Файл: Рекомендации-типичный-ГУС.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 17.03.2024

Просмотров: 28

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

клиническкартиныдолженбытьподтвержденйлабораторнымиданными, исключающимидругиеТМА.

Комментарий:

 

 

 

 

 

 

 

 

В связитем,чтовсеТМАнезависимоотихпатогсходныенезаютклинико

 

 

 

 

 

-

лабопраторныеоявленияобщуюгистологкарт,чрезвычайнинуческую

 

 

 

 

 

оважной

предифференциальнаяставляетсядиагностикамеждуосновнымиформамиперв чной

 

 

 

 

 

 

ТМА – STEC-аГУС, иТТП. взрослыхпациентовТМАнеобходимотакже

 

 

 

 

 

исклюзначизабтельноеслотьисостоянийлеваний,прикот зможнорыхазвитие

 

 

 

 

 

 

вторичныхТМА

,впервуюочередь,связанныхбеременностьюиродами,системными

 

 

 

 

заболеваниямиСКВ(,АФС,склер),злокачественнымидермияновообразованиями,ВИЧ

 

 

 

 

 

-

инф,сепскц,злокисомейартериальнойчествгип,лекарственнойртензией

 

 

 

 

 

 

терапией,ДВС

-син.Удетромом

ейвкругдифференциально

-диагнпо,искастического

 

кроме STEC-аГУС, иТТП,следувключатьметилмалоновуюацидурию(

 

 

 

дефектный

метаболизмкобаламина)

 

иГУС,ассоциированныйпневм,пр коккомдуцирующим

 

 

 

нейрам.Такимобразом,принидазуагностикеГ

 

 

 

 

 

УСпервоначальнонеобходимо

 

установитьналичиеТМА,

 

 

впоследующем

– провести дифференциальнуюдиагностику

 

междуперивичнымиторТМАпервичныхчнымиТМА(

 

 

 

 

 

 

STEC-аГУС, и

ТТП)

междусобой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендация2

.ДиагностикаТМАналичииованатромбоцито

 

 

 

пении

микроангиопатическогогемолизаМАГА()всочетаниипризнакамипоражения

 

 

 

 

 

 

почеки/илиэкстрапоражения.енального

 

 

 

 

 

 

 

Комментарий:

 

 

 

 

 

 

.000/мм 3.Есличисло

 

Тромбоцитопениюконстатируютпри

 

количестве тромбоцитов<150

 

тромбоципревышаетэтозначение,то

 

 

обихпотребленииможносудить

 

снижению

количества тромбоцит>25%отбазальногоуровня

 

 

 

(еслионизвестен).

 

 

НаличиеМАГАустанавливоснованиивыявленияпацютентов

 

 

 

 

 

Кумбс-негативной

анемии, шизоцитозачисло( шизоцитовмазкепериферкровической

 

 

 

выше 1 %)

и/или

повышенногоур вня

ЛДГ

и/илиснижени

 

я гаптоглобина. Гипербилирубинемияза(счет

 

повышениянепрямфракции),св гемоглобинбодный,ретикулоцитакжеявляютсяоз

 

 

 

 

 

 

неспецифическииндикатораразрушенэритроцитовмия

 

 

 

 

.

 

 

УпациентовсМАГА

 

 

ромбоцитопенналОПП, чиезолированногоил ей

 

 

 

сочетаниисимптомамипоражения

 

ЖКТ,

ЦНС,

легких,

сердцаслужитоснованиемдля

 

диагностикиТМА.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Течение STEC-ГУСспоражендругихорганс пстемопочекмимоввомногом

 

 

 

 

 

 

определяетпрогниисх.Экз

 

 

страренапроявлениябомогутьныеезнибытьсвязаны

 

 

 

электролитнымирасстройствами,метаболичнарушениями,гипергидратациейски,

 

 

 

 

 

 

интоксикацией,системнойвоспалительнойре, кцирядслучаев

 

 

 

 

 

развитиемТМА

.

ПоражениеЦНС,частоявляющимсяжизнеу

 

 

 

грожающимосложнением,при

STEC-ГУС

развиваетсяу20

-25%пациентов.При

STEC-ГУСО(104:Н4)вГермании(2011)поражения

 

ЦНСвыявлялисьу детей26%у70%взрос.Болеечему50%больныхсо

 

 

 

 

 

STEC-ГУС

наблюдаетсяполноеневрологическоевосстановление

 

 

 

.

