Файл: Содержание Введение 3 Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта 5.docx

Содержание

Введение

Слизистая оболочка полости рта является местом воздействия внешних и внутренних факторов и проявления разнообразных заболеваний.

Заболевания слизистой оболочки полости рта определяются:

— внешними факторами (различные микроорганизмы, механические, физические, химические воздействия);

— системными внутренними факторами (реактивность организма, зависящая от возраста, генетические особенности, состояние иммунитета, сопутствующие заболевания).

Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта направлена на исключение или уменьшение влияния этих факторов.

Индивидуальная профилактика должна проводиться на поликлиническом стоматологическом приеме. Мероприятия по массовой профилактике этой патологии, к сожалению, пока не разработаны.

Эпидемиология заболеваний слизистой оболочки полости рта практически не изучена. Имеются лишь работы по обследованию отдельных групп населения и изучению структуры заболеваний по обращаемости.

Знание этиологии и патогенетических механизмов возникновения заболеваний слизистой оболочки полости рта позволяет в той или иной мере осуществлять профилактические мероприятия, которые, в основном, направлены на устранение факторов риска и причин развития патологии. Поскольку у большой группы заболеваний этиопатогенез изучен недостаточно, не представляется возможным предложить эффективные методы профилактики.

Профилактикой механических повреждений слизистой оболочки полости рта является удаление разрушенных зубов, своевременное пломбирование кариозных полостей, сошлифовывание острых краев зубов, пломб, устранение вредных привычек (прикусывания слизистой щек, губ, языка), изготовление новых и коррекция старых протезов.

Если стоматологическим больным показана лучевая терапия, это может вызвать у них реакцию со стороны слизистой оболочки, выражающуюся в гиперемии, отечности, вплоть до лучевых язв, реакции со стороны слюнных желез. В профилактике уменьшения лучевой реакции слизистой оболочки важное значение приобретает тщательная терапевтическая и хирургическая санация полости рта перед проведением этого лечения, причем пломбировать кариозные зубы необходимо цементом или пластмассой.

---

1. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта

Отдельного рассмотрения в практике стоматолога требуют заболевания, отличающиеся высокой склонностью к озлокачествлению (облигатные предраки слизистой оболочки рта и красной каймы губ). Они характеризуются отсутствием объективных признаков раковой опухоли, однако при наличии патогенных факторов малигнизируются. Клинические проявления данной группы заболеваний разнообразны, что затрудняет их диагностику. С другой стороны, прогноз зависит от целого ряда факторов, прежде всего природы канцерогенов, а также локального статуса и общего состояния организма. При исключении неблагоприятных воздействий возможно обратное развитие элементов поражения, стабилизация процесса без существенных изменений либо дальнейшее развитие без склонности к перерождению. Сохранение неблагоприятного фона приводит к малигнизации очага поражения[2].

Основным признаком злокачественно­го перерождения может быть резкое из­менение клинической картины: ускорение развития опухоли или язвы, экзофитный рост или изъязвления опухоли (рис. 1а). Следующие сигнальные симптомы - кро­воточивость очага поражения, появление гиперкератоза, инфильтрации и уплотне­ния в основании (рис. 1б). При отсутствии эффекта консервативного лечения в те­чение 7-10 дней больного следует напра­вить на консультацию к онкологу или че­люстно-лицевому хирургу. Малигнизация подтверждается результатами морфоло­гических исследований - обнаружением в материале биопсии атипичных клеток.

Систематика кератозов как предрако­вых состояний:

1. 
   Кератозы без тенденции к озлока­чествлению (начальная форма лейкопла­кии, мягкая лейкоплакия, географичес­кий язык и др.).
   
2. 
   Факультативный предрак с возмож­ностью озлокачествления до 6% (плос­кая форма лейкоплакии, гиперкератоз- ная форма красного плоского лишая; пемфигоидная форма красного плоского лишая и др.).
   
3. 
   Факультативный предрак с тенденци­ей к озлокачествлению (допустимостью озлокачествления) от 6 до 15% (возвы­шающаяся форма лейкоплакии; боро­давчатая форма лейкоплакии; эрозивная форма лейкоплакии; бородавчатая фор­ма красного плоского лишая; эрозивная форма красного плоского лишая; ром­бовидный глоссит - гиперпластическая форма и др.)[12].
   

