Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 18.03.2024

Просмотров: 118

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СОДЕРЖАНИЕ

Сравнение СОТ Вмешательство ВНК Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,87 (95% ДИ 0,66–1,13) на основании данных о 1006 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 188 на 1000 164 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных1Применение ВНК вероятно приводит к снижению смертности Разница: меньше на 24 на 1000 (ДИ 95% меньше на 64 – больше на 24) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,89 (95% ДИ 0,77–1,03) на основании данных о 1053 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 417 на 1000 371 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных2Применение ВНК вероятно приводит к снижению потребности в ИИВЛ Разница: меньше на 46 на 1000 (ДИ 95% меньше на 96 – больше на 13) Длительность госпитализации 9 крайне важно Меньший показатель предпочтителен на основании данных по 1003 участникам в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 16,28 дня (среднее значение) 14,92 дня (среднее значение) Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных3Применение ВНК предположительно приводит к снижению продолжительности госпитализации Разница: СО: меньше на 1,08 (ДИ 95% меньше на 2,48 – больше на 0,35) ПП в ОРИТ 6 важно Меньший показатель предпочтителен на основании данных по 1003 участникам в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 5,83 дня (среднее значение) 4,65 дня (среднее значение) Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных4ВНК, вероятно, обеспечивает небольшую или нулевую разницу с точки зрения продолжительности пребывания в ОРИТ Разница: СО меньше на 0,77 (95% ДИ: меньше на 1,45 – меньше на 0,08) 1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Широкий доверительный интервал, который включает как пользу, так и вред. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: ВНК Сравнение: СОТ Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).55 из 190Резюме Метаанализ для сравнения ВНК и СОТ проводился на основе 4 РКИ (133)(134)(135)(136) с участием 1053 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) и 5 РКИ с участием 1425 пациентов* (косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19, с ОРДС) (138). Результаты всех РКИ с прямым PICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не участвовали в исследованиях для оценки косвенного PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам исследований, не содержалось явного упоминания об их участии (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности доказательств на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство ВНК Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Смертность19 крайне важно Относительный риск 0,98 (95% ДИ 0,83–1,15) на основании данных о 1344 участниках в 4 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 291 на 1000 285 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных2Вероятно, применение ВНК оказывает слабое или нулевое влияние на показатель смертности Разница: меньше на 6 на 1000 (ДИ 95% меньше на 49 – больше на 44) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,74 (95% ДИ 0,56–0,99) на основании данных о 668 участниках в 4 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 207 на 1000 153 на 1000 Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных3Применение ВНК предположительно приводит к снижению ИИВЛ Разница: меньше на 54 на 1000 (95% ДИ меньше на 91 – меньше на 2) ПП в стационаре 9 крайне важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 998 пациентам в 2 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 16,26 дня (медианное значение) 14,46 дня (медианное значение) Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных4Применение ВНК предположительно приводит к снижению продолжительности госпитализации Разница: СО: меньше на 1,17 (ДИ 95% меньше на 3,16 – больше на 0,83) ПП в ОРИТ 6 важно На основании данных по 996 пациентам в 2 исследованиях (рандомизированные контролируемые) Крайне низкая Ввиду крайней степени неединообразия данных5Влияние ВНК на ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).56 из 190 1. Имеющиеся данные о смертности за самый продолжительный период, которые включают как исходы госпитализации, так и исходы окончания исследований (ОИ). 2. Неединообразие: не существенное. Степень неоднородности выборки была средней: I^2: 44%. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкие доверительные интервалы включают как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Количество пациентов не соответствует оптимальному размеру информации. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Широкий доверительный интервал. Искажение публикации: не существенное. 5. Неединообразие: крайне существенное. Степень неоднородности выборки была высокой: I^2: 85%, направления эффекта в учтенных исследованиях не согласуются. По данным одного из РКИ имели место существенные преимущества, тогда как по данным другого наблюдался серьезный вред (рейтинг снижен на три пункта). Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: несущественная. Искажение публикации: не существенное. Условная рекомендация в пользуНовые сведения У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применять СРАР вместо стандартной оксигенотерапии (СОТ) (условная рекомендация). Из-за отсутствия прямых данных, доступных для сравнения, ГРР решила не давать рекомендации относительно оптимального устройства для проведения CPAP, например шлема или лицевой маски. При выборе такого устройства необходимо исходить из клинического опыта, имеющихся устройств и комфортности для пациента. ГРР предпочла не давать рекомендации относительно применения ВНК в сравнении с CPAP из-за неопределенности данных. Таким образом, клиницистам следует делать выбор между этими устройствами на основе таких соображений как наличие самих устройств и системы подачи кислорода, личный навык и опыт, а также особенности поведения пациента (такие как клаустрофобия, которую некоторые пациенты испытывают при использовании СРАР/НИВЛ-масок, и дискомфорт в носу, который имеет место в ряде случаев в связи с применением ВНК). ГРР приняла решение распространить эту рекомендацию на педиатрический возрастной диапазон (несмотря на отсутствие данных), учитывая вероятность достижения аналогичного полезного эффекта, однако вместе с тем указала на необходимость проведения дополнительных исследований в данной популяции. Практические сведения Поскольку конкретных рекомендаций в отношении стартовых величин при использовании НИВЛ не дается, решения о применении и указания производителя должны опираться на местный опыт и специфичные для пациентов факторы. Основываясь на своем клиническом опыте, ГРР предложила начинать с положительного давления в дыхательных путях на выдохе, равного 5–10 см H2O, с последующим доведением положительного давления в дыхательных путях на вдохе до величины дыхательного объема 6 мл/кг наряду с титрованием обоих этих значений до уровня комфорта и работы дыхания пациента и титрованием FiO2 для достижения целевого значения сатурации кислородом при использовании лицевой или рото-носовой маски. С дополнительной информацией о применении шлемных устройств можно ознакомиться в последних публикациях (137). Сведения о мерах предосторожности для профилактики инфицирования при использовании этих устройств респираторной поддержки см. в разделе 5 о ПИИК. См. также информацию о необходимых исследованиях. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).57 из 190Материалы: 1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1- rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y2. https://openwho.org/courses/clinical-management-COVID-19-general-considerations3. https://www.who.int/health-topics/oxygen#tab=tab_1Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред У пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течение COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, применение CPAP по сравнению со стандартной оксигенотерапией может привести к снижению смертности (прямой PICO, низкая убедительность данных), вероятно, к уменьшению потребности в инвазивной ИВЛ (прямая PICO, средняя убедительность данных), к сокращению продолжительности госпитализации (прямой PICO, низкая убедительность данных) и к незначительному или нулевому влиянию на продолжительность пребывания в ОРИТ (прямой PICO, низкая убедительность данных). Основываясь на накопленном клиническом опыте эксплуатации этого устройства и его применения у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, ГРР сочла, что выгоды от этого метода, скорее всего, превосходят любой потенциальный вред. Убедительность фактических данных Сравнение с СOT Степень убедительности данных, полученных по летальным исходам в непосредственно наблюдаемой популяции пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19, испытывающих острую гипоксемическую дыхательную недостаточность, однако не нуждающихся в экстренной интубации, была низкой ввиду крайней неоднозначности трактовки. В отношении потребности в инвазивной ИВЛ были получены данные средней степени убедительности. Убедительность данных, касающихся продолжительности пребывания в ОРИТ, является низкой вследствие крайней неоднозначности трактовки. В косвенно наблюдаемой популяции пациентов без COVID-19 и с ОРДС были проведены исследования в целях сравнения шлема для СРАР и лицевой маски для СРАР со стандартной оксигенотерапией, в результате которых были в основном получены данные крайне низкой степени убедительности, обусловленные чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных. Сравнение устройств или интерфейсов По итогам одного исследования в группе пациентов с COVID-19 и ОГДН, проведенного для сравнения СРАР и ВНК, были получены данные крайне низкой степени убедительности в отношении показателя смертности, что обусловлено чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных. Убедительность фактических данных в отношении таких параметров как потребность в инвазивной ИВЛ, продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ является низкой вследствие крайней неоднозначности трактовки данных. Ценностные ориентиры и предпочтения Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов с ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предпочтут использование СРАР вместо стандартной оксигенотерапии. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Исследования по применению ВНК, CPAP и НИВЛ проводились в условиях высокого ресурсообеспечения при наличии ОРИТ, персонала с опытом проведения таких вмешательств и ресурсов для мониторинга пациентов в случае ухудшения их состояния. ГРР подчеркнула, что при проведении любого неинвазивного вмешательства по оказанию респираторной поддержки необходимо учитывать местные условия, касающиеся системы подачи кислорода, уровня подготовки персонала, проводящего вмешательство, дополнительного оборудования для мониторинга пациентов, соображений по техническому обслуживанию оборудования, стоимости и организации предоставления услуг. Наличие таких дополнительных ресурсов обычно наблюдается только в отделениях больниц, обеспечивающих интенсивную терапию. ГРР сочла, что наличие этих дополнительных ресурсов необходимо расширить в глобальном масштабе, с тем чтобы упростить безопасное проведение неинвазивных вмешательств по оказанию респираторной поддержки. Обоснование При переходе от фактических данных к условной рекомендации для пациентов, госпитализированных с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, однако не нуждающихся в экстренной интубации, группа отметила низкую убедительность данных по такому важному исходу как смертность, однако при этом среднюю убедительность данных о снижении потребности в инвазивной ИВЛ. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).58 из 190ГРР включила косвенные данные, полученные по пациентам без COVID-19, однако признала, что эти данные в основном имеют крайне низкую степень убедительности. Выбор устройств В части прямого сравнения CPAP с высокопоточной назальной оксигенацией ГРР отметила крайне низкую степень убедительности данных в отношении такого важного исхода как смертность. На решение группы повлияла и низкая убедительность имеющихся данных о том, что CPAP по сравнению с высокопоточной назальной оксигенацией снижает потребность в инвазивной ИВЛ, после чего группа приняла решение, что для выработки рекомендации по данному сравнению необходим больший объем фактических данных. ГРР учла имеющиеся фактические данные о риске для работников здравоохранения в связи с возможностью передачи инфекции при использовании СРАР. В настоящее время объем фактических данных для обоснования рекомендаций, касающихся проблематики профессионального заражения работников здравоохранения, является недостаточным. Потребности в научных исследованиях Необходимы дальнейшие исследования по следующим вопросам: • оптимальный выбор интерфейса для применения CPAP (шлем по сравнению с лицевой маской и т. д.); • проведение сравнений между устройствами, например между ВНК и CPAP; • влияние различных уровней положительного давления, обеспечиваемого этими устройствами, на динамику повреждения легких у пациентов с ОРДС; • риски образования аэрозолей и риск заражения работников здравоохранения в зависимости от выбора устройства для респираторной поддержки; • кадровые потребности, а также навыки применения этих устройств в условиях ограниченных ресурсов, затраты и потребности в кислороде в связи с использованием этих устройств; • особые группы пациентов, такие как дети и беременные женщины. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: CPAP Сравнение: СОТ Резюме Метаанализ для сравнения CPAP и СOT проводился на основе одного исследования с участием 742 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (136), 3 РКИ с участием в общей сложности 168 пациентов* (шлем для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138) и одного дополнительного исследования с участием 123 пациентов* (лицевая маска для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138). Результаты исследования с прямым РICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Примечание. В программе RECOVERY-RS (прямой PICO, пациенты с COVID-19 и ОГДН) число пациентов в знаменателе варьировало в зависимости от исхода. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).59 из 1901   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   38

Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство CPAP Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,87 (95% ДИ 0,64–1,18) на основании данных о 737 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 192 на 1000 167 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных1Применение CPAP вероятно приводит к снижению смертности Разница: меньше на 25 на 1000 (ДИ 95% меньше на 69 – больше на 35) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,81 (95% ДИ 0,67–0,98) на основании данных о 733 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 413 на 1000 335 на 1000 Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных2Применение СРАР предположительно приводит к снижению потребности в инвазивной ИВЛ Разница: меньше на 78 на 1000 (95% ДИ меньше на 136 – меньше на 8) ПП в стационаре 9 крайне важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 737 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 17,3 дня (среднее значение) 16,4 дня (среднее значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Применение CPAP вероятно приводит к снижению госпитализации Разница: СО: на 0,96 меньше (95% ДИ: на 3,59 меньше – на 1,67 больше) ПП в ОРИТ 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 737 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 9,6 дня (среднее значение) 9,5 дня (среднее значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных4Вероятно, применение CPAP оказывает минимальное или нулевое влияние на продолжительность пребывания в ОРИТ Разница: СО: на 0,08 меньше (95% ДИ: на 2,23 меньше – на 2,07 больше) 1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. На основании данных одного исследования получен широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное.2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. В данных по результатам одного исследования количество пациентов не соответствует оптимальному объему информации. Искажение публикации: не существенное.3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. На основании данных одного исследования получен широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное.4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред. Искажение публикации: не существенное.Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: CPAP Сравнение: ВНК Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).60 из 190Резюме Для участия в одном РКИ было набрано в общей сложности 1273 пациента, распределенных по группам сравнения СОТ, ВНК и CPAP (136); поскольку прямого сравнения CPAP с ВНК не проводилось, метаанализ сравнения CPAP и ВНК был основан на косвенных сравнениях 793 пациента (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН). Результаты РКИ с прямым PICO опубликованы; дети или беременные женщины в нем не участвовали. В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне течением COVID-19 в сравнении с применением ВНК по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК Вмешательство CPAP Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Смертность19 крайне важно Относительный риск 0,95 (95% ДИ 0,52–1,71) на основании данных о 793 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 188 на 1000 179 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных2Влияние CPAP на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: меньше на 9 на 1000 (95% ДИ: меньше на 90 – больше на 133) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,69 (95% ДИ 0,43–1,09) на основании данных о 791 участнике в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 411 на 1000 284 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Применение СРАР вероятно приводит к снижению потребности в инвазивной ИВЛ Разница: меньше на 127 на 1000 (95% ДИ: меньше на 234 – больше на 37) ПП в стационаре Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 791 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 18,3 дня (среднее значение) 16,4 дня (среднее значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных4Разница: СО: на 1,67 меньше (95% ДИ: на 5,43 меньше – на 2,09 больше) Применение CPAP вероятно приводит к снижению госпитализации ПП в ОРИТ 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 791 пациенту в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 10,5 дня (среднее значение) 9,5 дня (среднее значение) Низкая В связи с крайней неоднозначностью трактовки5 Применение CPAP вероятно приводит к снижению продолжительности пребывания в ОРИТ Разница:СР на 1,02 меньше (95% ДИ: меньше на 3,97 – больше на 1,93)1. Показателем этого исхода является смертность по состоянию на 30-й день. 2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).61 из 1903. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как умеренную пользу, так и умеренный вред. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. На основании данных одного исследования получен широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. 5. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред. Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: шлем для СРАР Сравнение: СОТРезюме Метаанализ для сравнения CPAP и СOT проводился на основе одного исследования с участием 742 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (136), 3 РКИ с участием в общей сложности 168 пациентов* (шлем для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138) и одного дополнительного исследования с участием 123 пациентов* (лицевая маска для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138). Результаты исследования с прямым РICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Примечание. В программе RECOVERY-RS (прямой PICO, пациенты с COVID-19 и ОГДН) число пациентов в знаменателе варьировало в зависимости от исхода. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство шлем для СРАР Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,23 (95% ДИ 0,1–0,55) на основании данных о 168 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 250 на 1000 58 на 1000 Крайне низкая Ввиду крайне косвенного характера данных и крайней неоднозначности трактовки1Влияние применения шлема для CPAP на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: меньше на 192 на 1000 (95% ДИ меньше на 225 – меньше на 112) Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).62 из 190Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство шлем для СРАР Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,45 (95% ДИ 0,15–1,34) на основании данных о 168 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 102 на 1000 46 на 1000 Крайне низкая Ввиду крайне косвенного характера данных и крайней неоднозначности трактовки2Влияние применения шлема для CPAP на показатель потребности в ИИВЛ остается крайне неопределенным Разница: меньше на 56 на 1000 (ДИ 95% меньше на 87 – больше на 35) ПП в стационаре 9 крайне важно Меньший показатель предпочтителен на основании данных по 81 участнику в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 14 дней (медианное значение) 14,5 дня (медианное значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Использование шлема для CPAP вероятно оказывает слабое или нулевое влияние на длительность ПП в стационаре Разница: СО: на 0,5 больше (ДИ 95% на 3,75 меньше – на 4,75 больше) ПП в ОРИТ 6 важно Исследований в целях оценки продолжительности пребывания в ОРИТ обнаружено не было 1. Риск систематической ошибки: серьезный риск отсутствует. Одно испытание было досрочно прекращено, что может привести к избыточной оценке его преимуществ. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: существенный. Одно из трех РКИ было проведено в группе пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Количество пациентов было существенно меньшим, чем необходимо для достижения оптимального объема информации (<25%). Искажение публикации: не существенное. 2. Неединообразие: не существенное. Степень неоднородности выборки была высокой: I^2: 64%. Косвенный характер данных: существенный. Одно из трех РКИ было проведено среди пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред. Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: лицевая маска для CPAP Сравнение: СОТ Резюме Метаанализ для сравнения CPAP и СOT проводился на основе одного исследования с участием 742 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (136), 3 РКИ с участием в общей сложности 168 пациентов* (шлем для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138) и одного дополнительного исследования с участием 123 пациентов* (лицевая Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).63 из 190маска для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138). Результаты исследования с прямым РICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Примечание. В программе RECOVERY-RS (прямой PICO, пациенты с COVID-19 и ОГДН) число пациентов в знаменателе варьировало в зависимости от исхода. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство Лицевая маска для CPAP Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,71 (95% ДИ 0,38–1,32) на основании данных о 123 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 295 на 1000 209 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных1Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: меньше на 86 на 1000 (ДИ 95% меньше на 183 – больше на 94) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,86 (95% ДИ 0,54–1,37) на основании данных о 123 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 393 на 1000 338 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных2Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель ИИВЛ остается крайне неопределенным Разница: меньше на 55 на 1000 (ДИ 95% меньше на 181 – больше на 145) ПП в стационаре 9 крайне важно Меньший показатель предпочтителен. На основании данных по 81 участнику в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 16 дней (медианное значение) 14 дней (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных3Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель ПП в стационаре остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 2 (ДИ 95% меньше на 17,5 – больше на 13,5) 1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   38

