Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
135 из 190
Практические сведения
Для выявления, оценки и количественной характеристики изменений уровня утомляемости в динамике могут применяться показатели результата, определяемые пациентами (352)(429)(430)(431).
Дозированная сообразно симптомам физическая активность — это выполнение физических нагрузок, которые могут включать физические упражнения в целях профилактики усугубления симптомов и только в том объеме, который возможен при наличии симптомов различной тяжести. Нагрузки могут быть адаптированы в сторону усиления или снижения сообразно эпизодическому характеру испытываемых симптомов (432).
Необходимо исключить РЕSE-синдром перед началом курса физических упражнений, а также проводить тщательный контроль на предмет РЕSE-синдрома во время и после занятий (293)(322)(353)(433).
Курс физических упражнений необходимо адаптировать для конкретных пациентов (например, беременные женщины, пожилые люди).
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
Не было найдено РКИ или нерандомизированных сравнительных исследований вмешательств по реабилитологическому ведению утомляемости. Таким образом, оценка по методологии GRADE не применялась (
приложение 6
, вмешательства, ориентированные на потребности пациентов,
в связи с утомляемостью). Эта рекомендация основана на экспертных данных и фактических сведениях о реабилитологическом ведении утомляемости при других расстройствах. Имеются данные средней степени убедительности в отношении смягчения проявлений утомляемости при помощи ЛФК на фоне других состояний затяжного течения (434)(435)(436), вместе с тем существует неопределенность относительно применимости этих данных к лицам, испытывающим обострение симптомов после нагрузки
(437)(438). Вместе с тем убедительность фактических данных в отношении информационно-разъяснительных вмешательств находится с диапазоне от низкой до средней, а в отношении самопомощи при утомляемости, включая ритмическую активность на фоне других расстройств — низкой (438) (
приложение 7
, схема фактических данных в отношении утомляемости
).
Обоснование
Реабилитологические вмешательства могут включать информирование об утомляемости и ее влиянии на тонус физической, когнитивной, эмоциональной и социальной активности (359)(427), важности качественного сна и отдыха, а также о зачастую эпизодическом и непредсказуемом характере утомляемости на фоне постковидного состояния (344)(345). Обучение навыкам экономной техники может предусматривать разъяснение методик выбора адекватного уровня активности и распределения усилий или ритмической активности (в том числе обеспечение вспомогательными средствами для смягчения последствий избыточной утомляемости), выявление индивидуальных провоцирующих факторов и типичной картины симптомов утомляемости с использованием дневников наблюдения за активностью и симптомами, стратегии определения приоритетов и планирования, в том числе информирование о проблемах со здоровьем и делегирование ряда задач (293)(322)(427)(439), а также методики эффективного включения качественного отдыха в повседневную деятельность (358)(359). По мнению лиц с постковидным состоянием, оперативно данные рекомендации в отношении ритмической активности, а также практические рекомендации о модификации ряда видов деятельности, являются полезными.
При отсутствии РЕSE-синдрома (293)(322)(353)(433) постепенное восстановление физической активности, адаптированной к выраженности симптомов и/или физических упражнений, может содействовать повышению уровня физического функционирования и смягчению утомляемости у лиц с постковидным состоянием (401)(440)(441)(442).
Целесообразно рассмотреть вопрос о снабжении вспомогательными средствами и обучении их использованию, а также о внесении изменений в окружающую обстановку дома или на работе, с тем чтобы содействовать выбору адекватного уровня активности и распределению усилий (358)(359)(427), а также стимулировать двигательную активность и повседневную деятельность (340)(358)(346) (см. раздел, посвященный возвращению к повседневной деятельности и трудовым обязанностям).
Целесообразно обсудить вопросы психологической поддержки, в том числе ее принципы, и возможную пользу, связанную со смягчением симптомов, таких как усталость, а также потенциал смягчения стресса, вызванного перенесенным заболеванием (340). При желании лица с постковидным состоянием получить психологическую поддержку может быть рассмотрена когнитивно-поведенческая терапия (340)(443).
В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
136 из 190
Полагают, что навыки экономной техники безопасны (293)(322)(357)(353)(358)(346)(362), и данных о вреде не имеется. В исследованиях, посвященных вмешательствам на основе физической активности при постковидном состоянии, не сообщается о вреде(401)(402)(440)(441)(442), вместе с тем имеется риск вреда при чрезмерно ранних нагрузках в избыточном объеме, игнорировании симптомов, а также игнорировании адаптации уровня нагрузок к выраженности симптомов(329)(354)(355)(444)(445). КПТ направлена на помощь в устранении утомляемости и повышение уровня функционирования.