 

 

 

5.2. ДиагностикатипичногоГУС

Рекомендация3

.Вслучае

констатацииТМА

диагноз STEC-ГУС можно

вериф,толькоисключивцировать

 

аГУС и ТТП.Диагноз STEC-ГУС можетбыть

отвергнутнаоснованииисключенияналшигачия

 

-товкровисстулена.

Комментарий:

13


Скринингна

STEC-ГУС показанприналсимптомовчиисостороныЖКТ.

Лабораторные

исследоследуетвыполнятьпервыеаниясуткигоспитализациибольноговстационардо

 

началаантибактертерапии.Дляисключенияальной

STEC-ГУС показаны:

§

посевкадвыявленая

ия культуры STECнасреду(

Mac Conkey для E.coli O157:H7)

§

определениешига

-товксиналректмальномзке

методомПЦР

§

определениешига

-токсинавсывороткекрови

 

§ определениевсывороткекрови

 

 

антклителпополисахариду

 

наиболее

распространенного вд анномрегионесеротип

а E. Coli)

 

 

 

 

Рекомендация 4. Отрицательныйрезультат

 

скринингана

STEC-ГУС достоверен,

еслианализсобрдоначалаантибактертерапииальной

 

 

 

 

 

 

 

Комментарий:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вслучаяхпроведенияантибактерстотач выдепиистулазДНКьенойия

 

 

 

 

 

 

 

EHEC

методомПЦРсущественновышепервыедней6диареи

 

 

 

.Такимобразом,

определение

шига-товксиналректмаметодомльномзкеПЦРвболеепоздниесрокиявляется

 

 

 

 

 

 

 

нецелесообразным.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендация 5.ДляисключенияТТПвсембольТМАеобходимоым

 

 

 

 

 

 

определение активности ADAMTS-13.

 

 

 

 

 

 

Комментарий:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исследованиеактивности

ADAMTS-13следуетвыпначалаолнятьплазмотерапии

 

 

 

(ПТ) .

Активность ADAMTS-13внормесоставляет80

-110%Снижениееёдо. 5%мен е

 

 

 

свидетельствуетпользудиагнозаТТП.

 

 

Дефицит

ADAMTS-13 восновномвызван

 

специфическимиаутоан,кото,какителамир,исчезаютавилоыевовреремиссиия

 

 

 

 

 

 

 

. В

5-10%случаяхфермнентадособуслтивнаяаточностьврождгомозиготнойвлен

 

 

 

 

 

 

 

иликомпаунднойгетерозиготноймутациейADAMTS

 

 

 

-13Этаформа. TT

 

П

часто

манифестивпериоденово,хоутянжденносдостигаюткоторыепациен ы

 

 

 

 

 

 

 

 

совершеннолетия,неразвивTT

П.

 

 

 

 

 

 

 

Упациентовс

о STEC-ГУС,

аГУС ивторичныформаТМАми

 

активность ADAMTS-13

всегда превышает5%Снижение.активности

 

 

ADAMTS-13можетнаблюдаться

также при

системныхзаболеванияхкатастрофический( АФС,СКВ),сепсисе,ДВС

 

 

 

 

 

-синдроме.

 

ВслучаяхневозможноснемедленногоисследоактивADAMTS13ностианияупац ента

 

 

 

 

 

 

 

сТМАикрайнтяжсоестобусловливающей, оянияьюугроживысокийзлиунириск

 

 

 

 

 

 

 

 

тяжелпочечныхи/иливнепочечослож,следуетиспользоватьныхенийправило,

 

 

 

 

 

 

 

соответствиикоторымзначкр сывороткинияатинина>150

 

 

 

 

-200мкмоль/ (1,7

-2,3мг/дл)

всочетаниичисломтромбоцитов>30

 

000/1мклпрактическиисключаютдиагнозТТП.

 

 

 

 

Рекомендация 6. ВсемпациентамвновьвыявленнТМАнеобхисследоватьдимой

 

 

 

 

 

 

кровьнасодержаниеС3С4компонентовкомплемента.