ПП в ОРИТ 6 важно Меньший показатель предпочтителен. На основании данных по 81 участнику в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 9 дней (медианное значение) 9 дней (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных4Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 0 (ДИ 95% меньше на 8,89 – больше на 8,89) 1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).64 из 1902. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкие доверительные интервалы включают как большую пользу, так и большой вред (рейтинг понижен на три уровня). Искажение публикации: не существенное. Условная рекомендация в пользуНовые сведения У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применение НИВЛ вместо стандартной оксигенотерапии (условная рекомендация). Учитывая ограниченность данных, ГРР приняла решение не выносить рекомендацию относительно оптимального приспособления для проведения НИВЛ, например шлема или лицевой маски. При выборе такого устройства необходимо исходить из клинического опыта, имеющихся устройств и комфортности для пациента. ГРР предпочла не давать рекомендации относительно применения ВНК в сравнении с CPAP и в сравнении с НИВЛ из-за неопределенности данных. Таким образом, клиницистам следует делать выбор между этими устройствами на основе таких соображений, как наличие самих устройств и системы подачи кислорода, личный навык и опыт, а также особенности поведения пациента (такие как клаустрофобия, которую некоторые пациенты испытывают при использовании масок для СРАР/НИВЛ, и дискомфорт в носу, который имеет место в ряде случаев в связи с применением ВНК). ГРР приняла решение распространить эту рекомендацию на педиатрический возрастной диапазон (несмотря на отсутствие данных рандомизированных исследований), учитывая вероятность достижения аналогичного полезного эффекта, однако вместе с тем указала на необходимость проведения дополнительных исследований в данной популяции. Практические сведения Поскольку конкретных рекомендаций в отношении стартовых величин при использовании НИВЛ не дается, решения о применении и указания производителя должны опираться на местный опыт и специфичные для пациентов факторы. Основываясь на своем клиническом опыте, ГРР предложила начинать с положительного давления в дыхательных путях на выдохе, равного 5–10 см H2O, с последующим доведением положительного давления в дыхательных путях на вдохе до величины дыхательного объема 6 мл/кг наряду с титрованием обоих этих значений до уровня комфорта и работы дыхания пациента и титрованием FiO2 для достижения целевого значения сатурации кислородом при использовании лицевой или рото-носовой маски. С дополнительной информацией о применении шлемных устройств можно ознакомиться в последних публикациях (137). Сведения о мерах предосторожности для профилактики инфицирования при использовании этих устройств респираторной поддержки см. в разделе 5 о ПИИК. См. также информацию о необходимых исследованиях. Материалы: 1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1- rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y2. https://openwho.org/courses/clinical-management-COVID-19-general-considerations3. https://www.who.int/health-topics/oxygen#tab=tab_1Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред Применение лицевой маски для НИВЛ у пациентов с COVID-19 и ОРДС, вероятно, приводит к снижению смертности (косвенный PICO, средняя убедительность данных) и потребность в инвазивной ИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией. Основываясь на накопленном клиническом опыте Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).65 из 190эксплуатации этого устройства и его применения у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, ГРР сочла, что выгоды от этого метода, скорее всего, превосходят любой потенциальный вред. Убедительность фактических данных Сравнение с СOT Данных об исследованиях с участием пациентов с COVID-19 не имеется. В косвенной популяции госпитализированных пациентов без COVID-19 с ОРДС, не нуждающихся в экстренной интубации, получены доказательства средней убедительности (ввиду крайне косвенного характера данных) о том, что применение лицевых масок для НИВЛ, вероятно, снижает смертность по сравнению с СOT, а также данные средней степени убедительности (ввиду существенного неединообразия трактовки) о том, что НИВЛ, вероятно, сокращает потребность в инвазивной ИВЛ. Данные крайне низкой убедительности (ввиду существенного неединообразия, существенной неоднозначности трактовки и крайне косвенного характера) свидетельствуют о том, что влияние НИВЛ на продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ является неопределенным. Сравнение устройств или интерфейсов После ряда исследований лечения пациентов с COVID-19 и ОГДН были получены данные низкой степени убедительности, касающиеся сравнения между применением шлема ВНК и для НИВЛ по летальным исходам, продолжительности госпитализации и пребывания в ОРИТ, что обусловлено крайне серьезной неоднозначностью трактовки; степень убедительности фактических данных в отношении потребности в инвазивной ИВЛ была низкой ввиду крайней неоднозначности трактовки; степень убедительности данных в отношении комфорта при использовании устройства была низкой ввиду высокого риска систематической ошибки и существенной неоднозначности трактовки. После ряда исследований лечения пациентов без COVID-19 и с ОРДС были получены данные крайне низкой убедительности о сравнении лицевой маски для НИВЛ и ВНК по критериям смертности и потребности в инвазивной ИВЛ, что обусловлено как их крайне косвенным характером, так и высоким риском систематической ошибки и существенной или крайне существенной неоднозначностью трактовки. Убедительность данных в отношении продолжительности пребывания в ОРИТ низка ввиду крайней неоднозначности трактовки данных. По результатам испытаний, проведенных в группах пациентов без COVID-19 и с ОРДС, были получены данные низкой степени убедительности в части сравнения шлема для НИВЛ и лицевой маски для НИВЛ по критериям смертности, потребности в инвазивной ИВЛ и продолжительности госпитализации, что обусловлено крайней неоднозначностью трактовки. Ценностные ориентиры и предпочтения Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов с ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предпочтут получать НИВЛ вместо стандартной оксигенотерапии. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Исследования по применению ВНК, CPAP и НИВЛ проводились в условиях высокого ресурсообеспечения при наличии ОРИТ, персонала с опытом проведения таких вмешательств и ресурсов для мониторинга пациентов в случае ухудшения их состояния. ГРР подчеркнула, что при проведении любого неинвазивного вмешательства по оказанию респираторной поддержки необходимо учитывать местные условия, касающиеся системы подачи кислорода, уровня подготовки персонала, проводящего вмешательство, дополнительного оборудования для мониторинга пациентов, соображений по техническому обслуживанию оборудования, стоимости и организации предоставления услуг. Наличие таких дополнительных ресурсов обычно наблюдается только в отделениях больниц, обеспечивающих интенсивную терапию. ГРР сочла, что наличие этих дополнительных ресурсов необходимо расширить в глобальном масштабе, с тем чтобы упростить безопасное проведение неинвазивных вмешательств по оказанию респираторной поддержки. Обоснование При переходе от фактических данных к условной рекомендации для пациентов, госпитализированных с COVID-19, и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, не нуждающихся в экстренной интубации, группа отметила среднюю степень убедительности данных о косвенных сравнениях в группе пациентов без COVID-19 по таким важным исходам как смертность и потребность в инвазивной ИВЛ. ГРР включила имеющиеся фактические данные о риске для работников здравоохранения, связанном с риском заражения при использовании НИВЛ. В настоящее время объем фактических данных для обоснования рекомендаций, касающихся проблематики профессионального заражения работников здравоохранения, является недостаточным. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).66 из 190ГРР приняла решение не выпускать рекомендаций в отношении неинвазивных устройств респираторной поддержки ввиду очень низкой или низкой степени убедительности фактических данных и изменчивости таких факторов на местах как система подачи кислорода, уровень подготовки персонала и средства мониторинга пациентов, которые будут оказывать большее влияние на принятие решений о применении того или иного устройства, чем доказательства его клинической эффективности. Потребности в научных исследованиях Необходимы дальнейшие исследования по следующим вопросам: • оптимальный выбор интерфейса для применения CPAP (шлем по сравнению с лицевой маской и т. д.); • проведение сравнений между устройствами, например между ВНК и CPAP; • влияние различных уровней положительного давления, обеспечиваемого этими устройствами, на динамику повреждения легких у пациентов с ОРДС; • риски образования аэрозолей и риск заражения работников здравоохранения в зависимости от выбора устройства для респираторной поддержки; • кадровые потребности, а также навыки применения этих устройств в условиях ограниченных ресурсов, затраты и потребности в кислороде в связи с использованием этих устройств; • особые группы пациентов, такие как дети и беременные женщины. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубацииВмешательство: шлем для НИВЛСравнение: ВНКРезюме Метаанализ для сравнения шлема для НИВЛ и ВНК был основан на результатах одного исследования, в котором приняли участие 110 пациентов (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (137). Результаты исследования были опубликованы; дети и беременные женщины в нем не участвовали. В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения шлема для НИВЛ при лечении пациентов с тяжелым или критическим течением COVID-19 в сравнении с применением ВНК по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности доказательств на основе данных метаанализа. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК Вмешательство шлем для НИВЛ Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Смертность160 дней 9 крайне важно Относительный риск 1,1 (95% ДИ 0,55–2,2) на основании данных о 110 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 236 на 1000 260 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных2Влияние применения шлема для NIV на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: больше на 24 на 1000 (ДИ 95% меньше на 106 – больше на 283) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,54 (95% ДИ 0,32–0,89) на основании данных о 110 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 509 на 1000 275 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Применение шлема для НИВЛ вероятно приводит к снижению потребности в инвазивной ИВЛ Разница: меньше на 234 на 1000 (95% ДИ меньше на 346 – меньше на 56) Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).67 из 190Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК Вмешательство шлем для НИВЛ Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате ПП в стационаре 9 крайне важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 110 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 22 дня (медианное значение) 21 день (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных4Влияние применения шлема для NIV на показатель потребности ПП в стационаре остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 1 (ДИ 95% меньше на 9,2 – больше на 7,2) ПП в ОРИТ 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 110 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 10 дней (медианное значение) 9 дней (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных5Влияние применения шлема для NIV на показатель ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 1 (ДИ 95% меньше на 6,2 – больше на 7,3) Дискомфорте от применения устройства 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 110 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 1,8 баллов по ВАШ (среднее значение) 3,7 баллов по ВАШ (среднее значение) Низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и существенной неоднозначности трактовки данных6Применение шлема для НИВЛ вероятно приводит к появлению дискомфорта от применения устройства Разница:СР на 1,9 меньше (95% ДИ: меньше на 1,4 – больше на 2,5)1. Показателем этого исхода является смертность по состоянию на 60-й день. 2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования выявлен существенный, однако маловероятный эффект: число пациентов не соответствует оптимальному объему информации. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 5. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 6. Риск систематической ошибки: существенный. Риск систематической ошибки: серьезный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. В данных по одному исследованию число пациентов намного меньше, чем потребовалось бы для достижения оптимального размера информации (<20%). Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации 1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   38


Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
150 из 190
Особая благодарность выражается внешним рецензентам за их ценные отзывы в отношении
рекомендаций по интенсивной поддержке функции дыхания: Аула Аббара (организация «Врачи без границ», Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии); Ясин Араби (Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдулазиза, Королевство Саудовская Аравия); Ричард Кожан
(Альянс в поддержку международных медицинских действий [ALIMA] и Университетский госпиталь
Киншасы, Демократическая Республика Конго); Габриэль Алкоба (организация «Врачи без границ»,
Швейцария), Франсиско Бартоломе (Министерство здравоохранения/организация «Врачи без границ»,
Испания), Марсио да Фонсека (организация «Врачи без границ», Нидерланды), Бхаргави Рао (Лондонская школа гигиены и тропической медицины/организация «Врачи без границ», Великобритания), Сашвин Сингх
(организация «Врачи без границ», Австралия), Арманд Спречер (организация «Врачи без границ», Бельгия).
Особая благодарность выражается организации "MAGIC Evidence Ecosystem Foundation" за оказанную поддержку в процессе публикации с использованием приложения "MAGICapp": Пер Олав
Вандвик, Арнав Агарвал, Любовь Литвин, Стейн Рита Патрик ван де Вельде, Йинг Ванг, ЛинанЗенг, Дина
Зерааткар.
Выражается признательность разработчикам версии документа «Клиническое ведение случаев
COVID-19: вариативные рекомендации» от января 2022 г.
Особая благодарность выражается группе по разработке рекомендаций (ГРР) за подготовку
рекомендаций по MIS-C: Дункан Чанда (Центр инфекционных заболеваний для взрослых,
Университетская учебная больница, Лусака, Замбия); Ву Куок Дат (Отделение инфекционных болезней,
Ханойский медицинский университет, Ханой, Вьетнам); Габина дель Ольмо Гонсалес (родственница пацента, Италия); Анна де Сюттер (Гентский университет. Бельгия); Бинь Ду (Клиника Медицинского колледжа Пекинского Союза, Китай); Стивен Фридман (НИИ педиатрического центра Альберты,
Университет Калгари, Канада); Хейке Гедулд (Отделение экстренной медицины, Университет
Стелленбоша, Южная Африка); Мадиха Хашими (Университет Зиауддина, Карачи, Пакистан); Манай Хела
(Служба экстренной медицинской помощи, Тунис); Беверли Хант (Отделение тромбоза и гемостаза,
Клиника Гая и Св. Томаса, Фонд НСЗ, Лондон, Соединенное Королевство); Фейзах Джехан
(Университетская больница Ага Хана, Карачи, Пакистан); Сушил Кумар Кабра (Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия); Йе-Жан Ким (Медицинская школа Университета Сонкюн-Ван,
Медицинский центр Самсунг, Сеул, Республика Корея); Ниранджан Киссун (Отделение педиатрии и неотложной медицины, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Канада); Йи-Син Лео (Национальный центр инфекционных заболеваний, Сингапур); Ракеш Лодха (Отделение педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия); Грета Мино (Больница Алькивар в Гуаякиле, Эквадор); Эммануэль
Нсутебу (Медицинский центр Шейха Шахбута, Абу-Даби); Пабло Рохо (Отделение детских инфекционных заболеваний, Больница 12 Октября, Мадрид, Испания); Maну Шанкар-Хари (Университетский колледж
Лондона, Соединенное Королевство); Шалини Шри Ранганатан (Университет Коломбо, Шри-Ланка);
Шридхар Венкатапурам (Королевский колледж, Лондон); Moника Гарридо Самора (родственница пациента,
Италия).
