Файл: Сестринский уход за пациентами с перфоративной язвой желудка в послеоперационном периоде.docx

Лесозаводский филиала краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Владивостокский базовый медицинский колледж»

(КГБПОУ «ВБМК»)
ПЦК клинических дисциплин

КУРСОВАЯ РАБОТА
на тему «Сестринский уход за пациентами с перфоративной язвой желудка в послеоперационном периоде».

по междисциплинарному курсу «Сестринская помощь при нарушениях здоровья»

профессионального модуля 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе»


Выполнил(а):

________________________

студент(ка) 4 курса
34.02.01. «Сестринское дело»

Руководитель:

Колобова О.В.

(Ф.И.О.)

Преподаватель ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе»
Лесозаводск

2017

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки доставляет страдания многим больным, поэтому считаю, что участковые медсестры под руководством участкового терапевта могут и должны проводить широкие профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, диспансеризацию и оказывать квалифицированную медицинскую помощь.

К тяжелейшим и опасным осложнениям язвенной болезни относится прободная язва желудка и ДПК. Среди острых заболеваний органов брюшной полости она составляет 1, 2-1, 5% (по данным отдельных авторов достигает 3, 2-5, 4%).

Прободная язва желудка и ДПК известна клиницистам и патологоанатомам с конца XVII века, эффективно лечить же ее научились значительно позже. Впервые ушивание перфоративной язвы произвел Иоганн Микулич в 1880 году, но больной умер. Первая успешная операция ушивания прободной язвы осуществленная в 1892 году Гейснером. Первая резекция желудка по поводу перфоративной язвы с успешным исходом сделана в 1902 году Керли. Первое успешное ушивание перфоративной язвы желудка в России описано в 1908 году В. М. Минцем, хотя подобные успешные операции производились и ранее, но не были опубликованы и поэтому остались незамеченными (Р. Х. Ванахом и Ф. Ф. Либихом, 1897г.). Первая успешная резекция желудка при прободной язве в России осуществлена земским врачом О. А. Юцевичем в 1906 году. С тех пор тактика при перфоративной язве неоднократно обсуждалась на съездах хирургов, основные принципы оперативного лечения ее, оставшиеся незыблемыми до сих пор, были сформулированы в 1929 году.

Язвенная болезнь желудка и ДПК осложняется перфорацией по данным разных авторов от 3% до 30%. Отмечена зависимость частоты перфоративных язв от психических травм - во время войны она увеличивается в 2-3 раза. Перфорация чаще наблюдается у мужчин, по данным И. И. Неймарка, А. А. Шалимова, Д. П. Чухриенко, С. С. Юдина - в 10-20 раз. Перфорации чаще наблюдаются в возрасте от 30 до 50 лет. Прободению подвергаются преимущественно язвы передней стенки ДПК и выходного отдела желудка. Частота перфорации язв ДПК и желудка относится как 10:1, 10:3. От локализации язвы зависит клиническое течение перфорации. Перфоративные язвы желудка больше зияют, реже прикрываются соседними органами, количество поступившего в брюшную полость содержимого больше, поэтому течение их более тяжелое.

Отмечен ряд моментов, которые могут способствовать преобладанию деструктивных процессов, а следовательно и перфорации. К ним относятся психическая травма, переедание, употребление раздражающей пищи, метеоризм, травмы. Может привести к перфорации прием гормональных препаратов. У пожилых перфорации способствует атеросклероз в результате развития местных расстройств кровообращения.

Чаще перфорации наблюдаются в весенний и зимний периоды времени, в вечернее и ночное время (67%), так как ночь - это царство вагуса, когда снижается тонус симпатической нервной системы, снижается устойчивость организма к экстремальным условиям. Перфоративные язвы чаще наблюдаются у лиц, профессия которых связана с тяжелыми физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, неудовлетворительными условиями труда, провоцирует прободение язвы прием алкоголя. В литературе описаны случаи многократной перфорации одной и той же язвы (по 4-5 раз).

---

Имеются особенности локализации прободной язвы:

Чаще всего (75% случаев), прободение локализуется в начальных отделах 12-перстной кишки и возникает в возрасте 20-40 лет у мужчин с непродолжительным анамнезом язвенного заболевания. Прободение язвы может в этом возрасте возникать и внезапно, среди полного благополучия, у людей, которые и не подозревали о наличии у себя её ранее.

Цель работы - выявить особенности сестринской деятельности при уходе за пациентом с перфоративной язвой желудка.