Тема 11. Психическое здоровье
При развитии депрессии после перенесенного COVID-19 у пациентов наблюдаются ее основные симптомы, в том числе постоянно сниженное настроение и ощущение тоски, а также существенное снижение интереса к деятельности, приносящей удовольствие, на протяжении по крайней мере двух недель. К числу дополнительных симптомов депрессии относятся нарушения сна, изменение аппетита, утомляемость, появление чувства бессмысленности собственного существования и мысли и членовредительстве или суициде.
У пациентов с симптомами тревожных расстройств могут наблюдаться беспокойство, бесконтрольный наплыв или стремительная смена мыслей, нарушения концентрации внимания, ощущение страха и, в ряде случаев, нарушения сна, аппетита и появление раздражительности.
Условная рекомендация в пользу
Новые сведения
Для профессионального реабилитологического ведения тревожности и депрессии у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется оказание психологической помощи и, при отсутствии РЕSE- синдрома, назначение физических упражнений. Кроме того, для купирования проявлений стресса при ведении случаев длительно персистирующих симптомов у ряда пациентов с постковидным состоянием может быть целесообразным применение практики осознанного наблюдения и занятия в группах взаимной поддержки.
Практические сведения
Необходимо исключить РЕSE-синдром перед началом курса физических упражнений, а также проводить тщательный контроль на предмет РЕSE-синдрома во время и после занятий (293).
Курс физических упражнений необходимо адаптировать для конкретных пациентов (например, беременные женщины, пожилые люди).
Кроме того, по согласованию с пациентом и с учетом личных предпочтений пациента, возраста, сопутствующих расстройств здоровья, нарушений психического здоровья (например, биполярное расстройство) и побочных эффектов допускается назначение антидепрессантов (например, амитриптилин, флуоксетин) на фоне депрессии (446)(447).
Симптомы депрессии могут приводить к ухудшению мотивации и способности решать задачи, тем самым сказываясь на возможностях пациентов участвовать в процессе реабилитации. Субъективное ощущение стигматизации, связанное с получением психиатрической помощи или нарушениями психического здоровья, может служить дополнительным фактором, затрудняющим доступ к получению помощи для лиц с симптомами депрессии или тревожности. Таким образом, необходимо, чтобы специалисты в области здравоохранения и реабилитации как широкого, так и узкого профиля, умели распознавать признаки вероятных психических расстройств, обладали эффективными коммуникативными навыками и содействовали созданию атмосферы уважения и соблюдения достоинства, а также располагали возможностями оказания помощи либо дальнейшей маршрутизации лиц, предъявляющих жалобы на расстройства психической сферы (446).
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
Убедительность прямых данных в отношении сравнения тренировки дыхательной мускулатуры с отсутствием вмешательств оценена как крайне низкая
(
приложение 6
, мероприятия в сфере охраны психического здоровья
).
Вмешательства, описанные в рекомендации, предложены на основании фактических данных, относящихся к реабилитологической помощи при тревожности и депрессии, которые сопутствуют другим расстройствам здоровья
(
приложение 7
)(446)(448
), и на экспертных данных.
Степень убедительности фактических данных, касающихся физических упражнений при ряде расстройств, оценена в диапазоне от крайне низкой до средней
(
схема данных в отношении психического здоровья
).

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
137 из 190
Обоснование
Для ведения случаев тревожности и депрессии рекомендованы психологические вмешательства, в том числе интерперсональная терапия (ИПТ), КПТ, поведенческая активация и консультирование, ориентированное на решение проблем (449)(450)(446)(448). Не имеется фактических данных в пользу того или иного вида психологической помощи при постковидном состоянии. Вместе с тем показано, что онлайновая компьютеризированная КПТ приводит к эффективному снижению выраженности депрессии и тревожности по сравнению с типовыми вариантами помощи пациентам с COVID-19 в анамнезе (451)(452).
Курс физических упражнений, включая аэробные упражнения, содействует снижению симптомов депрессии и тревожности у лиц с респираторными нарушениями (458) и пациентов в недавним анамнезом COVID-19
(339)(391)(441)(453). Рекомендуется подбор программы упражнений сообразно выраженности симптомов.
