Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 157
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
140 из 190
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
Данных клинических испытаний, в которых рассматривается реабилитация при дисфагии на фоне постковидного состояния, не имеется (
приложение 6
), и оценка по методологии GRADE не применялась.
Значительное количество клинических исследований и систематических обзоров, посвященных специфичным патологиям в различных группах пациентов, свидетельствуют в пользу этой рекомендации.
Вместе с тем мероприятия для реабилитации при дисфагии не применяются единообразно и не были стандартизованы, в связи с чем об их пользе свидетельствует только небольшое количество клинических исследований от малого до среднего масштаба (480)(481)(482)(483) (
приложение 7
,
Схема исследований, посвященных нарушениям глотания
).
Обоснование
Безопасность дыхания при приеме пищи обеспечивается за счет разъяснений и практической демонстрации положения тела при приеме пищи (480)(484)(485)(486)(487)(488)(489)(490)(491)(492), специальных приемов (480)(487)(493)(494)(495)(496)(497), а также модификации механических свойств и консистенции пищи (478)(479)(492)(498)(499).
Глотательные упражнения носят характер укрепляющих и развивают координацию, что обеспечивает большую эффективность системы занятий (480)(481)(500)(501)(502).
В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии.
Описанные вмешательства могут проводиться для всех пациентов с дисфагией, которые не имеют анатомических изменений, вызванных хирургическими процедурами. Полагают, что эти вмешательства улучшают качество питания и гидратации, позволяют избежать инфекций верхних дыхательных путей и улучшают самочувствие (503).
Тема 15. Голосовые нарушения
Дисфония при постковидном состоянии определяется качеством голоса, который может быть охриплым, грубым, осиплым, напряженным, слабым, шепотным или измененного тембра. Она описана как у пациентов с COVID-19, которым была необходима дополнительная оксигенация (например, назальные канюли, неинвазивная вентиляция легких, инвазивная вентиляция), так и пациентов, не нуждавшихся в респираторной поддержке (504)(505)(506)(507)(508)(509).
Условная рекомендация в пользу
Новые сведения
Для профессионального реабилитологического ведения случаев голосовых нарушений у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется проведение теоретической и практической подготовки, ориентированной на голосовой покой и правильное использование голоса. Кроме того, может быть рассмотрено назначение дыхательных и голосовых упражнений в любой комбинации.
Практические сведения
Желательно применять оценки и показатели исходов как для характеристики состояния пациентов, так и динамики реабилитологического ведения дисфонии (510)(511)(512)(513).
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
Не имеется данных клинических испытаний, посвященных реабилитации при дисфонии на фоне постковидного состояния (
приложение 6
), или Кокрейновских систематических обзоров, посвященных реабилитации при дисфонии на фоне других расстройств здоровья (
приложение 7
). Оценка по методологии GRADE не применялась. Вмешательства, предложенные в тексте рекомендации, подготовлены на основе большого числа клинических исследований в различных группах пациентов, проходящих реабилитацию по поводу дисфонии (508)(514)(515).
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
141 из 190
Обоснование
Показано, что теоретическое и практическое обучение навыкам голосового покоя, гидратации и снижения напряжения гортани эффективны в восстановлении нормальной фонации (509).
Важная роль в восстановлении адекватной функции дыхательных мышц для поддержки вокализации, голосового диапазона, интонирования и снижения голосового напряжения принадлежит дыхательным упражнениям (516).
Может оказаться полезной непосредственная тренировка голоса (например, методом "Accent") (517).
В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии. Вместе с тем не имеется фактических данных о дисфункции дыхательных мышц и голосовых связок у людей с постковидным состоянием. В связи с этим предлагается уделить приоритетное внимание теоретическому и практическому обучению навыкам голосового покоя, гидратации и снижения напряжения гортани.
В случае, если дисфония пациента не получает внимания, существует риск возникновения вторичных повреждений (например, узелки голосовых складок) и риск снижения участия в трудовой или образовательной деятельности либо сокращения возможностей трудоустройства (514)(518).
Ожидаемые результаты реабилитации при дисфонии, вызванной COVID-19, включают улучшение голосовой выносливости, качества голоса, голосовой опоры и самочувствия.
Тема 16. Возвращение к повседневной деятельности и трудовым обязанностям
В постковидном состоянии комбинированный эффект нарушений ряда функций и систем организма обычно проявляется ограничениями вертикализации, подвижности, выносливости и выполнения когнитивных задач.
Эти ограничения влияют на способность к участию в повседневной деятельности, включая досуг и трудовые обязанности (519)(520). В ходе реабилитации целями работы и целевыми показателями должны стать обеспечение максимально возможной самостоятельности в повседневной жизни, а также возвращение к трудовым обязанностям (521). Ограничение возможностей участия в повседневной деятельности, в том числе трудовой, может приводить к длительной безработице, которая является значимым и независимым фактором, связанным с меньшей продолжительностью жизни, более низким качеством жизни и меньшим уровнем дохода (522).
Условная рекомендация в пользу
Новые сведения
В число реабилитологических вмешательств, содействующих восстановлению повседневной активности лиц с постковидным состоянием, могут входить информационно-разъяснительная работа и выработка навыков экономии физических усилий, а также инструктаж в области использования вспомогательных устройств для лиц, которым необходимо дополнительное содействие в поддержании активности и подвижности. Перед выходом на рабочее место рекомендуется подготовить план, предусматривающий продолжительное и поэтапное возвращение к трудовым обязанностям. Может быть необходимо внести изменения в рабочую обстановку сообразно возможностям сотрудника и на основе баланса между ориентировочной величиной индивидуального риска на рабочем месте, а также рабочими обязанностями.
