Файл: Содержание Введение 3 Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта 5.docx

Дифференцировать хейлит Манганот­ти необходимо с эрозивно-язвенными формами гиперкератозов (лейкоплакии, плоского лишая, красной волчанки), герпетического поражения на стадии эрозирования, пузырчатки, многоформ­ной эритемы. В основе лежит характер­ная картина ярко-красной эрозии, чаще овальной формы, без кровоточивости или с образованием кровянистых корочек на поверхности. Отсутствуют характерные для гиперкератозов элементы поражения в виде пятна, папул, звездчатых рубцов, стойкой гиперемии. В отличие от пузыр­ных и пузырьковых поражений, не опреде­ляются обрывки пузырей, специфические клетки (при пузырчатке, герпетическом стоматите).

Для многоформной эритемы харак­терно острое начало и выраженная рас­пространенность процесса. Эрозия при герпетическом стоматите отличается фестончатыми краями в результате сли­яния пузырьков. При наличии привычки покусывать участок губы, отчетливо ви­ден отек, гиперемия, возможен переход признаков воспаления на кожу. При ос­мотре определяются отдельные точечные или сливающиеся в одну эрозии. Частое покусывание губы подтверждает травматическую природу заболевания. В анамнезе, как правило, прослеживается первичное поражение в виде герпетичес­кого, механического, химического и т.п. очага поражения.

В сомнительных случаях проводится гистологическое исследование, диагноз подтверждается при обнаружении эпите­лия, инфильтрированного гистиоцитами, лимфоцитами, лаброцитами, а также из­менений в шиповидном слое и соедини­тельной ткани.

Лечение хейлита Манганотти включает общие и местные воздействия. Внутрь назначают витаминные средства, стиму­лирующие процессы регенерации. Мес- тно применяют препараты, обладающие эпителизирующим действием: масляные растворы витаминов А, Е; метилурацил, солкосерил. При наличии фоновых вос­палительных явлений возможно исполь­зование кортикостероидных мазей[3].

Консервативное лечение хейлита Манганотти при отсутствии признаков перерождения и положительном эффек­те воздействий (наступление стойкой ремиссии) может продолжаться 2-3 ме­сяца. Частое рецидивирование, нарас­тание клиники, тем более появление малейших признаков озлокачествления, - показание для хирургического лече­ния (удаление очага поражения в преде­лах здоровых тканей) с гистологическим исследованием материала.

Исключение вредных привычек, раз­дражающих факторов, санация полости рта – обязательны[20].

2. Тактика врача-стоматолога при выявлении локальных поражений СОПР

---

Особая настороженность должна про­являться в случаях обнаружения возмож­ного социального риска или угрозы жизни больного. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач-стоматолог строит свои действия, включающие сле­дующие общие правила:

1. 
   Прием каждого больного осущест­вляется с использованием индивидуаль­ных средств защиты и стерильных инстру­ментов[19].
   

Первичный осмотр слизистой обо­лочки полости рта проводится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения специальных исследований (серологи­ческого, бактериологического, цитоло­гического) пальпация элементов пораже­ния не производится.

Таблица 1 Тактика врача-стоматолога при выявлении локальных поражений СОПР

Возможные ситуации	Тактика стоматолога
Локальные проявления при наличии местного этиологического фактора: травматические повреждения, язвенно-некротический стоматит Венсана	Диагностика и лечение у стоматолога; Возможны дополнительные исследования; Терапия, как правило, местная
Локальные проявления при наличии общей причины: хронический рецидивирующей герпетический стоматит, грибковые поражения, многоформная эритема	Диагностика и лечение у стоматолога после дополнительных исследований и консультации у специалиста; Терапия местная, возможна общая
Локальные поражения на фоне общих заболеваний: заболеваний желудочно- кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции, неврогенные и эндокринные расстройства; детские инфекции, лучевая болезнь, инфаркт миокарда, заболевания крови, туберкулез, пузырчатка	Осмотр стоматолога; Окончательный диагноз выставляет врач, специализирующийся в области данного заболевания (гематолог дерматовенеролог; аллерголог и т.д.) Лечение у специалиста по профилю патологии - общее (этиотропное, патогенетическое), у стоматолога - местное, чаще симптоматическое

---

2. 
   Во всех сомнительных случаях, к которым относится первичное выявление элементов поражения на слизистой или отсутствие эффекта лечения ранее об­наруженного изменения мягких тканей, больного необходимо обследовать на си­филис и ВИЧ-инфицирование. Данная ре­комендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина забо­левания может сопутствовать общей тя­желой или заразной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДе, афтоподобная бляшка при сифилисе).
   
3. 
   Выявление положительных серологи­ческих реакций крови на сифилис или об­наружение бледной трепонемы в элемен­тах поражения служит показанием для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично обстоит дело при выявлении возбудителя туберкулеза. ВИЧ-инфицированные обслуживаются в центрах СПИДа, однако необходимую помощь могут получать и у стоматолога, о чем должен помнить каждый врач поли­клинического приема.
   
4. 
   Первичное выявление язвы с уплот­ненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7-10 дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, сопровож­дающейся цитологическим либо гисто­логическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественно­го процесса применяются хирургические методы лечения.
   
5. 
   Диагноз, подтвержденный лабора­торными исследованиями и исключаю­щий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих фак­торов[6].
   

3. Профилактика предраковых заболеваний

В профилактике предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ первостепенное значение принадлежит устранению хронических, травмирующих слизистую оболочку факторов (острые края зубов, протезов, отложения зубного камня, разрушенные коронки зубов, явления гальванизма), борьбе с курением, предохранению от чрезмерной инсоляции и высушивания. Важным звеном профилактики предраковых заболеваний красной каймы губ является своевременное лечение системных заболеваний и хронических воспалительных процессов слизистой оболочки рта — хронических трещин губ, гландулярного хейлита, хронических герпетических поражений и других.

