании) расположение узлов o
Миома которая сопровождается экстрогенитальным заболеванием с высоким хирургическим риском o
Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия после операции миомэктомии

Миома матки
ЛЕЧЕНИЕ
Предусматривает воздействие на все звенья патогенеза ММ с целью торможения роста опухоли.
o
Диетотерапия: полноценная белковая , улучшение функции печени
, употребление продуктов содержающих железо.
Седативные препараты ( настойка пустырника , персен , экстракт валерианы по терапевтической дозировке)
Витамины (в течение 3х месяцев):
1 ф.- Вит В1 и В6 по 1мл чередуя, фолиевая кислота 3-5мг/cутки.
2 ф.-“Аэвит” по капсуле 2 раза в сутки
Нормализация периферического кровотока : (Трентал, курантил, венотоники по терапевтической дозировке)
Антианемические препараты: препараты железа ( по терапевтической дозе)
Нормолизация функция печени: (эссенциале , силибинин , адеметионин или гептрал по терапевтической дозе)
Гормональная терапия является основой консервативного лечения
ММ.

Миома матки
Лечение
В перименопаузальном возрасте можно назначить один из следующих препаратов:
o
Агонисты рилизинг гормоны (аГнРГ)
o
Антогонисты ГнРГ
o
Мефипристон o
Гестринон o
аГнРГ в начале непродолжительно стимулируют функцию ГГС, через 7-10 дней происходит подавление секреции гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ↓,Е2↓ ) . Кровотечение купируется, укрепляется сосудистая стенка, увеличивается концентрация Fe и Hb.
o аГнРГ создают медикаментозную менопаузу за счет блокады продукци гонадотропных гормонов гипофиза, снижения синтеза Э и П в яичниках и возникновения управляемой гипогормонемии, кроме этого аГнРГ угнетают синтез тканевых ФР,
инсулиноподобного фактора и снижают клеточную пролиферацию. На фоне Э и П дефицита происходит редукция маточного кровотока и уменьшается размеры опухоли.

Миома матки
Лечение o
аГнРГ (трипторелин, газерилин и др.) вводится в/м ,п/к 1 раз мес; интраназально водится нафарелин по 200мкг 2 раза.
o
Декапептил по 0,1 мг ежедневно п/к .
o
Опухоль уменьшается женщина впадает в менопаузу.
o
Антогонисты ГнРГ (ганиреликс, цитрореликс по 0,25 мг в сутки п/к)- блокируют рецепторы ГнРГ на мембране гонадотропных клеток гипофиза , немедленно блокируют секрецию ФСГ и ЛГ гипофиза , что значительно снижают выработку яичниками Э и П ,
кровотечение прекращается .

Миома матки
Лечение
Гестринон (неместран)2,5мг×2р. в неделю в течение 6-8 мес.
Обладает: антипрогестагенным , проандрогенным , антигонодотропным, значит антиэстрогенным действием.
Подавляет преовуляторный пики ЛГ и ФСГ. В результате снижается Е2 на 50%, П на 70% по сравнению с исходным уровнем.
Гестринон связыввется с рецепторами П, тем самым не происходит пролиферации эндометрия и клеток миоматозных узлов.
Недостаток этого препарата – рецидив,после отмены у молодых женщин.
У женщины пременопаузальном возрасте рецидив не наблюдается.

Миома матки
Лечение
Мефипристон(RU-486) антипрогестероновый препарат -вытесняет прогестерон, угнетает действие эпидермального ФР в ткани опухоли и секрецию в ней пролактика , вызывет регрессию опухоли.
Назначается по 50мг ×1р в день.-3 мес.
Побочный эффект: длительный прием изменяет минеральную плотность костей и рецидив ММ после отмены у молодых женщин.
Улипристан ацетат - «Эсмия» 5мг × 1р.в день 4 курса по 3 мес.
Оказывает прямой действие на клетки ММ, избавляет от симптомов и останавливает прогресс заболевания , подавляет овуляцию, оказывает влияние на эндометрий, прекращает кровотечение быстрее чем агонисты ГРГ, уменьшает размеры М узлов, вне зависимости от локализации.
РВ13577 препарат ингибирует факторы роста сосудов
Препарат пирфенидон подавляет факторы роста ГМК.

