Файл: Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.03.2024
Просмотров: 67
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Післяпологовий ендометрит – запалення внутрішньої поверхні матки, що виникає після пологів на раньовій (плацентарній) ділянці її. Саме ця форма післяпологового захворювання має місце частіше. Спострігається запалення та некроз залишків відпалої оболонки, дрібноточкова інфільтрація, набряк м”язевих волокон, розширення та тромбоз кровеносних та лімфатичних судин.
Ознаки захворювання з”являються переважно на 3-4-й день після пологів, однак можливий і більш пізній розвиток. Температура тіла підвищується до 38-39С, можливий озноб. Пульс прискорюється, але відповідає температурі тіла, можливий головний біль, гіперемія обличчя, біль унизу живота й попереку, порушується загальний стан. Місцеві ознаки: субінфолюція матки, вона недостаньо сокрочена, чутлива або болісна під час пальпації, судини її розширені, тканина набрякла.
Внутрішня поверхня матки вкрита гнійним нашаруванням, виділення з неї значні, гнійні, іноді з гнильним запахом та містять збудники інфекції. Лохії стають каламутними, кров”яно-гнійними, іноді смердючими.
При вагінальному дослідженні матка збільшена в розмірах, не відповідає терміну післяпологового періоду, болюча при пальпації. Внутрішнє вічко може бути закрите (при лохіометрі або гематометрі), або ж навпаки відкрите, за внутрішнім вічком визначаються залишки плаценти.
Лабораторні дослідження: аналіз крові, аналіз сечі свідчать про наявність запального процесу. Мікробіологічне дослідження дозволяє визначити збудник запального процесу та адекватно підібрати антибактеріальне лікування.
Лікування післяпологового ендометриту:
-
Вплив на вогнище інфекції – матку -
Інфузійно-трансфузійна терапія -
Детоксикаційна терапія -
Антибактеріальна терапія -
Протизапальна терапія -
Десенсебілізуюча терапія -
Вітамінотерапія -
Корекція імуних зрушень в організмі -
Застосування протеолітичних ферментів.
При виявленні вмісту в порожнині матки поряд з проведенням комплексної інфузійно-трансфузійної, детоксикаційної, антибактеріальної терапії слід провести внутрішньоматковий лаваж для зменшення всмоктування токсинів за допомогою антисептиків та антибіотиків. Промивання порожнини матки проводиться протягом 30хв., при тривалому лаважі слід застосовувати катетер, що має два отвори. Із антисептиків можна використовувати 0,02% р-н хлоргексидину, 1% р-н діоксидину, 1% р-н етонію, фурацилін 1:5000, декаметоксин 0,02%, 0,04%.
При наявності залишків плаценти після проведення лікувальних заходів та нормалізації температури, слід провести інструментарльне вишкрібання порожнини матки.
Ендометрит після кесарського розтину має більш складний перебіг. Визначається ознаки гіповолемії, гіпопротеїнемії, характерні для запальних процесів зміни крові.
Розрізняють три варіанти клінічного перебігу ендометриту після кесарського розтину:
1) Справжній ендометрит – характеризується пошкодженням тільки ендометрію. Розвивається на 3-4-у добу після операції, стан хворої середньої важкості, субінволюція матки, температура тіла 38-39С. Симптоми інтоксикації незначні.
2) Ендометри з некрозом децідуальної тканини. Початок процесу (2-3-я доба) з гострою вираженою інтоксикацією (тахікардія, лихоманка, різке підвищення температури тіла до 39-40С, важкий загальний стан).
3) Ендометрит на фоні затримки плацентарної тканини. При даній картині провідним клінічним проявом є стійка субінволюція матки.
Післяопераційні ендометрити потребують всього комплексу терапії.
Післяпологовий ендоміометрит характеризується глибоким ураженням стінки матки, глибоких м”язових шарів. Є дрібноклітинна інфільтрація із залученням у процес усіх шарів стінки матки до очеревинного покриву. Починається переважно на 7-й день. Загальний стан, апетит, сон порушуються значно сильніше, ніж при ендометриті. З”являється озноб, висока температура тіла (38-38,5С). Язик обкладений, сухий. Матка збільшена, погано скорочена. Шийка матки пропускає палець, лохії темно-червоні, з домішками гною, з неприємним запахом. Відзначаються болісність бічних поверхонь матки.
