ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.03.2024
Просмотров: 31
Скачиваний: 0
клиническкартиныдолженбытьподтвержденйлабораторнымиданными, исключающимидругиеТМА.
Комментарий: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В связитем,чтовсеТМАнезависимоотихпатогсходныенезаютклинико |
|
|
|
|
|
- |
|||
лабопраторныеоявленияобщуюгистологкарт,чрезвычайнинуческую |
|
|
|
|
|
оважной |
|||
предифференциальнаяставляетсядиагностикамеждуосновнымиформамиперв чной |
|
|
|
|
|
|
|||
ТМА – STEC-аГУС, иТТП. взрослыхпациентовТМАнеобходимотакже |
|
|
|
|
|
||||
исклюзначизабтельноеслотьисостоянийлеваний,прикот зможнорыхазвитие |
|
|
|
|
|
|
|||
вторичныхТМА |
,впервуюочередь,связанныхбеременностьюиродами,системными |
|
|
|
|
||||
заболеваниямиСКВ(,АФС,склер),злокачественнымидермияновообразованиями,ВИЧ |
|
|
|
|
|
- |
|||
инф,сепскц,злокисомейартериальнойчествгип,лекарственнойртензией |
|
|
|
|
|
|
|||
терапией,ДВС |
-син.Удетромом |
ейвкругдифференциально |
-диагнпо,искастического |
|
|||||
кроме STEC-аГУС, иТТП,следувключатьметилмалоновуюацидурию( |
|
|
|
дефектный |
|||||
метаболизмкобаламина) |
|
иГУС,ассоциированныйпневм,пр коккомдуцирующим |
|
|
|
||||
нейрам.Такимобразом,принидазуагностикеГ |
|
|
|
|
|
УСпервоначальнонеобходимо |
|
||
установитьналичиеТМА, |
|
|
впоследующем |
– провести дифференциальнуюдиагностику |
|
||||
междуперивичнымиторТМАпервичныхчнымиТМА( |
|
|
|
|
|
|
STEC-аГУС, и |
ТТП) |
|
междусобой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендация2 |
.ДиагностикаТМАналичииованатромбоцито |
|
|
|
пении |
||||
микроангиопатическогогемолизаМАГА()всочетаниипризнакамипоражения |
|
|
|
|
|
|
|||
почеки/илиэкстрапоражения.енального |
|
|
|
|
|
|
|
||
Комментарий: |
|
|
|
|
|
|
.000/мм 3.Есличисло |
|
|
Тромбоцитопениюконстатируютпри |
|
количестве тромбоцитов<150 |
|
||||||
тромбоципревышаетэтозначение,то |
|
|
обихпотребленииможносудить |
|
снижению |
||||
количества тромбоцит>25%отбазальногоуровня |
|
|
|
(еслионизвестен). |
|
|
|||
НаличиеМАГАустанавливоснованиивыявленияпацютентов |
|
|
|
|
|
Кумбс-негативной |
|||
анемии, шизоцитозачисло( шизоцитовмазкепериферкровической |
|
|
|
выше 1 %) |
и/или |
||||
повышенногоур вня |
ЛДГ |
и/илиснижени |
|
я гаптоглобина. Гипербилирубинемияза(счет |
|
||||
повышениянепрямфракции),св гемоглобинбодный,ретикулоцитакжеявляютсяоз |
|
|
|
|
|
|
|||
неспецифическииндикатораразрушенэритроцитовмия |
|
|
|
|
. |
|
|
||
УпациентовсМАГА |
|
|
ромбоцитопенналОПП, чиезолированногоил ей |
|
|
|
|||
сочетаниисимптомамипоражения |
|
ЖКТ, |
ЦНС, |
легких, |
сердцаслужитоснованиемдля |
|
|||
диагностикиТМА. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Течение STEC-ГУСспоражендругихорганс пстемопочекмимоввомногом |
|
|
|
|
|
|
|||
определяетпрогниисх.Экз |
|
|
страренапроявлениябомогутьныеезнибытьсвязаны |
|
|
|
|||
электролитнымирасстройствами,метаболичнарушениями,гипергидратациейски, |
|
|
|
|
|
|
|||
интоксикацией,системнойвоспалительнойре, кцирядслучаев |
|
|
|
|
|
развитиемТМА |
. |
||
ПоражениеЦНС,частоявляющимсяжизнеу |
|
|
|
грожающимосложнением,при |
STEC-ГУС |
||||
развиваетсяу20 |
-25%пациентов.При |
STEC-ГУСО(104:Н4)вГермании(2011)поражения |
|
||||||
ЦНСвыявлялисьу детей26%у70%взрос.Болеечему50%больныхсо |
|
|
|
|
|
STEC-ГУС |
|||
наблюдаетсяполноеневрологическоевосстановление |
|
|
|
. |
|
|
|
||
5.2. ДиагностикатипичногоГУС
Рекомендация3 |
.Вслучае |
констатацииТМА |
диагноз STEC-ГУС можно |
вериф,толькоисключивцировать |
|
аГУС и ТТП.Диагноз STEC-ГУС можетбыть |
|
отвергнутнаоснованииисключенияналшигачия |
|
-товкровисстулена. |