 

 

 

 

 

 

 

 

Комментарий:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При STEC-ГУСг

иперактивациякомплемента

 

вплотьдообразованияМАК(C5b

 

 

-9) связана

споследствиями

воздействияшига

-токсина наэндотелий

ирегуляторыкомплемента

 

.

Эндотелиальнаядепозиция

комплементаи

потеря тромборезистентности зависитот

шига-

токсининдуцированной активации мембранного P-селектина - молекулы адгезии,

связывающей C3b свысокимсродством,запуская

 

 

альтернативныйпуть

.

После

разрешенияострогоперипоказателиактивациидакомплементабыстронормализуются.

 

 

 

 

 

 

 

СнижениеC3

 

выявтоляетсяько

 

втяжелыхслучаяхSTEC

 

-ГУС,аубольшинства

 

пациентов данныйпоказатель

остаетсявпределахнормы.

 

У больныхс

о STEC-ГУС может

наблюдаться снижениеуровня

C4 вначалезаболевания

, снормализациейпосле

10дней ,

14


что указывает

на

активацклассическогою

и/или

лектинового путей,вкоторых

происходитпотребление

 

C4.

 

 

 

 

 

 

Известно,что

 

нижениесодержанияС3принормальномуровнекровибо

 

 

 

 

льныхс

клинико-лабораторныпризнакаТМАС4отменеболмичауем50%пациентовтся

 

 

 

 

 

аГУС.НормальныйпоказательС3неисключаетди ГУСгноза,выявленноеснижение

 

 

 

 

 

 

этогокомпонентакомплеменможетслужидополнительнымаргументомьвпользу

 

 

 

 

 

 

этогод

иагноза.

 

 

 

 

 

 

 

 

ПриТТПтакжеестьданные

 

 

об

активациикомплемента

 

вплотьдо

терминального

комплекса C5b-9. Причем уровень марктивацииеровкомплемента

 

 

(C3a и sC5b-9) в

сывороткеилиплазмкрови

 

 

 

выше,чемздоровойпоп.Ихуляциировн

 

 

 

коррелируютс

активностью заболевания,снижаясьпосле

плазмообмена (ПО)

и нормализуясьвстадии

ремиссии.

Существенныхразличий

 

уровнеймаркеров

 

классическогоили

лектинового

путей активации приТТПневыявлено.

 

 

 

 

 

 

Предварительныерезультатык

 

линическогоприменения

 

Экулизумаба

- ппрепаратаиз

группыкомплемент

 

-ингибирующихантител

продемэффективностьгонстировалине

 

толькоприаГУС,нипри

 

 

 

STEC-ГУС и ТТП,

чтоявляетсядополнительным

доказательствомучастиясистемыкомпатогенезелемеэ ихрехзаболеванийта.

 

 

 

 

 

 

Рекомендация 7.БольнымспризнакамиТМА,особеннодетямподросткам,

 

 

 

 

необходимовыполнятьисследауткфакторуванантантиелН( е

 

 

 

 

 

-FH-антитела).

Комментарий:

 

 

 

 

 

 

 

 

АутокфакНнобнатителаорупруживаютиблизительно10

 

 

 

 

-15%больныхаГУС,

преимущественнодетейподр

 

остк.Своевремыявленноеие

 

 

анти-FH-антитела

имеетважноезначдлявыборатактикиниелечения

 

 

 

.

 

 

 

Рекомендация 8. Гистологическиепризнакисистемной

 

 

TMA при STEC-ГУСне

отличаютсятаковыхпри

 

 

другихформахТМА.Б

 

иопсияпочкинеявляется

обязательной длядиагностики

STEC-ГУС.Одонаможетакоподдиагнозвердить

 

 

ТМАвсомнительныхнеясныхситуациях.