Особая благодарность выражается следующим сотрудничающим учреждениям и специалистам,
предоставившим систематические обзоры по MIS-C:
Мирьям Кул (Бирмингемская исследовательская группа неотложной помощи, Институт воспаления и старения, Бирмингемский университет, Бирмингем, Соединенное Королевство); Джеймс Мартин
(Бирмингемская исследовательская группа неотложной помощи, Институт воспаления и старения,
Бирмингемский университет, Бирмингем, Соединенное Королевство); Харсита Пател (Отделение детских инфекционных заболеваний, Имперский колледж Лондона); Барни Шолефилд (Научно-исследовательская группа по неотложной помощи, Институт по проблемам воспаления и старения, Бирмингемский университет, Отделение педиатрической интенсивной терапии, фонд «Women’s and Children’s NHS
Foundation Trust», Бирмингем, Соединенное Королевство); Элизабет Уиттакер (Отделение детских инфекционных заболеваний, Имперский колледж Лондона).
ВОЗ выражает признательность
Комитету по сотрудничеству в интересах разработки рекомендаций за координацию взаимодействия в интересах оперативной разработки и распространения рекомендаций: Нил
Адхикари (Центр медицинских наук Саннибрука и Университет Торонто), Лиза Аски (ВОЗ), Раджив Бахль
(ВОЗ), Джанет Диас (ВОЗ), Kaрен Эдмонд (ВОЗ), Гордон Гайатт (Университет Макмастера, Канада), Марта
Ладо (ВОЗ), Шринивас Мурти (Университет Британской Колумбии, Канада), Кобус Преллер (ВОЗ), Aрчана
Сихваг (ВОЗ) и Уилсон Уэре (ВОЗ).
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   38

Особая благодарность выражается внешним рецензентам за их ценные отзывы в отношении
рекомендаций по MISC-С: Ричард Коджан (ALIMA); Габриэль Алькоба, Франсиско Бартоломе, Марсио да
Фонсека, Бхаргави Рао, Сашвин Сингх, Арман Шпрехер
(организация «Врачи без границ»
).
Выражается признательность разработчикам версии документа «Клиническое ведение случаев
COVID-19: временные рекомендации» от 18 января 2021 г.»

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
151 из 190
Состав Руководящего комитета ВОЗ: Джанет В. Диас (руководитель клинической группы по реагированию на COVID-19, Программа по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения, Женева);
Джон Аппиа (руководитель направления ведения случаев заболевания, Региональное бюро ВОЗ для стран
Африки); Лиза Аски (Департамент обеспечения качества, норм и стандартов); Эйприл Баллер (отдел
Профилактики инфекций и инфекционного контроля); Аншу Банерджи (Департамент по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков); Сильвия Бертаньолио (Департамент по инфекционным и неинфекционным заболеваниям/ клиническая группа по реагированию на COVID-19); Мерседес Бонет
(Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований); Андреа Босман (Глобальная программа по борьбе с малярией); Мари-Шарлотт Буссо (отдел паллиативной помощи); Морис Букагу (Департамент сексуального и репродуктивного здоровья и исследований); Нирджа Чоудхари (Департамент психического здоровья); Джейн Каннингем (Глобальная программа по борьбе с малярией); Мег Доэрти (отдел лечения и ухода, Департамент ВИЧ/СПИДа); Тарун Дуа (Программа по неврологическим заболеваниям и неврологии, лечению психических и мозговых расстройств при Департаменте психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами); Недрет Эмироглу (отдел укрепления готовности к страновой работе,
Департамент чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения); Деннис Фалзон (Глобальная программа по туберкулезу); Натан Форд (Департамент ВИЧ/СПИДа и Глобальная программа по гепатиту); Лисе
Гонсалес Ангуло (Глобальная программа по туберкулезу); Джон Гроув (Департамент обеспечения качества норм и стандартов); Лоуренс Груммер-Строун (Департамент питания в интересах здоровья и развития);
Фахми Ханна (Департамент психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами); Питер
Хьюз (Департамент психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами); Бенедикт
Хуттнер (Программа инфекционного контроля и Отдел инфекционных заболеваний); Эрнесто Харамильо
(Глобальная программа по борьбе с туберкулезом); Мария Ван Керхов (Программа чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения); Карон Ким (Департамент сексуального и репродуктивного здоровья и исследований); Рок Хо Ким (Департамент обеспечения качества норм и стандартов); Кавита Колаппа
(Департамент психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами); Тереза Корц (ВОЗ);
Гари Куниёши (Региональное бюро ВОЗ для западной части Тихого океана/Программа по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения); Орнелла Линсетто (Представитель ВОЗ в Бутане); Воутер де
Грооте (Программа реабилитации, Департамент неинфекционных заболеваний); Лоренцо Моха
(Департамент политики и стандартов в области медицинских изделий); Сьюзан Норрис (отдел метрологии и измерений в области здравоохранения); Олуфеми Оладапо (Департамент сексуального и репродуктивного здоровья и исследований); Питер Олумезе (Глобальная программа по малярии); Марк ван Оммерен
(Департамент психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами); Мартина
Пенаццато (ведущий педиатр программы по ВИЧ, гепатиту и ИППП); Дина Пфайфер (Европейское региональное бюро ВОЗ/Программа по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения); Анайда
Портела (Департамент по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков); Якобус Преллер
(Клиническая группа по реагированию на COVID-19); Андреас Рейс (Группа по этике глобального здравоохранения, Отдел главного научного сотрудника); Приянка Релан (Департамент комплексного медицинского обслуживания/Клиническая группа по реагированию на COVID-19); Людовик Ревейз
(Департамент фактических и аналитических данных для действий в области здравоохранения, Системы управления инцидентами для COVID-19, Панамериканская организация здравоохранения); Лиза Роджерс
(Департамент питания в интересах здоровья и развития); Найджел Роллинс (Департамент охраны здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков); Николин Шисс (Департамент психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами); Катрин Зеер (Департамент психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами); Ингрид Смит (ВОЗ); Говард Собел (Региональный координатор ВОЗ по вопросам репродуктивного здоровья, здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков); Мария Пура Солон (Отдел методов и стандартов, научное обеспечение качества норм и стандартов); Юка Суми (Отдел здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков и старения); Сумья
Сваминатан (Офис главного научного сотрудника); Анна Торсон (Департамент сексуального и репродуктивного здоровья и исследований); Кавита Триведи; Марко Витория (ОЗМ, инфекционные заболевания и НИЗ); Принцо Вайзе (Департамент здоровья населения); Уилсон Вере (Департамент по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков); Пушпа Виджезинге (Ведущий специалист по ведению случаев заболеваний, Региональное бюро для стран Юго-Восточной Азии); Маттео Зиньоль
(ВОУЗ, инфекционные заболевания и НИЗ).
При поддержке следующих сотрудников по проекту: Жаклин Ли Эндт (Отдел готовности к оказанию медицинской помощи, Департамент по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения).
