Файл: Кыргызско Российский Славянский Университет кафедра акушерства и гинекологии.pdf

Миома матки

Миома матки
Экстирпация матки.
Оперативное вмешательство сначало включает те же этапы, что и при надвлагащной ампутации матки. Но после рассечения ПМ складки мочевой пузырь отделяют от шейки матки; наклоном матки вперед захватывают крестцово- маточные связки , клеммируют ,
пересекают и лигируют. Маточные артерии перевязывают . Клеммируют , пересекают и лигируют кардинальные связки . Мочевой пузырь отодвигает книзу и захватывают переднюю стенку влагалища ,
разрезают ножницами . Во влагалище вводят марлевый томпон смоченный с р-ром антисептика. Клеммируют боковые стенки влагалища и отсекают шейку с маткой от свода влагалища . Влагалищную трубку ушивают узловыми кетгутовыми швами. Перитонизация осуществляется за счет листков широких связок.

Миома матки
Дефундация матки.
Матка выводится в операционную рану , накладывают зажимы на круглые связки матки ,
собственные связки яичников и маточные углы труб . Они рассекаются ушиваются . Накладывают зажимы на восходящие сосуды матки , рассекают и ушивают. Дно матки с миоматозными узлами иссекают конусообразно . эндометрий обрабатывают антисептиком , края разрезов культи матки сшивают два этажа (мышечный и серозный).
Культи придатки фиксируют в углах разреза матки .
Перитонизацию при дефундации проводят отсеченными придатками.
Высокая надвлагалищная ампутация матки выполняется с сохранением его нижнего сегмента и части слизистой оболочки полости матки .
Паллиативные операции проводятся у молодых женщин с целью сохранение менструальной функции , отрицательная сторона таких операции- рецидив миомы.

Миома матки
Оганосохраняющие операции
–миомэктомия (абдоминальная, лапороскопичекая , гистероскопическая).
Миомэктомия-энуклеация миоматозных узлов из стенки матки . На матке разрезается брюшина , миометрий и капсула узла вместе его наибольшего выпячивания. Узел захватывают пулевыми щипцами , отделяют от здорового миометрия и удаляют . Ложе зашивают трех этажными отдельными швами.
Миомэктомия-это не только энуклеация миоматозных узлов, но и реконструкция и моделирование матки из сохраненных, свободных от миоматозной ткани слизисто-мычешно-серозных лоскутов матки.
Поэтому необходимо сохранять принципы проведения миомэктомии.
o
Проведение разреза в проекции наиболее выступающей части узла
(если узел располагается на теле матки - разрезы продольные и косые, в нижнем сегменте- поперечные или дугообразные).
o
При множественной лейомиоме извлечение узлов через наименьшее число разрезов. o
Для профилактики образования синехий интраоперационно в полость матки вводиться спираль ‘ Мирена ”.

Миома матки o
Для формирования состоятельного рубца на матке- анатомическое сопоставление мышечной и серозной тканей.
o
Целью уменьшения кровопотери во время операции, используется cледующие способы :

механический ( турникет, лигирование маточных сосудов рассасывающимися материалами , накладывание клемм в область перешейка )

применение химических веществ сокращающих матку(окситоцин, мизопростол идр) и влияющих на гемостаз ( транексемовую кислоту идр)

проведение предоперационной подготовки путем создания временной медикаментозной менопаузы ( аГнРГ) или выполнения эмболизации-маточных артерий.

Использование аГнРГ дает возможность проводить щадящие органосохроняющие операции и уменьшить объем кровопотери.

Миома матки o
Во избежание побочных явлений при высокой клинической эффективности аГнРГ, используют следующие варианты применения их:

Add- bаск терапия-сочетание аГнРГ с гормонозаместительной терапией небольшими дозами эстрогенов.

Оn-off терапия- применение аГнРГ 3 месячными курсами с перерывами 3 месяца до 2 лет

Оrow-bacк –высокие дозы аГнРГ в течение 8 недель с дальнейшей терапей с пониженным дозами в течение
18 недель.