|
Комментарий:
13
Скринингна |
STEC-ГУС показанприналсимптомовчиисостороныЖКТ. |
Лабораторные |
||
исследоследуетвыполнятьпервыеаниясуткигоспитализациибольноговстационардо |
|
|||
началаантибактертерапии.Дляисключенияальной |
STEC-ГУС показаны: |
|||
§ |
посевкадвыявленая |
ия культуры STECнасреду( |
Mac Conkey для E.coli O157:H7) |
|
§ |
определениешига |
-товксиналректмальномзке |
методомПЦР |
|
§ |
определениешига |
-токсинавсывороткекрови |
|
|
§ определениевсывороткекрови |
|
|
антклителпополисахариду |
|
наиболее |
|||||
распространенного вд анномрегионесеротип |
а E. Coli) |
|
|
|
|
|||||
Рекомендация 4. Отрицательныйрезультат |
|
скринингана |
STEC-ГУС достоверен, |
|||||||
еслианализсобрдоначалаантибактертерапииальной |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Комментарий: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вслучаяхпроведенияантибактерстотач выдепиистулазДНКьенойия |
|
|
|
|
|
|
|
EHEC |
||
методомПЦРсущественновышепервыедней6диареи |
|
|
|
.Такимобразом, |
определение |
|||||
шига-товксиналректмаметодомльномзкеПЦРвболеепоздниесрокиявляется |
|
|
|
|
|
|
|
|||
нецелесообразным. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рекомендация 5.ДляисключенияТТПвсембольТМАеобходимоым |
|
|
|
|
|
|
||||
определение активности ADAMTS-13. |
|
|
|
|
|
|
||||
Комментарий: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исследованиеактивности |
ADAMTS-13следуетвыпначалаолнятьплазмотерапии |
|
|
|
(ПТ) . |
|||||
Активность ADAMTS-13внормесоставляет80 |
-110%Снижениееёдо. 5%мен е |
|
|
|
||||||
свидетельствуетпользудиагнозаТТП. |
|
|
Дефицит |
ADAMTS-13 восновномвызван |
|
|||||
специфическимиаутоан,кото,какителамир,исчезаютавилоыевовреремиссиия |
|
|
|
|
|
|
|
. В |
||
5-10%случаяхфермнентадособуслтивнаяаточностьврождгомозиготнойвлен |
|
|
|
|
|
|
|
|||
иликомпаунднойгетерозиготноймутациейADAMTS |
|
|
|
-13Этаформа. TT |
|
П |
часто |
|||
манифестивпериоденово,хоутянжденносдостигаюткоторыепациен ы |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
совершеннолетия,неразвивTT |
П. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Упациентовс |
о STEC-ГУС, |
аГУС ивторичныформаТМАми |
|
активность ADAMTS-13 |
||||||
всегда превышает5%Снижение.активности |
|
|
ADAMTS-13можетнаблюдаться |
также при |
||||||
системныхзаболеванияхкатастрофический( АФС,СКВ),сепсисе,ДВС |
|
|
|
|
|
-синдроме. |
|
|||
ВслучаяхневозможноснемедленногоисследоактивADAMTS13ностианияупац ента |
|
|
|
|
|
|
|
|||
сТМАикрайнтяжсоестобусловливающей, оянияьюугроживысокийзлиунириск |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
тяжелпочечныхи/иливнепочечослож,следуетиспользоватьныхенийправило, |
|
|
|
|
|
|
|
|||
соответствиикоторымзначкр сывороткинияатинина>150 |
|
|
|
|
-200мкмоль/ (1,7 |
-2,3мг/дл) |
||||
всочетаниичисломтромбоцитов>30 |
|
000/1мклпрактическиисключаютдиагнозТТП. |
|
|
|
|
||||
Рекомендация 6. ВсемпациентамвновьвыявленнТМАнеобхисследоватьдимой |
|
|
|
|
|
|
||||
кровьнасодержаниеС3С4компонентовкомплемента. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Комментарий: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При STEC-ГУСг |
иперактивациякомплемента |
|
вплотьдообразованияМАК(C5b |
|
|
-9) связана |
||||
споследствиями |
воздействияшига |
-токсина наэндотелий |
ирегуляторыкомплемента |
|
. |
|||||
Эндотелиальнаядепозиция |
комплементаи |
потеря тромборезистентности зависитот |
шига- |
|||||||
токсининдуцированной активации мембранного P-селектина - молекулы адгезии, |
||||||||||
связывающей C3b свысокимсродством,запуская |
|
|
альтернативныйпуть |
. |
После |