Субъективное улучшение качества жизни участников программ показано как для структурированных
(339)(391)(441)(453), так и неструктурированных (454) программ упражнений.
В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии. Вместе с тем проведение КПТ в сочетании с дополнительными вмешательствами, такими как аэробные упражнения, может содействовать снижению симптомов депрессии в большей степени, чем проведение только аэробных упражнений (455).
Методики, основанные на практике осознания (например, методики снижения стресса на основе практики осознания) с использованием структурированных индивидуальных или групповых программ медитации осознанного присутствия и снижения стресса продемонстрировали возможность небольшого снижения уровня тревожности, депрессии и нарушений сна при других хронических состояниях (456).
По мнению пациентов, взаимная поддержка в группе оказывается полезной, и признание факта испытываемого стресса также приносит пользу и содействует смягчению стресса. Источниками помощи для многих людей являются социальные сети и группы поддержки (онлайновый или очный формат встреч), и они рассматривают их в качестве ценного инструмента обмена опытом, знаниями и ресурсами с другими лицами, находящимися в похожих ситуациях. Этот способ коммуникации позволил некоторым пациентам убедиться в объективности испытываемых проблем и заручиться поддержкой в борьбе против долгосрочных симптомов инфекции (457).
Полагают, что после начала вмешательств, таких как курс физических упражнений и КПТ, у пациентов будет наблюдаться субъективное и объективное улучшение качества жизни, а также смягчение симптомов депрессии и тревожности. В рассмотренных исследованиях не было выявлено данных о нежелательных явлениях (339)(391)(441)(449)(450)(451)(452)(456)(458)(453)(454).

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
138 из 190
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
Непосредственных данных, основанных на исследовании эффективности реабилитации при обонятельных нарушениях при постковидном состоянии в настоящее время не имеется (
приложение 6
).
Оценка по методологии GRADE не применялась. Показана эффективность обонятельной тренировки при других видах поствирусной потери обоняния, вызванной иными коронавирусами (461)(462).
Обоснование
Обонятельная тренировка заключается в периодическом целенаправленном вдыхании ряда известных запахов, как правило два раза в день, на протяжении не менее трех месяцев (461)(462)(463). Это реабилитологическое вмешательство проводится самостоятельно на дому и не требует медицинского контроля или содействия. По имеющимся данным, эффективна тренировка с использованием одорантов так называемой «четверки Хуммеля» (роза, гвоздика, эвкалипт и лимон).
Ожидаемый исход — различная степень улучшения обонятельной функции в целом в большинстве случаев
(461). По мнению группы, вред маловероятен.
Тема 13. Ортостатическая недостаточность
Ортостатическая недостаточность вызывается нарушением регуляции вегетативной части нервной системы и проявляется нестабильностью артериального давления и частоты сердечных сокращений при вертикальном положении тела либо положении стоя, нарушениями терморегуляции, избыточным потоотделением, ощущением слабости и синкопальным состоянием (464)(465)(466)(467).
Условная рекомендация в пользу
Новые сведения
Для профессионального реабилитологического ведения ортостатической недостаточности у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе и выработке навыков самопомощи и, при отсутствии РЕSE- синдрома, назначении физических упражнений. Для содействия в повседневном быту лицам, у которых нарушена возможность поддержания вертикального положения тела или положения стоя, может быть целесообразным внесение изменений в бытовую обстановку.
Практические сведения
У ряда лиц с РЕSE-синдромом имеется выраженная хронотропная несостоятельность, критериально соответствующая ортостатической недостаточности. Необходимо исключить РЕSE-синдром перед началом курса физических упражнений, а также проводить тщательный контроль на предмет РЕSE-синдрома во время и после занятий (293).
Нарушение регуляции вегетативной части нервной системы может провоцировать появление симптомов, схожих с ортостатической недостаточностью, при отсутствии гемодинамических изменений, и должно рассматриваться в качестве возможного механизма (то есть утомляемость и РЕSE-синдром, которые развиваются вторично на фоне нарушений вегетативной регуляции без признаков ортостатической недостаточности).
Курс физических упражнений необходимо адаптировать для конкретных пациентов (например, беременные женщины, пожилые люди).