Большую роль в профилактике предрака и рака слизистой оболочки рта и красной каймы губ играет массовая санитарно-просветительная работа среди здорового контингента людей, а

---

также среди больных, обращающихся за помощью к стоматологу. В беседах с больными следует обращать внимание на вред приема горячей, обжигающей рот и чрезмерно острой пищи, а также на опасность употребления алкоголя, курения. Необходимо обращать внимание на состояние гигиены полости рта, являющейся одним из звеньев профилактики возникновения предраковых изменений слизистой оболочки рта. Особенно серьезно на эту тему следует беседовать с больными, у которых уже имеются предраковые изменения на слизистой оболочке рта. Их необходимо предупредить о вероятности возникновения рака в случае невыполнения необходимых требований врача (прекращение курения, приема раздражающей пищи, регулярному уходу за полостью рта).

Стоматологи, так же как и врачи любого другого профиля, должны проявлять онкологическую настороженность при обследовании больных. Независимо от жалоб, с которыми обратился больной, тщательный осмотр всей полости рта и красной каймы губ — закон для врача. Любое отклонение от нормы в полости рта должно привлечь пристальное внимание врача. Ранние проявления предраковых заболеваний или признаки их трансформации в рак, как правило, незаметны для больного, поскольку протекают безболезненно, поэтому долг врача — своевременная их диагностика. Понятие «онкологическая настороженность» прежде всего имеет в виду сумму конкретных знаний онкологии, позволяет врачу провести раннюю и своевременную диагностику рака. В это понятие входит также знание предраковых заболеваний, их диагностика, лечение, признаки малигнизации. В постановке диагноза и выявлении морфологических признаков озлокачествления первостепенную роль играет цитологический метод исследования, позволяющий поставить правильный диагноз в 90–95 % случаев. Материал для цитологического метода исследования берется методом соскоба или пункции. У больных облигатными и факультативными формами предрака с большей потенцией к озлокачествлению необходимо проводить гистологическое исследование. Вопрос о предраковом характере поражения решается на основании комплекса клинических и морфологических признаков.

Больные предраком слизистой оболочки рта и губ, особенно облигатными его формами, должны находиться на активном наблюдении стоматолога или онколога. Врач-стоматолог должен иметь четкое представление об организации онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений для того, чтобы быстро направить больного по назначению. В трудных случаях диагностики необходимо помнить о возможности быстрого роста злокачественной опухоли и ставить диагноз в максимально короткий срок. Лечение без диагноза не должно проводиться более 7 дней. Следует устранить местные раздражители, не применять средства, способствующие росту опухоли (прижигания, физиотерапия и др.). В затруднительных случаях врач обязан привлечь к обследованию

---

больного более опытных специалистов.

При малейшем подозрении в отношении озлокачествления предракового процесса необходимо срочно произвести иссечение очага в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Только после этого следует решать вопрос о дальнейшей тактике лечения. После лечения рака или предраковых заболеваний больные должны находиться на активном наблюдении.

4. Необходимость профилактики лейкоплакии как факультативного предрака СОПР

Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта – это хроническое заболевание, характеризующееся гиперкератозом и риском малигнизации.

Чаще всего причиной лейкоплакии является защитная реакция слизистой полости рта на внешние раздражители. Также необходимо подчеркнуть значимость генетической предрасположенности организма к процессам ороговения [2]. Однако основными факторами риска являются хронические раздражители химической и физической природы. Одним из главных этиологических факторов считается хроническая травма слизистой: острый край зуба или пломбы, неправильно подобранные ортопедические конструкции, аномалии расположения зубов или дефекты зубных рядов, наличие вредных привычек, таких как прикусывание губ, щек, языка.

Рассмотрим возможные химические раздражители, которые также могут стать причиной предракового состояния. Способствуют развитию гиперкератоза неблагоприятные факторы производства, соли тяжелых металлов, пары кислот, продукты нефтепереработки, минеральные удобрения. Воздействие никотина и некоторые пищевые привычки (острая, горячая, холодная пища) также вызывают защитную реакцию слизистой полости рта[3].

Осмотр полости рта врачом стоматологом является основным методом выявления лейкоплакии СОПР. Однако в настоящее время разрабатываются новые методы скрининга предрака. Стандартным и наиболее достоверным методом диагностики лейкоплакии является патогистологическое исследование биопсийного материала[1].

Клинические типы лейкоплакии СОПР. В России принята классификация А.Л. Машкиллейсона [4], в которой выделяют простую (плоскую), веррукозную, эрозивно-язвенною, мягкую и лейкоплакию Таппейнера.

Плоская форма лейкоплакии. Частота возникновения составляет 48% больных. Локализация – на слизистой щек, углы рта, реже на языке. Очаги поражения – резко ограниченные участки ороговения различной формы и величины, над окружающей слизистой не возвышаются, цвет серовато-белый, при поскабливании не снимаются.   Веррукозная форма – следующий этап развития. Резко выражен процесс ороговения и гиперплазии. Возвышение очагов поражения над окружающими тканями. Выделяют две разновидности веррукозной лейкоплакии: бляшечную и бородавчатую. Бляшечная форма – очаги молочно-белого цвета, неправильной формы, имеется шероховатая поверхность. Бородавчатая форма – имеются плотные бугристые образования, которые возвышаются над слизистой на 2-3 мм, цвет серовато-белый. Озлокачествление в 21,4% случаев.

---