|||||
разрешенияострогоперипоказателиактивациидакомплементабыстронормализуются. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
СнижениеC3 |
|
выявтоляетсяько |
|
втяжелыхслучаяхSTEC |
|
-ГУС,аубольшинства |
|
|||
пациентов данныйпоказатель |
остаетсявпределахнормы. |
|
У больныхс |
о STEC-ГУС может |
||||||
наблюдаться снижениеуровня |
C4 вначалезаболевания |
, снормализациейпосле |
10дней , |
|||||||
14
что указывает |
на |
активацклассическогою |
и/или |
лектинового путей,вкоторых |
||||||
происходитпотребление |
|
C4. |
|
|
|
|
|
|
||
Известно,что |
|
нижениесодержанияС3принормальномуровнекровибо |
|
|
|
|
льныхс |
|||
клинико-лабораторныпризнакаТМАС4отменеболмичауем50%пациентовтся |
|
|
|
|
|
|||||
аГУС.НормальныйпоказательС3неисключаетди ГУСгноза,выявленноеснижение |
|
|
|
|
|
|
||||
этогокомпонентакомплеменможетслужидополнительнымаргументомьвпользу |
|
|
|
|
|
|
||||
этогод |
иагноза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПриТТПтакжеестьданные |
|
|
об |
активациикомплемента |
|
вплотьдо |
терминального |
|||
комплекса C5b-9. Причем уровень марктивацииеровкомплемента |
|
|
(C3a и sC5b-9) в |
|||||||
сывороткеилиплазмкрови |
|
|
|
выше,чемздоровойпоп.Ихуляциировн |
|
|
|
коррелируютс |
||
активностью заболевания,снижаясьпосле |
плазмообмена (ПО) |
и нормализуясьвстадии |
||||||||
ремиссии. |
Существенныхразличий |
|
уровнеймаркеров |
|
классическогоили |
лектинового |
||||
путей активации приТТПневыявлено. |
|
|
|
|
|
|
||||
Предварительныерезультатык |
|
линическогоприменения |
|
Экулизумаба |
- ппрепаратаиз |
|||||
группыкомплемент |
|
-ингибирующихантител |
продемэффективностьгонстировалине |
|
||||||
толькоприаГУС,нипри |
|
|
|
STEC-ГУС и ТТП, |
чтоявляетсядополнительным |
|||||
доказательствомучастиясистемыкомпатогенезелемеэ ихрехзаболеванийта. |
|
|
|
|
|
|
||||
Рекомендация 7.БольнымспризнакамиТМА,особеннодетямподросткам, |
|
|
|
|
||||||
необходимовыполнятьисследауткфакторуванантантиелН( е |
|
|
|
|
|
-FH-антитела). |
||||
Комментарий: |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
АутокфакНнобнатителаорупруживаютиблизительно10 |
|
|
|
|
-15%больныхаГУС, |
|||||
преимущественнодетейподр |
|
остк.Своевремыявленноеие |
|
|
анти-FH-антитела |
|||||
имеетважноезначдлявыборатактикиниелечения |
|
|
|
. |
|
|
|
|||
Рекомендация 8. Гистологическиепризнакисистемной |
|
|
TMA при STEC-ГУСне |
|||||||
отличаютсятаковыхпри |
|
|
другихформахТМА.Б |
|
иопсияпочкинеявляется |
|||||
обязательной длядиагностики |
STEC-ГУС.Одонаможетакоподдиагнозвердить |
|
|
|||||||
ТМАвсомнительныхнеясныхситуациях. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Комментарий: |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Нефробиопсиянеобходимадля |
|
|
верификациидиагнозаследующихслучаях: |
|
|
|
|
|||
§Массивнойпротеиубольныханемиейуриитромбоцитопенией
§Отсутствияэффектаплазмотерапии
§ГоспитализацвстационарвпоздниесрокотдебютаТМАи
§ ОтсутствиеполабораторногосимптомокомплексаТМА |
(чащевсего |
тромбоцитопении) |
|
§ПодозрениянавторичнформТМАые
§ПодозрениянахроническуюТМА
§Подозрениянаразви тиеТМАнафонепорокаразвитияпочекдисплазия( почнечнойткани)
Рекомендация 9. Генетическисследованиеявляетсябходимым |
перед |
|
трансплантацией для пациентов стХПН,развисходеившейся |
STEC-ГУС. |
|
Комментарий: |
|
|
Известно,чтоу 22% |
пациентов со STEC-ГУС |
выявляются генетические мутации |
комплемента, что подчеркивает необходимость в клинической настороженности в отношении аГУС. Поэтприподготовкемутрансплантациипочкиобследования
пациентас о STEC-ГУСнеобходимовключатьгенетичисслеское дование.