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
Непосредственных данных, основанных на исследовании эффективности реабилитации при ортостатической недостаточности у пациентов с постковидным состоянием, в настоящее время не имеется (
приложение 6
). Оценка по методологии GRADE не применялась. Текущая степень убедительности фактических данных, касающихся эффективности этих вмешательств при ортостатической недостаточности на фоне постковидного состояния, получена на основе экспертных мнений. Эта рекомендация основана на экспертных данных.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
139 из 190
Обоснование
Обучение пациентов и выработка навыков самопомощи должна предусматривать следующее: рекомендации избегать факторов, провоцирующих появление симптомов, таких как пребывание в жарких помещениях, горячий душ, натуживание, резкий переход из положения лежа на спине или сидя в положение стоя, прием пищи большими порциями; простые приемы с использованием изометрической нагрузки, например напряжение бедра и сгибание конечностей, восполнение потерь жидкости и соли, использование компрессионного трикотажа на нижних конечностях, талии и области живота (293)(465)(468)(469)(470).
Для смягчения нарушения приспособительных реакций, которое может обострять ортостатическую недостаточность, может рекомендоваться физическая активность.
В программах физических упражнений предусмотрен аэробный и резистивный (то есть изометрические нагрузки) компонент. При проведении занятий рекомендуется избегать вертикального положения, например, применять горизонтальный велотренажер, так как поддержание ортостаза может быть затруднительным (465)(466)(471).
Необходимо внести изменения в окружающую обстановку, с тем чтобы повысить уровень безопасности повседневных функций самообслуживания и предупредить развитие гипертензии в положении лежа (466).
Пациенты сообщают о положительном эффекте модификаций с использованием вспомогательных средств, позволяющих адаптироваться к вертикальному положению (например, использование поручней или душевого табурета для выполнения в положении сидя тех задач, которые обычно выполняются стоя, или приспособлений с длинными ручками, что помогает минимизировать наклоны) (см. раздел, посвященный восстановлению повседневной активности и выходу на работу).
В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии.
Задачей реабилитологических вмешательств является смягчение отрицательного воздействия ортостатической недостаточности на функционирование путем сведения к минимуму случаев гиповолемии, избегания ортостатической гипотензии и тахикардии (293)(465)(466)(469)(470).
Тема 14. Нарушения глотания
Дисфагия при постковидном состоянии является приобретенным нарушением глотания, которое, по-видимому, возникает на почве слабости и неэффективности функционирования мускулатуры полости рта и может сопровождаться симптомами боли, утомления и снижения внимания либо памяти. Наиболее часто расстройство проявляется признаками и симптомами нарушений со стороны гортани или глотки, в том числе отсроченным началом акта глотания и кашлевого толчка, поперхиванием, подкашливанием и изменениями голоса (например, хриплый голос) после глотания. В основном дисфагия после COVID-19 описана в варианте постэкстубационной дисфагии (472)(473)(474)(475).
Кроме того, описано возникновение дисфагии, не связанной с интубацией
(476),
однако эти случаи более редки
(477).
Условная рекомендация в пользу
Новые сведения
Для профессионального реабилитологического ведения случаев нарушения глотания у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе, выработке навыков правильного положения тела при приеме пищи, модификации рациона питания и глотательных упражнениях.
Практические сведения
Подспорьем в выработке стратегии вмешательств служит проведение инструментальной оценки (например, эндоскопическая оценка функции глотания [FEES] или видеофлюороскопия функции глотания [VFSS]) в целях выявления нарушений физиологии глотания, с другой стороны, в условиях низкой ресурсной оснащенности, в которых оперативная инструментальная оценка недоступна, первым этапом может стать реализация типовых стратегий снижения риска аспирации, в том числе выбор положения тела и модификация состава пищи/ жидкости с одновременным назначением специальных упражнений или без них. Следует заметить, что надежное выявление бессимптомной аспирации, создающей угрозу инфекции верхних дыхательных путей, невозможно без проведения инструментальной оценки.
Возможно как проведение отдельных вмешательств, так и их комбинации в целях контроля пассажа порций пищи и/или улучшения физиологии глотания.
Когнитивные нарушения (например, внимания, памяти) могут сказаться на выполнении рекомендованных вмешательств (см. тему, посвященную когнитивным нарушениям).
Модификация механической структуры и консистенции пищи может проводиться по стандартизованной шкале (478)(479).