Решения о разработке рекомендаций и созыв заседаний группы по разработке руководящих
принципов находится полностью в сфере компетенции Руководящего комитета ВОЗ.
Члены экспертной группы ГРР: Вагди Амин (Министерство здравоохранения и народонаселения, Египет);
Андре Рикарду Араужу да Силва (Федеральный университет Флуминенсе, Бразилия); Эрлина Бурхан
(Инфекционный отдел Департамента пульмонологии и респираторной медицины, Медицинский факультет
Университета Индонезии); Фредерик Бауш (Женевская университетская больница, Швейцария); Даррен
Браун (Отделение физиотерапии, Больница Челси и Вестминстера, Фонд НСЗ, Лондон, Соединенное
Королевство); Маурицио Чеккони (Научно-исследовательская клиника «Хуманитас», Милан, Италия);
Дункан Чанда (Центр инфекционных болезней взрослых, Университетская клиническая больница, Лусака,


Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
152 из 190
Замбия); Ву Куок Дат (кафедра инфекционных болезней, Ханойский медицинский университет, Ханой,
Вьетнам); Бинь Ду (Клиника Медицинского колледжа Пекина, Китай); Хейке Гедулд (Отделение экстренной медицины, Университет Стелленбоша, Южная Африка); Патрик Ги (член группы пациентов, Соединенные
Штаты Америки); Мадиха Хашими (Университет Зиауддина, Карачи, Пакистан); Манай Хела (Служба скорой медицинской помощи, Тунис, Тунис); Дэвид Хуэй (факультет медицины и терапии, Центр новых инфекционных заболеваний Стэнли Хо, Китайский университет Гонконга, САР Гонконг, Китай); Сушил
Кумар Кабра (Всеиндийский Институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия); Ниранджан Киссун (Отделение педиатрии и неотложной медицины, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Канада); Артур Квизера
(Колледж медицинских наук Макерере, Кампала, Уганда); Йи-Син Лео (Национальный центр инфекционных заболеваний, Сингапур); Тьяго Лисбоа (больница Корасао, Сан-Паулу, Бразилия); Луиза Твейтс (Отделение клинических исследований Оксфордского университета, Хошимин, Вьетнам); Свагата Трипати
(Всеиндийский институт медицинских наук, Бхубанесвар, Индия).
Методист: Гордон Гайатт (Университет Макмастера, Канада).
Руководители клинического направления: Нил Адхикари (Центр медицинских наук Саннибрука и
Университет Торонто) и Шринивас Мурти (адъюнкт-профессор Университета Британской Колумбии,
Ванкувер, Канада).
ВОЗ выражает признательность
Комитету по сотрудничеству в интересах разработки рекомендаций за координацию взаимодействия в интересах оперативной разработки и распространения рекомендаций ВОЗ:
Нил Адхикари (Центр медицинских наук Саннибрука и Университет Торонто); Лиза Аски (ВОЗ); Джанет
В. Диас (ВОЗ); Гордон Гайатт (Университет Макмастера, Канада); Марта Ладо (ВОЗ); Шринивас Мурти
(Университет Британской Колумбии, Канада); Якобус Преллер (ВОЗ); Арчана Сихваг (ВОЗ); Джоан
Б. Сориано (ВОЗ); а также следующим представителям Фонда "MAGIC Evidence Ecosystem Foundation" за поддержку в процессе публикации через приложение MAGICapp: Пер Олаф Вандвик, Арнав Агарвал,
Любовь Литвин, Стайн Рита Патрик ван де Вельде, Ин Ван, Линан Зенг, Дена Зерааткар.
Особая благодарность выражается следующим сотрудничающим учреждениям и специалистам,
предоставившим систематические обзоры:
Национальный институт передового опыта в области здравоохранения и медицинской помощи
Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии): COVID-19 rapid evidence review: management of the long- term effects of COVID-19, при содействии Сары Бакнер, Жюстин Карпушефф.
Американское общество гематологии и Университет Макмастера — за систематический обзор по системе
GRADE (
www.hematology.org/ COVIDguidelines
); координаторы Робби Ниулаат и Хольгер Шунеманн
(Университет Макмастера, Канада).
Кокрейновская библиотека: экспресс-обзор по вопросам комплексных клинических вмешательств у пациентов с COVID-19 в условиях интенсивной терапии. Составители: Д. Дивейн, A. Никол, Д Рош, В Смит.
Карел Мунс (Университетский медицинский центр Утрехта, www.covprecise.org
); Маартен ван Смеден
(Утрехт); Лор Винантс (Левен/Мааастрихт): COVID-19 related prediction models for prognosis: living systematic review.
Особая благодарность выражается экспертам, предоставившим презентации для ГРР: Паси
Пенттинен (Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний): Факторы риска тяжелых исходов после инфекции COVID-19 - результаты систематического обзора литературы.
Особая благодарность выражается группе ВОЗ по составлению экспресс-обзоров и библиотеке
ВОЗ: Tомас Аллен (библиотека ВОЗ); Хейли Холмер (Департамент обеспечения качества, норм и стандартов ВОЗ); Аджай Рангарай (ВОУЗ, инфекционные болезни и НИЗ); Ванесса Веронезе (Программа
ВОЗ по исследованиям и подготовке специалистов в области тропических болезней) — за проведенный поиск фактических данных.
ВОЗ выражает особую признательность внешним рецензентам за ценные замечания в отношении
новых рекомендаций:
Ричард Коджан (ALIMA); Габриэль Алькоба, Франсиско Бартоломе, Марсио да Фонсека, Бхаргави Рао,
Сашвин Сингх, Арман Шпрехер (организация «Врачи без границ»).
Особая благодарность выражается следующим рецензентам обновлений по главе 17
(неврологические и психические проявления): Хосе Луис Аюсо-Матеос (директор Департамента психиатрии Мадридского автономного университета, CIBERSAM и Сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям и подготовке кадров в области психического здоровья, Испания); Коррадо Барбуи
(Сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям и подготовке кадров и оценке услуг в области охраны психического здоровья, Веронский университет, Италия); Этторе Беги (профессор неврологии, Кафедра неврологии, Институт фармакологии им. Рикерче, Милан, Италия); Шерри Чоу (адъюнкт-профессор медицины критических состояний, неврологии и нейрохирургии, Медицинская школа Питтсбургского университета, Соединенные Штаты Америки); Марио Май (директор Департамента психиатрии
Неаполитанского университета, Италия); Бенедикт Майкл (старший научный сотрудник-клиницист


Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
153 из 190
Института инфекций и глобального здравоохранения Ливерпульского университета, Ливерпуль,
Соединенное Королевство); Шубхам Мисра (старший научный сотрудник Отдела неврологии Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели, Индия); Пратима Мурти (профессор и заведующая кафедрой психиатрии Национального института психического здоровья и нейронаук, Бангалор, Индия); Алессандро
Падовани (невролог, директор Отделения нейроковида Университета Брешии, Италия); Камешвар Прасад
(профессор неврологии Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели, Индия); Киран Тхакур
(невролог, доцент кафедры неврологии, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета,
Нью-Йоркская пресвитерианская больница, Нью-Йорк, Соединенные Штаты Америки).