Лікування потребує комплексних заходів, подібних до лікування ендометриту.
Післяпологовий параметрит – запалення тазової клітковини. Розпочинається на 10-12 добу. Виникає озноб, температура тіла підвищується до 39-40С. Температурна крива має постійний характер з ремісіями в 0,5-1С. Скарги на болі внизу живота, при передньому параметриті – часте та болісне сечовипускання, при задньому – біль та затруднення під час дефекації.
При піхвовому дослідженні – спереду ззаду або збоку від матки виявляється щільний малоболючий інфільтарат. Перебіг параметриту найчастіше 1-2 тижні, після чого він або розсмоктується або (рідше) нагноюється. Тоді температура має гектичний характер. Щільний інфільтрат розм”якшується та нагноюється (починається флуктуація).
Лікування гнійного параметриту (абсцесу навколоматкової клітковини) зводиться до вскриття абсцесу.
Післяпологовий сальпінгит, оофорит, сальпінгоофорит- запалення маткових труб – сальпінгит, яєчників – оофорит. На початку запалення маткова труба трохи збільшена й набрякла. Епітелій слизової оболонки місцями злущений, строма слизової оболонки та м”язовий шар інфільтровані, лімфатичні та кровеносні судини м”язового шару розширені, місцями тромбовані, серозна оболонка вкрита нашаруванням фібрину. Внаслідок склеювання фімбрій маткової труби та утворення спайок черевний кінець її запалюється. Труба розтягується випотом, що накопичується в ній, має вигляд мішкоподібного утворення – сактосальпінксу. Якщо вміст її серозний, таке утворення називають гідросальпінкс, якщо гнійний вміст– піосальпінкс. Часто інфекується яєчник, утворюється абсцес яєчника – піоваріум. Лікування при катаральнх формах – консервативне, у випадках гнійних форм – лапаротомія з видаленням матки з ушкодженими додатками.
Післяпологовий пельвіоперитоніт – запалення очеревини малого тазу. У гострій стадії утворюється серозний або серозно-фібринознй випіт, може стати гнійним. Починається гостро – підвищується температура тіла, різко прискорюється пульс, з”являються нудота, блювання, затримка газів, різкий біль внизу живота, симптом Блюмберга позитивний, здувається та напружується живіт в нижніх відділах.
Під час піхвового дослідження пальпується випинання та болісність задньої частини склепіння піхви. Випіт зміщує матку уперед та угору. При катаральних формах пельвіоперитоніту проводять комплексне консервативне лікування. Якщо виникає гнійне вогнище, то до комплексу лікувальних заходів слід додати задню кольпотомію.
Післяпологові тромбофлебіти – у виникненні післяпологових тромбофлебітів вирішальну роль видіграють зміни внутрішньої поверхні судинної стінки, підвищене згортання крові, уповільнення течії її, а також рефлекторний спазм судин, що сприяє уповільненню течії крові та ушкодженню судинної стінки. Тромбофлебіти можуть бути поверхневих або глибоких вен. Частіше розвиваються на 2-му тижні після пологів, їм передує тривала субфебрильна температура тіла. Метротромбофлебіт виникає на тлі ендометриту. Характерні
висока температура, озноби, прискорення пульсу, субінволюція матки, сукровинні виділення. Під час вагінального дослідження можна найти фасеткову поверхню матки, на ній можуть бути звивисті тяжі. При тромбофлебіті вен тазу підвищується температура тіла, з”являється озноб, прискорюється пульс, іноді буває біль у ділянці матки, блювання (внаслідок подразнення очеревини). Вени промацуються спочатку, як звивисті щільні шнури (“дощові хробаки”), згодом – як болісні інфільтрати. Тромбофлебіт вен нижніх кінцівок починається гостро, з виникненням болю в нижній кінцівці. Може розвинутися набряк нижніх кінцівок, шкіра стає блідою, гладенькою, блискучою. Окружність хворої ноги збільшується, підвищується температура. До комплексу лікувальних заходів при тромбофлебіті слід долучати препарати антикоагулянтної дії під контролем тестів згортання крові. Місцево – троксевазинову, гепаринову мазі, еластичні бінти.
Післяпологовий розлитий перитоніт – важке гнійне запалення очеревини, виникає внаслідок поширення інфекції з матки. Може виникнути і внаслідок перфорації інфекованої матки, розриву гнійних утворень, тощо.