15
Рекомендация 10.Удетейсклинико |
-лабораторныпризнакамиТМАследует |
|
|
|
|
|||||
проводитьдифференциальнуюдиагностикумежду |
|
|
типичнымГУС, |
аГУС,также |
|
|||||
ГУС,индуцированным |
Streptococcus |
pneumoniae,продуцирующим |
|
|||||||
нейраминид,метилмалоновойацидуриезу |
|
й |
|
|
|
|
|
|||
Комментарий (Таблица 3): |
|
|
|
|
|
|
||||
STEC-ГУСразвиваетсяостро |
. Волнообразное,рецидивитечхание,актерноующее |
|
|
|
|
|||||
послепервоначальногопадения |
|
гемоглобинатромбоцитов |
|
постепеннонарастает,хотя |
|
|
|
|||
почнедостаточчнаяможетсохраещедлиностьяврельноеься |
|
|
|
емя. |
|
|
|
|||
аГУС – ультраредкорф( )заболеваниеннсраспрое колостраненностью10%от |
|
|
|
|
|
|||||
распространенности STEC-ГУС,чтос ставляет2 |
-7случаевна1000000аГУС . |
|
|
– |
||||||
хроничсистемноезаболеваниескоегенетическприроды,основекотлежитйрого |
|
|
|
|
|
|
|
|||
неконтролируемая |
ктивацияальтернативногопутикомплемента,ведущая |
|
|
|
|
|
||||
генерализованномутромбообрсосудахмикр руслациркуляторногованию |
|
|
|
|
|
|
||||
(комплемент -опостромботическаяедованнмикроангиопат)Заболевание. может я |
|
|
|
|
|
|||||
развлюбивозрастеаться, днакомчащепоражаетде |
|
|
тейимолодыхвзрослых.Среди |
|
|
|
||||
заболевших60%составляютдети, 40% |
|
|
- взрослые.ТечениеаГУСасстоциируется |
|
|
|
||||
сочетаниемОППсэкстраренальныпроявления. ми |
|
|
Клиническаянастороженностьв |
|
||||||
отношенииаГУСнеобходимапрсочетаниисимптомокомплексагастроэн |
|
|
|
тероколитапри |
|
|||||
наличии: |
возраме<6ста |
, |
ранеенеобъяснимойанемии |
, стертогоначала |
, |
относительно |
||||
постепенногоначаласосниженипочечнойфункциивт м ниесколькихдней |
|
|
|
|
|
|
, |
|||
волнообразноготечениясповторнымипадениямиур вня |
|
|
Hb итромбоцитов |
, подозрения |
||||||
наранееперенесенныйГУС |
|
, семейныхслучГУСвраевзличноевремя |
|
. |
|
|
|
|||
ГУС,ассоциированный |
Streptococcus pneumoniae,встречаосновномудетейся |
|
|
|
||||||
младшелет2исостаоков5%лсоехяетлучаевГУСдет.Нейраминидаза |
|
|
|
|
|
|
||||
Streptococcus pneumoniae атакуетN |
-ацетил-нейраминовуюкислотуповерхностиклеток, |
|
|
|
||||||
делаядоступнымдлявзаимодейссобственнымиIgMан криптантигенвияителами |
|
|
|
|
|
|
||||
(холодовой) |
Томсена-Фриденрейха |
(Tантиген) |
- компонентклеточныхмембран |
|
|
|
||||
эри,тро,мбоцитоввэндклетоктеиальныхубочк |
|
|
ов.ПоложительныйтестнаТ |
- |
||||||
активациюсвидетельоповышенномрискеразвитиятвуетГУСопределяет |
|
|
|
|
|
|
|
|||
терапетакв(тиведСЗПкучинеотмытыхниескуюэритпроцпривтопоказанов |
|
|
|
|
|
|
||||
этойформеГУС). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частотаметилмалацидурсредноворожденныхновиистрй |
|
|
|
анахЕвропы1:48000 |
- |
|||||
1:61000ВРоссийскойФедерацииточн. частотаз яболеваннеопределена.Прия |
|
|
|
|
|
|
|
|||
подозрениинаметилмалоновуюац пациентовдуриисТМАнеобхпроведениедимо |
|
|
|
|
|
|
||||
анализауровнейаминокислот |