Особая благодарность выражается следующим рецензентам обновлений по главе 19
(реабилитация): Нилум Зехра Бухари (заведующая кафедрой трудотерапии, Колледж реабилитационных наук Зияуддин, Университет Зияуддин, Пакистан); Триш Гринхалг (профессор, Факультет первичной медико-санитарной помощи Наффилда, Оксфордский университет, Соединенное Королевство); Питер
А. Лим (Отделение реабилитационной медицины, Сингапурская больница общего профиля, клинический адъюнкт-профессор Медицинской школы Дьюк, Сингапур, и клинический профессор физической медицины и реабилитации, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас, Соединенные Штаты Америки); Салли
Сингх (профессор, заведующая Отделением легочной и сердечной реабилитации Университетских больниц
Лестера, Соединенное Королевство); Абена Таннор (Отделение реабилитационной медицины, учебная больница Комфо Анокие, Аккра, Гана).
Отдельная благодарность также
выражается Глобальной группе экспертов ВОЗ по вопросам ПИИК
при COVID-19: Эйприл Баллер (Профилактика инфекций и инфекционный контроль, ЧСЗ); Кэрол Фрай
(Центр и целевая группа по профилактике инфекций и инфекционному контролю, Комплексные услуги здравоохранения, ВОЗ).
Выражается признательность разработчикам версии документа «Клиническое ведение случаев
COVID-19: временные рекомендации» от 27 мая 2020 г.
Руководящий комитет ВОЗ: Джанет В. Диас (руководитель), Назнин Анвар, Флоренс Баингана, Эйприл
Баллер, Аншу Банерджи, Сильвия Бертаньолио, Мерседес Боне, Андреа Босман, Мари-Шарлотта Буссо,
Андреа Бруни, Морис Букагу, Нирья Чоудхари, Джейн Каннингем, Мег Доэрти, Тарун Дуа, Александра
Флейшманн, Натан Форд, Стефани Фрил, Лоуренс Груммер-Строун, Фахми Ханна, Бенедикт Хатнер,
Эрнесто Харамильо, Мария ван Керхове, Карон Ким, Кавита Колаппа, Тереза Кортц, Орнелла Линчетто,
Аиша Малик, Кармен Мартинес, Алессандро Массацца, Джоди-Энн Миллс, Лоренцо Моя, Сьюзан Норрис,
Олуфеми Оладапо, Питер Олумезе, Марк ван Оммерен, Мартина Пенаццато, Анайда Портела, Андреас
Рейс, Прянка Релан, Лиза Роджерс, Найджел Роллинс, Халид Саид, Кэтрин Сиер, Аллисон Шефер, Николин
Шисс, Ингрид Смит, Говард Собел, Мария Пура Солон, Ренато Соуза, Юка Суми, Анна Торсон, Кавита
Триведи, Марко Виториа, Принзо Вейзе, Инка Вайссбекер, Уилсон Уэре, Маттео Зиньоль.
Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ): Майя Арии.
Члены группы по разработке руководящих принципов: Нилл Адхикари (Научный центр здоровья
Саннибрук и Университет Торонто); Джон Аппиа (старший специалист по педиатрической реанимации и заведующий педиатрическим отделением интенсивной терапии Учебной больницы Комфо Анокие, Гана);
Флоренс Баингана (научный сотрудник, Университет Макерере, Кампала, Уганда); Абдулла Балхаир
(руководитель отделения инфекционных заболеваний и отдела инфекционного контроля, Университет
Султана Кабуса, Оман); Люсиль Блюмберг (Национальный институт инфекционных заболеваний, Южная
Африка); Бин Цао (Больница дружбы Китай-Япония, Столичный медицинский университет, Пекин, Китай);
Маурицио Чеккони (руководитель отделения анестезии и отделений интенсивной терапии,
Исследовательская больница Humanitas, Милан, Италия); Бронвен Коннолли (Университет королевы
Белфаста, Великобритания); Ву Куок Дат (кафедра инфекционных заболеваний, Ханойский медицинский университет, Вьетнам); Джейк Даннинг (руководитель отдела новых инфекций и зоонозов, Общественное здравоохранение Англии, Великобритания); Роб Фаулер (Университет Торонто, Канада); Хайке Гедульд
(Африканская федерация неотложной медицины, Кейптаун, ЮАР); Чарльз Гомерсалл (Китайский университет
Гонконга, САР Гонконг, Китай); Румина Хасан (профессор кафедры патологии и лабораторной медицины
Университета Ага Кан, Пакистан, и почетный профессор кафедры инфекционных и тропических болезней
Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Великобритания); Манай Хела (Служба скорой медицинской помощи Туниса, Тунис); Дэвид Хи (председатель департамента медицины и терапии, Китайский университет Гонконга, САР Гонконг, Китай); Яе Джин Ким (Университет Сунгкюнкван, Медицинский центр
Самсунг, Республика Корея); Ниранджан Киссун (профессор кафедры реаниматологии, Университет
Британской Колумбии и Детская больница Британской Колумбии, Ванкувер, Канада); Артур Квизера (кафедра анестезии и реаниматологии, Университет Макерере, Кампала, Уганда); Писаке Лумбиганон (директор
Сотрудничающего центра ВОЗ по обобщению исследований в области репродуктивного здоровья, медицинский факультет, Университет Кхон Каен, Таиланд); Флавия Мачадо (отделение анестезиологии, боли и интенсивной терапии, Федеральный университет Сан-Паулу, Бразилия); Шринивас Мурти (доцент,
Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Канада); Сания Сабзвари (Университетская больница Ага Хана,
Карачи, Пакистан); Рохит Сарин (директор Национального центра передового опыта наднациональной референс-лаборатории по туберкулезу, Дели, Индия); Иньчжун Шен (Шанхайский клинический центр


Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
154 из 190
общественного здравоохранения, Университет Фудань, Шанхай, Китай); Мария Асунсьон Сильвестре
(председатель организации "Kalusugan ng Mag-Ina" [Здоровье матери и ребенка], Кесон-Сити, Филиппины);
Жоао Пауло Соуза (профессор общественного здравоохранения, факультет социальной медицины,
Медицинская школа Рибейрао Прето, Университет Сан-Паулу, Бразилия).
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   38