IV Облигатный преканцероз с возмож­ностью озлокачествления свыше 16% (яз­венная форма лейкоплакии; келоидная форма лейкоплакии; язвенная форма красного плоского лишая; фолликуляр­ный дискератоз; синдром Бовена; атро­фический кератоз; пигментная ксеродер­мия, вульгарный ихтиоз и др.).

---

Болезнь Боуэна

Наиболее высокой потенциальной опасностью озлокачествления обладает болезнь Боуэна (Bowen), поскольку гистологически имеет картину cancer in situ (интраэпителиальный рак без инва­зивного роста). Клинические проявления болезни Боуэна варьируют в зависимос­ти от локализации, стадии заболевания, сопутствующих факторов. Жалобы боль­ного могут сводиться к дискомфорту, ше­роховатости соответствующих отделов слизистой, более или менее выраженно­му зуду. В ряде случаев субъективные ощущения отсутствуют, - таким образом, очаг будет выявляться при профилакти­ческом осмотре ротовой полости.

«Излюбленная» локализация элемен­тов поражения в виде пятен, папул, чешу­ек, эрозий, участков ороговения - задние отделы слизистой оболочки (небные дуж­ки, корень языка). Описаны клинические проявления болезни на щеках, боковой поверхности языка, мягком нёбе. Чаще обнаруживаются один, реже - два-три участка измененной слизистой.

Наиболее характерно для начальных стадий заболевания появление ограни­ченного узелково-пятнистого или глад­кого участка гиперемии (рис. 2). Отли­чительной особенностью может служить своеобразная бархатистость поверхности в результате мелких сосочковых разрас­таний. Дальнейшая клиническая картина напоминает лейкоплакию или красный плоский лишай вследствие образования участков гиперкератоза. Обнаруживает­ся склонность к возникновению эрозий. Очаг поражения будет возвышаться над уровнем окружающих тканей в случае образования узелков и слияния их в бляшки. При длительном течении разви­вается атрофия слизистой оболочки, в таких случаях участок поражения как бы западает[15].

Для диагностики представляют за­труднения случаи, когда небольшой очаг гиперемии в последующем покрывает­ся чешуйками, внешне напоминая лей­коплакию или красный плоский лишай. Диагноз болезни Боуэна выставляется на основании гистологической картины: в шиповидном слое обнаруживаются гигант­ские клетки со скоплением ядер в виде комков, так называемые «чудовищные» клетки.

Прогноз заболевания неблагоприят­ный: развитие очагов поражения в тече­ние 2-4 месяцев заканчивается инвазив­ным ростом без склонности к регрессу (обратному развитию).

Лечение болезни Боуэна заключается в полном иссечении очага поражения, которое может включать окружающие здоровые ткани. В отдельных случаях прибегают к близкофокусной рентгено­терапии.

---

Бородавчатый предрак

Бородавчатый предрак представляет собой самостоятельную клиническую форму (А.Л. Машкиллейсон). Характе­ризуется выраженной склонностью к ма­лигнизации: уже через 1-2 месяца после начала заболевания. Жалобы больного сводятся к наличию косметического де­фекта и дискомфорта. «Излюбленная» локализация очага (как правило, оди­ночного) на красной кайме нижней губы позволяет детально изучить клиническую картину. Основной элемент поражения - узелок диаметром до 10 мм, выступа­ющий над уровнем слизистой и имеющий обычный цвет красной каймы губ или за­стойно красную окраску (рис. 3).

Поверх­ность узелка может быть покрыта тонки­ми плотно прикрепленными чешуйками, которые при поскабливании не снимают­ся. Окружающие очаг поражения ткани не изменены. При пальпации определя­ется уплотненная консистенция узелка, болезненность отсутствует[14].