 

 

 

 

 

 

 

Комментарий:

 

 

 

 

 

 

 

 

Нефробиопсиянеобходимадля

 

 

верификациидиагнозаследующихслучаях:

 

 

 

 

§Массивнойпротеиубольныханемиейуриитромбоцитопенией

§Отсутствияэффектаплазмотерапии

§ГоспитализацвстационарвпоздниесрокотдебютаТМАи

§ ОтсутствиеполабораторногосимптомокомплексаТМА

(чащевсего

тромбоцитопении)

 

§ПодозрениянавторичнформТМАые

§ПодозрениянахроническуюТМА

§Подозрениянаразви тиеТМАнафонепорокаразвитияпочекдисплазия( почнечнойткани)

Рекомендация 9. Генетическисследованиеявляетсябходимым

перед

трансплантацией для пациентов стХПН,развисходеившейся

STEC-ГУС.

Комментарий:

 

 

Известно,чтоу 22%

пациентов со STEC-ГУС

выявляются генетические мутации

комплемента, что подчеркивает необходимость в клинической настороженности в отношении аГУС. Поэтприподготовкемутрансплантациипочкиобследования

пациентас о STEC-ГУСнеобходимовключатьгенетичисслеское дование.

15


Рекомендация 10.Удетейсклинико

-лабораторныпризнакамиТМАследует

 

 

 

 

проводитьдифференциальнуюдиагностикумежду

 

 

типичнымГУС,

аГУС,также

 

ГУС,индуцированным

Streptococcus

pneumoniae,продуцирующим

 

нейраминид,метилмалоновойацидуриезу

 

й

 

 

 

 

 

Комментарий (Таблица 3):

 

 

 

 

 

 

STEC-ГУСразвиваетсяостро

. Волнообразное,рецидивитечхание,актерноующее

 

 

 

 

послепервоначальногопадения

 

гемоглобинатромбоцитов

 

постепеннонарастает,хотя

 

 

 

почнедостаточчнаяможетсохраещедлиностьяврельноеься

 

 

 

емя.

 

 

 

аГУС – ультраредкорф( )заболеваниеннсраспрое колостраненностью10%от

 

 

 

 

 

распространенности STEC-ГУС,чтос ставляет2

-7случаевна1000000аГУС .

 

 

хроничсистемноезаболеваниескоегенетическприроды,основекотлежитйрого

 

 

 

 

 

 

 

неконтролируемая

ктивацияальтернативногопутикомплемента,ведущая

 

 

 

 

 

генерализованномутромбообрсосудахмикр руслациркуляторногованию

 

 

 

 

 

 

(комплемент -опостромботическаяедованнмикроангиопат)Заболевание. может я

 

 

 

 

 

развлюбивозрастеаться, днакомчащепоражаетде

 

 

тейимолодыхвзрослых.Среди

 

 

 

заболевших60%составляютдети, 40%

 

 

- взрослые.ТечениеаГУСасстоциируется

 

 

 

сочетаниемОППсэкстраренальныпроявления. ми

 

 

Клиническаянастороженностьв

 

отношенииаГУСнеобходимапрсочетаниисимптомокомплексагастроэн

 

 

 

тероколитапри

 

наличии:

возраме<6ста

,

ранеенеобъяснимойанемии

, стертогоначала

,

относительно

постепенногоначаласосниженипочечнойфункциивт м ниесколькихдней

 

 

 

 

 

 

,

волнообразноготечениясповторнымипадениямиур вня

 

 

Hb итромбоцитов

, подозрения

наранееперенесенныйГУС

 

, семейныхслучГУСвраевзличноевремя

 

.

 

 

 

ГУС,ассоциированный

Streptococcus pneumoniae,встречаосновномудетейся

 

 

 

младшелет2исостаоков5%лсоехяетлучаевГУСдет.Нейраминидаза

 

 

 

 

 

 

Streptococcus pneumoniae атакуетN

-ацетил-нейраминовуюкислотуповерхностиклеток,

 

 

 

делаядоступнымдлявзаимодейссобственнымиIgMан криптантигенвияителами

 

 

 

 

 

 

(холодовой)

Томсена-Фриденрейха

(Tантиген)

- компонентклеточныхмембран

 

 

 

эри,тро,мбоцитоввэндклетоктеиальныхубочк

 

 

ов.ПоложительныйтестнаТ

-

активациюсвидетельоповышенномрискеразвитиятвуетГУСопределяет

 

 

 

 

 

 

 

терапетакв(тиведСЗПкучинеотмытыхниескуюэритпроцпривтопоказанов

 

 

 

 

 

 

этойформеГУС).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Частотаметилмалацидурсредноворожденныхновиистрй