|
- изолейцметионина,валина, треонинавкрови |
|
|
|
|
, |
|||
определенсодевк ацжанияовиелкарнитиновгомоцистеина,почечнойэкскреции |
|
|
|
|
|
|
||||
гомиоцистрганкислотческихна |
|
|
- метилмалоновой, 3 |
-гидроксипропионовой, 3 |
- |
|||||
гидрокси-n-валериановой,метиллим,пропионилглицина.Дляподтвержденияной |
|
|
|
|
|
|||||
диагнозамедико |
|
|
-генетичеконсвультиркозмгопромжноведелвакулярноние |
|
|
|
|
- |
||
генетичисследованиядлявыявлскогомутацийенMUT,ахя В MMAA, MMA |
|
|
|
|
|
|||||
ММАСНС, |
|
DHC, MCEEУспехтерапГУСпрэтойф.иирмепрделяется |
|
|
|
|
|
|||
использовспециализированныхемпродуктовнаоснове |
|
|
|
аминокбезметионина, слот |
|
|
||||
треон,вал,изолейцина,назначенлевокарниглидляусилецинатинаия |
|
|
|
|
|
|
|
|||
связываниятоксичногопропионил |
|
|
-радикала,корревторичнойкарнитиновойции |
|
|
|
|
|||
недостаикофакторнойочностиерапиивитамВ12. ном |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Таблица 3. Дифференциальнаядиагностика |
ТМА удетейивзрослых |
16
Заболевание
ТипичныйГУС
Наследственнаяилиприобретенная ТТП Нарушениеметаболизкобаламина
(метилмалоноваяацидурия) – исключитьудетейввозрастедо6 месяцев
Streptococcus pneumoniae -
индуцированныйГУС – исключитьу детейввозрастедолет5
Беременность.Исключить HELLPсиндром преэклампсию,ТТП Аутоиммунныезаболевания (системкрасволчанка,ная антифосфолсиндром)пидный
ВИЧ
ТМАнафонезлокачественныхновообразований блеом,цисплатин, нгибиторыцинVEGF),трансплантацииприема лекарственныхпрепаратоворальные( контрацептивы,ингибиторы кальц,тиклопйнейрина,клопидогрель, нтерферондин,хинин)
6.ЛЕЧЕНИЕ
Дифференциально-диагностические признаки
положительныйрезультатпри бактериологическомисследованиикала: понасредуевдляыявленияSTEC (Mac ConkeyдляO157:H7),определениев образцахфекалийДНК энтерогеморрагическихEметодом.coli ПЦР;выявлесывороанктииетелке липополисахаридамнаиболее распространенныхвданномрегионе серотиповE.coli.
дефицит ADAMTS-13,антителак
ADAMTS-13
тяжмелыйтаболическийацидкетоз, , гиперглицинемия,гипераммониемия, гиперурике,гиперго, моцистеинемия гипогликемгипергликемия/ ,повышение вкрови уровняпропионилкарнитина,в
некоторыхслучая |
|
|
метилмалонилкарнитинаснижение |
|
|
содержсвободногокарнитинания,моче |
|
|
значительноеповышениеконцентрации |
|
|
метилмалоновойкислоты, |
|
|
3-гидроксипропионовой, 3 |
-гидрокси-n- |
|
валериановой,метиллимоннойкислоты, |
|
|
гомоцист,мутацгеновMUT,иная MMAA, |
|
|
MMAВ,ММАСНС, |
DHC, MCEE |
|
ложноположительныйтестКумбса, |
|
|
положиросткультуркровь(ельн, ый |
|
|
ликвор)илиПЦР,положительнаяреак |
ция |
|
активацииТ |
-лимфоцитовэкспозиция( |
|
антигеновТомсен |
-Фриденрейхана |
|
эритроцитах) тестнабеременность,ферментыпечени, срокгестации
Анти-ДНК-анти, телаинуклеарные анти, телаикнтрд, ителаолипиновые анти-β2-ГП1 -антитела,волчаночный антикоагулянт положрезультатиммутельныногое блоттинганаВИЧ -инфекцию
,химио( т, ерапииомицин
17