Задачи:

1. 
   изучить данные научной и учебно-методической литературы по теме «Перфоративная язва желудка»;
   
2. 
   выявить пациентов с данным заболеванием;
   
3. 
   провести анкетирование;
   
4. 
   проанализировать данные анкетирования, обобщить результаты и сделать выводы;
   
5. 
   разработать рекомендации по уходу за пациентом с данным заболеванием.
   

Объект исследования - сестринский процесс при уходе за пациентом с перфоративной язвой желудка.

Предмет исследования - роль мед.сестры при уходе за пациентом в послеоперационном периоде (профилактика послеоперационных осложнений).

Методы исследования:

• 
  анализ литературных данных
  
• 
  опрос
  
• 
  анкетирование (выявление проблемы при уходе в послеоперационном периоде)
  
• 
  обобщение данных анкетирования
  
• 
  анализ результатов анкетирования
  

ГЛАВА 1.

ТЕОРИТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

1.1. Характеристика заболевания

Прободная (перфоративная) язва (Приложение 3) – тяжёлое, грозящее смертью для больного, осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к сообщению просвета этих отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с брюшной полостью. В результате чего, под действием химического, физического и бактериального раздражителей, содержащихся в пищевых массах — развивается перитонит, требующий срочного хирургического вмешательства.

Прободение может стать осложнением остро возникшей язвы, а так же (чаще) длительное время протекающего язвенного процесса.

Этиология

К факторам, способствующим перфорации язвы, относят:

• 
  Прогрессирование деструктивного процесса в язве.
  
• 
  Нарушение пищевого режима и физическое напряжение, ведущие к повышению внутрижелудочного давления.
  
• 
  Снижение защитной функции слизистой и повышение агрессивности кислотно-пептического фактора.
  
• 
  Злоупотребление алкоголем и курение.
  
• 
  Токсико-аллергическое влияние некоторых медикаментов (аспирин, салицилаты, бутадиен), гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон и их аналоги, АКТГ).
  
• 
  Нервно-психический фактор.
  

---

Клиника и диагностика перфоративной язвы желудка

Характер боли – кинжальная боль, возникает внезапно. Локализация боли в эпигастральной области или правом подреберье зависит от местонахождения прободного отверстия. Важнейшим признаком перфорации является доскообразное напряжение мышц живота, выявляемое в первом периоде заболевания во всех отделах, либо в эпигастрии и правой половине живота, живот при этом втянут и не участвует в акте дыхания + симптом Щеткина-Блюмберга.

Отмечается:

1.Брадикардия

2.Сухость языка

3.Исчезновение перистальтики (симптом «гробовой тишины»), вызванное быстрым развитием перитонита.

Ведущим симптомом прободения гастродуоденальной язвы является наличие свободного газа в брюшной полости, который в вертикальном положении больного обнаруживается под правым или левым куполом диафрагмы (встречается в 80-85%)(При обзорной рентгенографии).

Перистальтика отсутствует, отмечается притупление в отлогих местах живота, появляется вздутие живота, нормализуется и учащается пульс, повышается температура тела. Вышеуказанная симптоматика обусловлена быстрым развитием перитонита и нарастанием интоксикации. В крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом формулы влево, появлением токсической зернистости нейтрофилов.

Черты лица больного заострены (лицо Гиппократа), выражение страдальческое. Живот вздут, в дыхании не участвует, отличается притупление в отлогих местах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Особую группу составляют прикрытые прободения. Впервые это название и описание клинической картины дал Шницлер в 1912 г. Встречаются они в 5-9% всех случаев прободения. Прикрытию прободного отверстия способствуют:

а) небольшие размеры отверстия;

б) хорошо выраженные пластические свойства брюшины;

в) расположение язвы на задней поверхности органа;

г) прикрытие кусочком пищи или сальником.

Диагностика

1. 
   Основными методами диагностики перфорации желудка являются:
   
2. 
   Ультразвуковое исследование органов брюшной полости пациента
   
3. 
   Обзорная рентгенография
   
4. 
   Рентгеноскопия органов брюшной полости пациента (Приложение 5)
   

Лечение

Диагностирование прободной язвы гастродуоденальной области, подразумевает под собой решительную тактику ведения больного – проведение экстренного операционного вмешательства. О чём и должен быть информирован больной.

---

Хирургическое лечение.

Предоперационная подготовка включает в себя эвакуацию желудочного содержимого и восстановления нормального артериального давления при симптомах гиповолемии.

Выделяют органосохраняющие операции (ушивание прободения) и радикальные операции (резекция желудка, иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией и др.).

