Файл: Бронхиальная астма.docx

На амбулаторном этапе начальная терапия предусматривает увеличение дозы ингаляционных b₂- агонистов (2-4 вдоха каждые 20 минут на протяжении первого часа). После 1 часа необходимо пересмотреть дозу в зависимости от тяжести обострения. Лечение необходимо корректировать, учитывая также индивидуальный ответ пациента. Рекомендуется применение дозированных ингаляторов черех спейсер, или, при возможности, растворов бронхолитиков через небулайзер. Если ответ пациента на бронхолитическую терапию полный (ПОС_выд возрастает >80% от должного или лучшего для больного и длится 3-4 часа), потребности во введении другого лекарства нет. При неполном ответе необходимо продолжить прием ингаляционных b₂- агонистов - 6-10 вдохов каждые 1-2 часа, добавить оральные ГКС (0,5-1 мг/кг преднизолона или эквивалентные дозы других оральных ГКС, на протяжении 24 часов), прибавить ингаляционные холинолитики; возможно примение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b₂- агонисты; показана консультация врача.

При низком эффекте следует продолжить прием ингаляционных b₂-агонистов до 10 вдохов (лучше через спейсер) или полную дозу через небулайзер с интервалами меньше часа; добавить ингаляционные холинолитики; возможно применение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b₂- агонисты; добавить пероральные ГКС; немедленно обратиться в неотложную помощь, вызвать «скорую помощь».

Тяжелые обострения угрожают жизни больного и должны лечиться в стационаре (отделении неотложной помощи). Начальная терапия предусматривает кислородо-терапию, применение ингаляционных b₂- агонистов быстрого действия постоянно, на протяжении 1 часа (рекомендуется через небулайзер), а также системные ГКС. Повторная оценка проводится через час с коррекцией терапии. Если обострение средней степени тяжести, назначается кислородотерапия, ингаляционные b₂- агонисты + холинолитики каждый час, оральные ГКС; продолжать лечение в течение 1-3 часов до улучшения состояния.

При наличии в анамнезе факторов риска околофатальной БА, ПОС_выд<60% должных или персонально лучших для больного, выраженных проявлениях симптомов в состоянии покоя, ретракции грудной клетки, отсутствии клинического улучшения после начального лечения назначают кислородотерапию, ингаляционные b₂-агонисты + холинолитики, системные ГКС. Повторная оценка проводится через 1-2 часа. При хорошем эффекте на протяжении 1-2 часов после последней врачебной манипуляции пациента можно выписать домой. В домашних условиях необходимо продолжить лечение ингаляционными b₂-агонистами. Рекомендуются, в большинстве случаев, оральные ГКС и комбинированные ингаляторы. Нужно обучить пациента правильности приема препаратов, пересмотреть индивидуальный план лечения. Обязательно активное медицинское наблюдение.

---

При неполном ответе показана кислородотерапия, ингаляционные b₂- агонисты +/- холинолитики, системные ГКС; рекомендуются ксантины в/в; мониторинг ПОС_выд, сатурация кислорода в артериальной крови (далее SaO₂), частота пульса.

При плохом эффекте терапии на протяжении 1-2 часов больного необходимо направить в отделение интенсивной терапии. Показана кислородотерапия, ингаляционные b₂-агонисты + холинолитики, ГКС в/в, b_2-агонисты п/к, в/м, в/в, ксантины в/в, возможна интубация и искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ).

Критерии эффективности лечения: достижение контроля заболевания. Продолжительность лечения: базисная терапия проводится постоянно.

Терапия обострений астмы

КИСЛОРОД	β2-АГОНИСТЫ (БРОНХОЛИТИКИ)
Назначайте дополнительнуюкислородотерапию всем пациентам с обострением астмы, страдающим от гипоксемии, для поддержания SpO₂ на уровне 94-98%. Отсутствие (показателя SpO₂) пульсоксиметрии не должно влиять на назначение кислорода. В больнице, поликлинике или отделении первой помощи (неотложной терапии, приемного отделения), ингаляционные (в том числе с помощью небулайзера) β2-агонисты должны доставляться с помощью кислорода. Отсутствие кислородотерапии не должно препятствовать проведению ингаляционного лечения при наличии показаний.	Используйте большие (повышенные) дозы ингаляционного бета-2-агониста в качестве препарата первой линии при обострениях астмы и назначайте их как можно раньше. Для пациентов, у которых ингаляционная терапия не дает надежного результата, предусмотрите использование бета-2-агониста внутривенно(в России не зарегистрированы)
	√ При обострении астмы с признаками угрозы жизни рекомендуется использование небулайзера (кислородо-проводимый способ).
	У пациентов с тяжелыми формами астмы, плохо реагирующими на первоначальную ударную дозу β2-агониста, рассмотрите возможность непрерывной его подачи с помощью небулайзера в комбинации с ипратропия бромидом
СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ	ИПРАТРОПИУМ БРОМИД
Назначайте стероидные препараты в адекватных дозах при всех случаях обострения астмы	Добавьте терапию ипратропия бромидом ингаляционно (0,5 мг каждые 4-6 часов) к терапии β2-агонистами пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим жизни обострением астмы либо пациентам со слабой реакцией на терапию β2-агонистами.
√ Продолжайте применение преднизолона в дозировке 40-50 мг в сутки как минимум в течение пяти дней либо до полного выздоровления.