Починається рано, іноді вже на 2-3-й день після пологів. Підвищується температура тіла, значно прискорюється пульс, виникає біль в животі, нудота, блювання, затримка випорожнень та газів. Вираз обличчя хворої страждальницький. Язик, губи сухі, вкриті нальотом, живіт різко здутий, болісний, м’язи передньої черевної стінки напружені, симптом Щоткіна-Блюмберга – позитивний.
Перистальтика кишківника на початку захворювання уповільнена, згодом припиняється зовсім. З’являються зміни з боку серцево-судиної системи. Пульс 100/хв. і більше, слабого наповнення, може бути аритмічний. АТ знижується. Дихання прискорене, поверхневе. Живіт обмежено приймає участь в диханні.
В черевній порожнині може бути ексудат – серозний, серозно-фібрінозний, гнійний та геморагічний.
При вагінальному дослідженні можна виявити випіт у матково-прямокишковому заглибленні (випуклість, нависання заднього склепіння піхви). У крові значний лейкоцитоз, еозино- лімфо- моноцитопенія. Посів крові практично стерильний. За клінічним перебігом перитоніт поділяють на гострий, підгострий та хронічний. Перитоніт може бути місцевй (обмежений, осумкований) та загальний (розлитий, дифузний) за Савельєвим-Савчуком. Провідну роль в генезі патофілогічної реакції організму при перитоніті належить інтоксикації, обумовленій бактеріальними токсинами, тканинними протеазами,біогенними амінами, а також гіповолемії, парезу шлунково-кишкового тракту, зміненому гормональному гомеостазу, алергізації жінки під час вагітності.
Результатом дії ендо- та екзотоксинів є циркуляторна гіпоксія, яка супроводжується порушенням окисно-відновних процесів, переважанням анаеробної фази з накопиченням недоокислених продуктів обміну.
При перитоніті існує тенденція до посиленого виділення К, порушується кислотно-лужний стан. Особливе місце в патогенезі перитоніту займає парез кишківника. Перерозтягнення кишкових петель рідиною та газами призводить до порушення рухальної, секреторної, всмоктуальної функції кишки, зневоженню. Стінка кишківника стає прохідною для мікроорганізмів та токсинів.
За перебігом розрізняють наступні стадії перитоніту (за Симоняном):
1) реактивна фаза – в перші 24 години – стадія максимального вираження місцевих проявів (захисна напруга м’язів черевного пресу, біль, частий пульс, висока температура, лейкоцитоз із зсувом формули вліво);
2) токсична фаза – 24-72 години – стадія стихання місцевих проявів і переважання запальної реакції, характерних для вираженої інтоксикації (загострені риси обличчя, блідість шкіряних покровів, ейфорія, частий пульс, зниження АТ, пізня блювота, гектична температура тіла, лейкоцитоз, живіт здутий, перистальтика зникає);
3) термінальна фаза – більше 72 годин – стадія глибокої інтоксикації на межі зворотності (обличчя Гіпократа, адинамія, прострація, делірій, розлади дихання та серцево-судинної системи, застійна блювота, відсутність перистальтики, зниження температури тіла, лейкопенія зі зсувом формули вправо).
Варіанти перитоніту після операції кесарського розтину за В.Н. Серовим:
1) перший – інфікування очеревини відбувається на тлі хоріоамніоніту. Ознаки перитоніту з’являються на 1-2 добу після операції при збереженні герметичності шва на матці.
2) другий – інфікування черевної порожнини відбувається за рахунок підвищеної проникності для токсинів та стінок паретичного кишечника. Погіршення стану хворої настає на 3-4 добу після кесарського розтину та проявляється важким розладом кишківника.
3) третій – інфікування черевної порожнини внаслідок неспроможності швів на матці. Клінічні прояви перитоніту спостерігаються з 1-ї доби, пік захворювання приходиться на 4-9 добу.
При встановленні діагнозу післяпологового перитоніту необхідне термінове хірургічне втручання – лапаротомія з дренуванням черевної порожнини та подальшим перитонеальним діалізом (слід пам’ятати, що діаліз сприяє втраті білку, яку необхідно відновлювати). Застосовується також терапія, направлена на компенсацію патофізіологічних порушень та боротьбу з інфекцією, нормалізацію функції органів та систем.