Дифференциальная диагностика с боро­давкой, кератоакантомой, папилломой про­водится на основе клинической картины с обязательным патологоанатомическим под­тверждением. Клинически обыкновенная бородавка характеризуется дольчатостью строения или сосочковыми разрастаниями с венчиком рогового слоя по периферии. Кератоакантома отличается большим коли­чеством ороговевших клеток, заполняющих углубление в виде воронки, образованной плотным валиком окружающей гиперемиро- ванной слизистой. Папиллома имеет ножку мягкой консистенции[12].

Лечение бородавчатого предрака толь­ко хирургическое с полным иссечени­ем очага поражения и гистологическим исследованием тканей. Подтверждает бородавчатый предрак пролиферация эпителия за счет шиповидного слоя как в направлении к поверхности, так и вглубь слизистой.

Ограниченный предраковый гиперкератоз

Как самостоятельное заболевание, ог­раниченный предраковый гиперкератоз обладает менее выраженной степенью малигнизации, чем бородавчатый пред­рак: в стабильной фазе очаг поражения может находиться месяцы, даже годы. Однако клинические признаки злокачес­твенного перерождения весьма недос­товерны, поскольку усиление процессов ороговения, эрозии и уплотнения могут обнаруживаться уже спустя время после начала озлокачествления. Поэтому в ос­нове диагностики лежит гистологическое исследование. Больной не предъявляет жалоб или указывает на косметический дефект. Характерная локализация на красной кайме губ участка измененной слизистой полигональной формы позво­ляет диагностировать ограниченный ги­перкератоз. Очаг поражения сероватого цвета может западать или возвышаться над окружающей неизмененной красной каймой, не переходя на кожу или зону Клейна (рис. 4). Возвышение очага над уровнем губы связано с напластованием чешуек, которые при поскабливании не удаляются. При пальпации уплотнение в основании не определяется, однако ощу­щается плотная консистенция поверхнос­ти очага поражения[18].

---

Дифференцировать ограниченный предраковый гиперкератоз необходимо с лейкоплакией, красным плоским ли­шаем, красной волчанкой. Диагности­ческим признаком может служить сам очаг поражения небольшого размера (от нескольких миллиметров до 1,5 см) полигональной формы со склонностью к образованию чешуек на поверхности, что не характерно для лейкоплакии. Красный плоский лишай при локализации на губе отличается гиперемией, инфильтраци­ей, белесоватыми полосками, пятнами, значительной распространенностью. При красной волчанке обнаруживается воспаление, атрофические рубцы, часто - эрозирование, диффузное поражение красной каймы. Поскольку решающее значение для диагностики озлокачест­вления имеет гистологическое исследование, биопсия должна осуществляться как можно раньше.

Лечение ограниченного гиперкератоза заключается в хирургическом удалении оча­га поражения в пределах здоровых тканей, целесообразно клиновидное иссечение. Обязательно следует исключить местные раздражающие факторы, вредные привыч­ки: курение, прикусывание губы.

Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти

Заболевание впервые описано Мап- ganotti (1913) и рассматривается в группе облигатных предраков в силу склонности к озлокачествлению. От других заболева­ний данной группы отличается длительным течением, склонностью к регрессу (ремис­сиям), повторному появлению и развитию. Перерождение может наступать через не­сколько месяцев или много лет.

Одиночный очаг поражения (реже их бывает два) локализуется на красной кайме губ в виде эрозии овальной или не­правильной формы (рис. 5). Поверхность эрозии, имея ярко-красный цвет, выглядит как бы полированной, может быть покры­та тонким слоем эпителия и не проявляет склонности к кровоточивости. Капли кро­ви можно обнаружить при отделении ко­рочек или корок (серозных, кровянистых), которые в виде напластований могут воз­никать на поверхности эрозий.

Элемент локализуется на неизмененной красной кайме губ. В ряде случаев может определяться застойная гиперемия, ин­фильтрация, однако фоновое воспаление при хейлите Манганотти нестойкое[14].

При пальпации не определяется изме­нений консистенции тканей или болез­ненности. К особенностям клинического течения заболевания относится его ин- термиттирующий характер: однажды поя­вившись, эрозия может спонтанно эпите- лизироваться, а затем опять появляется на том же или другом месте, ограничива­ясь размерами от 5 до 15 мм.

---