Ушивание язвы желудка (Приложение 4) представляет собой операцию, в ходе которой производится стягивание дефекта. В результате прободения на месте язвы в стенке желудка образуется отверстие, через которое его кислое содержимое и поступающая пища попадают в брюшную полость, вызывая перитонит.

Резекция желудка (Приложение 6) — операция по удалению части желудка. Ее принцип состоит в удалении части органа и восстановлении пищеварительного канала путем формирования анастомоза между желудочной культей и двенадцатиперстной или тощей кишки.

Основные осложнения, возникающие после операций по поводу перфоративной язвы желудка

Осложнения со стороны органов брюшной полости:

1. Перетонит

2. Эвентрация органов(выпадение внутренних органов брюшной полости через дефект её стенки)

3. Нагноение операционной раны..

4. Абсцессы:

- поддиафрагмальный;

- межкишечный;

- Дугласова пространства;

- подпеченочный.

5. Кровотечение в брюшную полость.

Профилактика

1.Предупреждение заражения Helicobacter pylori.Если в семье имеются больные с язвой или носители этого микроба, то рекомендуется строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.

2.Отказ от крепких спиртных напитков и от курения.

3.Организация правильного питания. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная обработка с резким ограничением острых, копченных и раздражающих блюд. Не употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеин содержащие и газированные напитки.

4.Исключение частого или бессистемного приема лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.

5.Рациональная организация труда и отдыха, занятия спортом.

6.Санаторно-куротное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.

7.Длительное и неукоснительное соблюдение противоязвенной диеты.

8.Постоянный лабораторный и инструментальный мониторинг, а также наблюдение у врача.

1.2. Сестринский процесс при перфоративной язве желудка в до и после операционном периоде

---

В настоящее время постоянно совершенствуются методы диагностики, лечения и ухода за больными с перфоративной язвой желудка, что оказывает существенное влияние на увеличение продолжительности жизни таких пациентов.

Первоочередную роль в оптимальном приближении больного к нормальным социальным, психологическим и физиологическим условиям жизни играет медицинская сестра и процесс сестринского ухода, который состоит из 5 этапов:

1-й этап — сестринское обследование пациента. Особенностями этого этапа при перфоративной язве желудка является непосредственное участие медсестры в подготовке и проведении к экстренной операции:

1. 
   Частичная санитарная обработка
   
2. 
   ЭКГ
   
3. 
   Определение группы крови и резус фактора
   
4. 
   Анализ крови на свертываемость и протромбиновый индекс
   
5. 
   Опорожнение мочевого пузыря
   
6. 
   Обработка операционного поля(сухим методом)
   
7. 
   Премедикация за 10-15 минут
   

2-й этап —определение проблем пациента в послеоперационном периоде:

1. 
   Риск аспирации рвотными массами
   
2. 
   Риск развития психозов
   
3. 
   Задержка мочеиспускания
   
4. 
   Риск развития паралитической кишечной непроходимости и других нарушений со стороны ЖКТ
   
5. 
   Дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме.
   
6. 
   Риск развития сердечно-сосудистой недостаточности
   
7. 
   Боль в области оперативного доступа
   
8. 
   Риск развития пролежней
   
9. 
   Риск развития послеоперационных кровотечений
   
10. 
    Риск развития эвентрации
    
11. 
    Риск инфицирования раны
    
12. 
    Риск развития шоковых состояний
    

3-й этап — планирование сестринских вмешательств. При заболеваниях перфоративной язве желудка возможны следующие сестринские вмешательства:

1.наблюдение за послеоперационным больным включает:

• 
  оценку внешнего вида (выражение лица, положение в постели, окраску покровов);
  
• 
  измерение температуры тела;
  
• 
  контроль пульса;
  
• 
  контроль артериального давления;
  
• 
  контроль частоты дыхания;
  
• 
  контроль работы органов выделения (мочевого пузыря, кишечника);
  
• 
  наблюдение за повязкой в области послеоперационной раны (если повязка сбилась и обнажает послеоперационную рану со швами, если она промокла кровью, отделяемым из раны, то об этом необходимо сообщить лечащему врачу и после его осмотра сменить повязку);
  
• 
  контроль работы дренажей с отметкой в истории болезни (следить за характером, цветом и количеством отделяемого по дренажам, за их герметичностью и надёжной фиксацией к телу больного, чтобы дренажи не разобщались со сборниками, и вовремя опорожнять ёмкости от раневого отделяемого);
  
• 
  внимание к жалобам больного (своевременное обезболивание);
  

---