Миома матки
Лечение
В репродуктивном периоде можно использовать 2х этапную гормональную терапию:
1 .этап временно-регрессионый назначается аГнРГ, или антогонисты ГнРГ или мефипристон;
2 .этап- стабилизирующий - низкодозированные КОКи с гестагенным компонентом по контрацептивной схеме
(новинет, регулон, логест, линдинет) или в непрерывном режиме 60-80 дней с последующим перерывом.

Миома матки
Лечение
При малых формах миомы применяют локальную гормонотерапию ( при небольших размерах узла интрамуральный и интрамурально-субсерозной локализации) путем ведения ВМС «Мирена» ,
высвобождающий левонргестрел .
ВМС содержит контейнер обеспечивающий ежесуточное выделения 20мкг левонргестрела, который супрессирует , прямым воздействием на эндометрий , оказывает угнетающее действие на количество рецепторов Э и П, подавляет продукцию простогландинов и Э в эндометри , стимулирует синтез протеина связывающего ИПФР-1.

Миома матки
Противопаказния для гормональной терапии :
o
Размеры матки с миомой больше 12-ти недельной беременности o
Субмукозные миомы и миомы интерстициальной локализацией узла с центрипетальным ростом o
Быстрорастущая ММ, в том числе с подозрением на саркому o
Миомы с кровотечениями и болевым синдромом o
Миомы в сочетание с другими заболеваниями гениталий
( ОЯ,наружный и внутренний эндометриоз, опухолевидные образования области придатков матки идр)
o
ММ сопровождающиеся соматической патологией
( гипертензия, ожирение, сахарный диабет идр)

Миома матки
Хирургическое лечение
Радикальные операции o
Надвлагалищная ампутация матки с придатками или без придатков o
Экстирпация матки с придатками или без
Полурадикальные (паллиативные) операции o
Дефундация матки o
Высокая надвлагалищная ампутация матки

Миома матки
Показания к радикальному хирургическому лечению ММ :
o
Большие размеры матки ( более 13-14 недель)
o
Быстрый рост ( более 4 недель в год) ,или резистентность к консервативной терапии o
Наличие болей , кровотечений , нарушений функции смежных органов , признаки нарушения трофики узла , некроз узла o
Миома с дегенеративными изменениями опухоли o
Подслизистая миома, сопровождающаяся обильными менструациями , анемией.
o
Признаки перекрута субсерозного узла.
o
Миома сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализацией , аденомиозом , хроническим сальпингоофоритом , гиперплатическим процессом эндометрия.
o
Миома шейки матки , рост миомы в постменапаузе.

Миома матки
Надвлагалищная ампутация матки
. После соотвествующей подготовки операционного поля и разреза передней брюшной стенке, матка выводится операционную рану, захватывают щипцами Мюзо.
Накладывают зажимы на круглые связки матки, на собственные связки яичников и маточные концы труб (при ампутации матки без придатков)
. Все эти образования пересекают между зажимами и лигируют .
Пинцетом захватывают пузырно-маточную (ПМ) складку брюшины,
рассекают в направлении придатков с передним листком широкой связки. ПМ складку брюшины с мочевым пузырем низводят книзу. Листки широкой связки с обеих сторон рассекают , обнажают сосудистые пучки . На уровне внутреннего зева на сосуды ( маточные артерии и вены) накладывают зажимы с обеих сторон, выше зажимов отсекают тело матки конусообразно ( верхушка конуса направлена каналу шейки матки). Сосуды лигируют . Культя шейки обрабатывают раствором антисептика, ушивают узловыми швами. Перитонизацию проводят непрерывным кисетным кетгутовым швом с помощью листков широких связок и ПМ складки брюшины.
Ход надглагалищной ампутаци матки с придатками аналогичный за исключением того, что для удаления придатков матки клеммируют , пересекают и лигируют подвешиваюшую связку яичников
После проводят санацию брюшной полости. Восстанавливают переднюю брюшную стенку послойно, на кожу внутрикожный шов и асептическая повязка.