Миома матки
Трансцервикальная миомэктомия проводиться при наличии подслизистого миоматозного узла с помощью гистероскопической техники двумя путями:

механический

электрохирургический .
Операции предшествует предоперационная гормональная подготовка 3 инъекции аГнРГ с интервалом 28 дней или антигонодатпропный препарат 6-8 недель или антиэстрогены 6-8 недель.
Механическая трансцервикальная миомэктомия – при подслизистых узлах 0 и I типа .
Электрохирургическая т. миомэктомия- при подслизистых узлах I и II типа
У пациенток старше 45 лет для снижение кровотечения операцию сочетают с резекцией или абляцией эндометрия

Лапараскопическая миоэктомия

Миома матки
Малоинвазивные органосохроняющие методы лечения ММ o
Лапроскопический миолизис (с использованием лазерного луча, диатеримии или криовоздействия)
o
Трансцервикальная миомэктомия с абляцией или резекцией эндометрия ( с использованием лазерной петли или эл-хирургического шарообразного электрода)
o
Миолиз узла с применением высокого частотного ультразвука o
Выполнение R-хирургической билатеральной эмболизации-маточных артерий (ЭМА)

Миома матки
Чрескожная чрезкатетерная ЭМА применяется: o
как самостоятельное мини-инвазивная операция для уменьшения объема миоматозных узлов.
o как подготовительный этап для консервативной миомэктомии o
для остановки маточных кровотечении послеродовом периоде
, при пузырном заносе, при эктопической беременности, при хирургическом удалении сосудистых опухолей и артерио- венозных аномалий.
Процедура ЭМА
Под местной анестезией через катетеризированную бедренную артерию производят ангиографию терминального отдела подвздошной артерии для определения анатомии артерии таза и локализации маточных артерий , затем осуществляют введение через маточный сосуд эмболы (поливинилалкоголь , кусочки желатиновой губки), которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла. Эмболизацию считают законченной при полном прекращении кровотока в маточных артериях. Происходит ишемия миоматочзного узла и миометрия.
Питание нормального мометрия быстро восстанавливается , вследствие развитие коллотерали. М узел некротизируется , уменьшается в р-рах и нормализируется менструальный цикл.

Миома матки
Показания ЭМА при миоме матки o
При симптомах: геморрагическом, болевом и cдавлении смежных органов.
o
Субмуказная, интрамуральная и шеечно-переешечная миома o
Миома величиной 14 недель и более, наличие 5 миоматозных узлов и более o
Бесплодие и невынашивание беременности вследствие
ММ
o
Неэффективность консервативной терапии и в качестве предоперационной подготовки к последующий миомэктомии

Миома матки
Противопоказание ЭМА
o
Инфекция в органах малого таза o
Беременность o
Злакачественные новообразование органов малого таза o
Подозрение на леймиосаркому o
Субсерозная миома на тонкой ножке o
Почечная недостаточность o
Аллергические реакции на R-контрастные вещества o
Аутоиммуные заболевания o
Некорригируемые коагулопатии, тромбофилии

Комбинированные методы лечения ММ по А.Л.Тихомирову и
Д.М.Лубнину таблица -1
Группа больных
Тактика лечения
Миома малых размеров (узлы до
15мм)
Стабилизирующая терапия-КОКи-ригевидон, ноновлон, жанин или ВМК ‘’Мирена’’
Множественные ММ
(узлы до 20мм и тело матки 8 нед. беременности)
2х этапное лечение –аГнРГ или мифепристон,
Стабилизирующая терапия –КОКи или ВМК “Мирена”
ММ средних размеров ( единичные узел не более 4 см
При планировании берем-ти- миомэктомия, затем аГнРГ 6 мес..
не планирующих беременность 2этапное лечение или ЭМА

Группа больных
Тактика лечения
Множественная ММ со средним размером до 6см
ЭМА, через 12 мес. при необходимости-миомэктомия.
Можно –миолиз узла лазеротерапии, при гемаррагии- абляция эедометрия
ММ больших размеров ( узлы более 6см
)
Миомэктомия
ЭМА разсер ММ( до 20 нед.); гистерэктомия (при бол. р-рах матки и множест-х узлах)
Субмукозная
(подслизистая) ММ
Гистерорезектоскопия ( узел не более 5см) ЭМА,
Гистерэктомия
Субсерозная(подрюшинная
) ММ на ножке
Лапароскопичсекая миомэктомия
Сложные миомы(со множественными узлами сочетанной локализации)
ЭМА; миомэктомия ;
Гистерэктомия.
Комбинированные методы лечения ММ по А.Л. Тихомирову и Д.М. Лубинину

Благодарю за внимание!