---

ПРОЧАЯ ТЕРАПИЯ	ПЕРЕВОД В РЕАНИМАЦИЮ (ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ)
Рассмотрите возможность применения однократной дозы сульфата магния в/в у пациентов, страдающих от: Тяжелого обострения астмы, у которых не получена хорошая первоначальная реакция на терапию ингаляционнымибронхолитиками; Угрожающей жизни или околофатальной астмы.	Переводите любого пациента со следующими признаками: Требуется искусственная вентиляция легких; При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде: ухудшения показателя пиковой скорости выдоха; сохраняющейся или нарастающей гипоксии; гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови); анализ крови на газы и pH (ABG) показывает уменьшение или увеличение рН признаков утомления дыхания , недостаточного (слабого) дыхания; вялости, дезориентации, помутнении сознания; остановки дыхания
В/в сульфат магния (1,2-2 г внутривенно капельно в течение более 20 минут) может применяться только после консультации со старшим медицинским персоналом.
Обычные назначения антибиотиков не показаны к применению у пациентов с острыми формами астмы. Возможно введение теофиллина/аминофиллина внутривенно

Профилактика

Под профилактикой астмы понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика). Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы, она направлена на уменьшение воздействия бытовых аллергенов, борьбу с активным и пассивным курением, снижение уровня поллютантов во внешней среде, предотвращение вирусных инфекций.

Цель вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы. Профилактика призвана уменьшить частоту и выраженность обострений, предотвратить прогрессирование заболевания и смертность от БА; включает в себя как фармакологические, так и нефармакологические вмешательства. Исключение триггеров может предотвратить обострение и снизить потребность в лекарствах, а также уменьшить воспаление бронхиального дерева и гиперреактивность бронхов в отдаленный период. Желательно снизить воздействие воздушных поллютантов как внутри жилища, так и во внешней среде.

---

Рекомендуется избегать воздействия пыли, краски, испарений химических веществ дыма, не выполнять повышенных физических нагрузок, оставаться в помещениях при неблагоприятных погодных условиях с низкой температурой и влажностью. При высокой степени загрязнения атмосферного воздуха сенсибилизаторами, например, при цветении сорных трав, амброзии полезен временный отъезд пациента из зоны загрязнения. Следует избегать также контакта с больными вирусными инфекциями, не находиться в помещениях, где курят.

Во избежание контакта с профессиональными факторами риска требуется идентификация профессиональных больных с аллергенами.

В случае связи БА с пищевой аллергией следует соблюдать гипоаллергенную диету, избегать консервированных продуктов, содержащих сульфиты, а также таких пищевых добавок, как желтый тартразин и бензоат. У больных с извращенной реакцией на аспирин исключается прием НПВС. Больным БА не показан прием b-блокаторов.

Для определения стратегии профилактики БА нужны дальнейшие исследования.

---

Хроническое обструктивное заболевание легких

(Материал подготовила проф. Моногарова Н.Е.)

(ХОЗЛ) - заболевание, которое можно предотвратить, и которое поддается лечению, характеризуется персистирующим ограничением воздухопроводящих путей, которое обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частички или газы. Обострения и сопутствующие заболевания усугубляют общую тяжесть состояния у отдельных пациентов. Для ХОЗЛ характерны следующие системные нарушения: кахексия с потерей жировой массы, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются важной состовляющей порочного круга и в клиническом ведении больных их необходимо всегда учитывать.

Течение ХОЗЛ имеет прогрессирующий характер, особенно на фоне воздействия раздражителей. Прекращение такого воздействия, даже при значительном ограничении проходимости дыхательных путей, может в некоторой мере улучшить функцию легких и замедлить прогрессирование заболевания.

Это заболевание можно предупредить и оно отвечает на лечение.

Лечение может уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, уменьшить обострение и смертность.

Эпидемиология

• Около 200,000 - 300,000 человек в Европе умирает каждый год от ХОЗЛ

• К 2020 г. ХОЗЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире, что составит 4,7 млн. летальных исходов/год

• Между 1968 и 1999 гг., в США смертность от ХОЗЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 382%

• Смертность от ХОЗЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОЗЛ среди мужчин

Во всем мире наблюдается ускоренный рост ХОЗЛ, вследствие продолжительного воздействия факторов риска и старения населения.

Доля ХОЗЛ, как одной из ведущих причин смерти, постоянно увеличивается. Так, в 1990 году ХОЗЛ была на 6-м месте среди причин смерти, к 2020 году переместится на 3-е место, к 2030 году, по данным последних прогнозов, будет четвертой ведущей причиной смерти в мире.

ХОЗЛ страдает от 8 до 22% взрослых в возрасте 40 лет и старше.

При этом общество мало знает об этой проблеме, а по затратам на научные исследования ХОЗЛ находится на 13-м месте. Среди всех больных ХОЗЛ только у половины установлен диагноз.

Это заболевание имеет огромное экономическое влияние: по данным 2011 года 1/5 часть причин утраты трудоспособности занимает ХОЗЛ, средний возраст ухода на пенсию при этой патологии уменьшен на 11 лет.

---