 

 

 

анахЕвропы1:48000

-

1:61000ВРоссийскойФедерацииточн. частотаз яболеваннеопределена.Прия

 

 

 

 

 

 

 

подозрениинаметилмалоновуюац пациентовдуриисТМАнеобхпроведениедимо

 

 

 

 

 

 

анализауровнейаминокислот

 

- изолейцметионина,валина, треонинавкрови

 

 

 

 

,

определенсодевк ацжанияовиелкарнитиновгомоцистеина,почечнойэкскреции

 

 

 

 

 

 

гомиоцистрганкислотческихна

 

 

- метилмалоновой, 3

-гидроксипропионовой, 3

-

гидрокси-n-валериановой,метиллим,пропионилглицина.Дляподтвержденияной

 

 

 

 

 

диагнозамедико

 

 

-генетичеконсвультиркозмгопромжноведелвакулярноние

 

 

 

 

-

генетичисследованиядлявыявлскогомутацийенMUT,ахя В MMAA, MMA

 

 

 

 

 

ММАСНС,

 

DHC, MCEEУспехтерапГУСпрэтойф.иирмепрделяется

 

 

 

 

 

использовспециализированныхемпродуктовнаоснове

 

 

 

аминокбезметионина, слот

 

 

треон,вал,изолейцина,назначенлевокарниглидляусилецинатинаия

 

 

 

 

 

 

 

связываниятоксичногопропионил

 

 

-радикала,корревторичнойкарнитиновойции

 

 

 

 

недостаикофакторнойочностиерапиивитамВ12. ном

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3. Дифференциальнаядиагностика

ТМА удетейивзрослых

16


Заболевание

ТипичныйГУС

Наследственнаяилиприобретенная ТТП Нарушениеметаболизкобаламина

(метилмалоноваяацидурия) – исключитьудетейввозрастедо6 месяцев

Streptococcus pneumoniae -

индуцированныйГУС – исключитьу детейввозрастедолет5

Беременность.Исключить HELLPсиндром преэклампсию,ТТП Аутоиммунныезаболевания (системкрасволчанка,ная антифосфолсиндром)пидный

ВИЧ

ТМАнафонезлокачественныхновообразований блеом,цисплатин, нгибиторыцинVEGF),трансплантацииприема лекарственныхпрепаратоворальные( контрацептивы,ингибиторы кальц,тиклопйнейрина,клопидогрель, нтерферондин,хинин)

6.ЛЕЧЕНИЕ

Дифференциально-диагностические признаки

положительныйрезультатпри бактериологическомисследованиикала: понасредуевдляыявленияSTEC (Mac ConkeyдляO157:H7),определениев образцахфекалийДНК энтерогеморрагическихEметодом.coli ПЦР;выявлесывороанктииетелке липополисахаридамнаиболее распространенныхвданномрегионе серотиповE.coli.

дефицит ADAMTS-13,антителак

ADAMTS-13

тяжмелыйтаболическийацидкетоз, , гиперглицинемия,гипераммониемия, гиперурике,гиперго, моцистеинемия гипогликемгипергликемия/ ,повышение вкрови уровняпропионилкарнитина,в

некоторыхслучая

 

 

метилмалонилкарнитинаснижение

 

содержсвободногокарнитинания,моче

 

значительноеповышениеконцентрации

 

метилмалоновойкислоты,

 

3-гидроксипропионовой, 3

-гидрокси-n-

валериановой,метиллимоннойкислоты,

 

гомоцист,мутацгеновMUT,иная MMAA,

 

MMAВ,ММАСНС,

DHC, MCEE

ложноположительныйтестКумбса,

 

положиросткультуркровь(ельн, ый

 

ликвор)илиПЦР,положительнаяреак

ция

активацииТ

-лимфоцитовэкспозиция(

антигеновТомсен

-Фриденрейхана

эритроцитах) тестнабеременность,ферментыпечени, срокгестации

Анти-ДНК-анти, телаинуклеарные анти, телаикнтрд, ителаолипиновые анти-β2-ГП1 -антитела,волчаночный антикоагулянт положрезультатиммутельныногое блоттинганаВИЧ -инфекцию

,химио( т, ерапииомицин

17