Практические сведения
Для обоснования индивидуальной ритмической техники оценка повседневной активности должна проводиться в реальных условиях, в которых возможна точная оценка ежедневных нагрузок и последствий
COVID-19. Путем определения степени готовности к трудовым обязанностям или задачам, смежным с трудовыми (например, продолжительность чтения), может быть получена основа для сравнения с должностными обязанностями.
Кроме того, принципы реализации практических мер на рабочем месте могут применяться линейными руководителями, персоналом отдела кадров или представителями профсоюзов (524).
В связи с невысокой стоимостью рекомендованные вмешательства могут применяться как в условиях высокой, так и низкой обеспеченности ресурсами. При снабжении вспомогательными устройствами и переоборудовании окружающей обстановки необходимо принимать во внимание использование ресурсов на местах в условиях слабой обеспеченности ресурсами.
Выполнение трудовых обязанностей может усугублять приобретенные расстройства, например повышенная температура воздуха может усугублять вегетативную дисфункцию, тогда как приобретенные заболевания легких могут повышать уязвимость к ряду профессиональных заболеваний. Следует избегать чрезмерных нагрузок на рабочем месте до момента исчезновения кардиореспираторных симптомов
(525)(526). Это может представлять трудности для лиц, занимающихся физическим трудом или имеющих нестабильную занятость.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
142 из 190
1 ... 23 24 25 26 27 28 29 30 ... 38
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
Не имеется фактических данных, основанных на интервенционных исследованиях, которые непосредственно относятся к тематике возвращения к повседневной деятельности и реабилитации при постковидном состоянии. Оценка по методологии GRADE не применялась. Предложенные рекомендации основаны на сочетании экспертных данных и фактических сведений, которые получены при сопоставимых расстройствах здоровья и патологических состояниях (527).
Обоснование
Для обеспечения участия в повседневной деятельности рекомендуется проведение теоретической и практической подготовки в области навыков экономной техники, включая выбор адекватного уровня активности и распределение усилий или ритмическую активность (328)(528)(529). Пациентов обучают сочетанному применению самоконтроля, оценки задач, планирования деятельности и отдыха. Имеются достоверные наблюдения о том, что чрезмерно ранее возвращение к активной деятельности на фоне постковидного состояния приводит к обострению или рецидивированию симптомов, снижению ощущения уверенности и потере работы. До возвращения к трудовым обязанностям лица с постковидным состоянием должны овладеть навыками самоконтроля за распределением физических усилий в домашних условиях.
Следует рассмотреть возможность снабжения вспомогательными средствами с обучением их использованию (например, кресла-коляски, душевые табуреты), а также возможность модификации бытовой обстановки (например, использование высоких эргономичных стульев или аксессуаров с длинными ручками), с тем чтобы содействовать выбору адекватного уровня активности и распределения усилий или ритмической активности (358) (359) (427), поддерживать подвижность и повседневный быт, а также поддерживать или улучшать функциональную независимость и качество жизни (340)(346).
Необходимо рассмотреть дополнительные изменения окружающей обстановки для людей с ортостатической недостаточностью, например поручни для предупреждения падений и повышения уровня безопасности и подъем изголовья кровати на 10–20 градусов в целях предупреждения гипертензии в положении лежа (466). Для лиц с когнитивными нарушениями могут оказаться полезными такие модификации бытовой обстановки как использование выделенного места для ключей, снижение шумового загрязнения и адекватный уровень освещения.
Модификация обстановки на рабочем
месте должна затрагивать рабочее пространство, рабочее время и продолжительность выполнения задач, круг обязанностей и задач. Для проведения этих изменений необходима индивидуальная оценка возможностей конкретного человека в соответствии с рабочими обязанностями (525).
Мероприятия на рабочем месте включают план действий по возобновлению трудовых обязанностей с продолжительным и гибким графиком поэтапного возобновления трудовых обязанностей и индивидуальную оценку рисков на рабочем месте. Важными составляющими стабильного процесса возобновления трудовых обязанностей на фоне постковидного состояния являются совместное составление плана действий по возвращению к трудовым обязанностям (530) (531) силами линейных руководителей и работников, а также длительное поэтапное возобновление работы (с регулярно обновляемым, индивидуализированным и гибким графиком) (524). Для лиц с РЕSE-синдромом на фоне постковидного состояния это может предусматривать чередование видов активности на рабочем месте.
У лиц с постковидным состоянием могут иметь место нейрокогнитивные нарушения, что может приводить к проблемам в области безопасности на рабочем месте и требовать проведения оценки риска.
В определенных рабочих ситуациях наличие кардиореспираторных симптомов может причинить вред
(526)(532).
По оценкам группы, имеются возможные вредные последствия неприменения предложенных вмешательств для возвращения к повседневной деятельности и рабочим обязанностям на фоне постковидного состояния, так как ограниченная возможность занятий желаемым видом деятельности может негативно сказаться на психическом здоровье и спровоцировать циклический каскад дальнейших отрицательных последствий.
В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при возвращении к трудовым обязанностям на фоне постковидного состояния.
Показано, что предложенные виды вмешательств на рабочем месте действенны при многих других хронических заболеваниях (532).
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
143 из 190
25. Этические принципы оптимального оказания медицинской помощи во время
пандемии COVID-19
Соблюдение этических норм занимает центральное место в оказании медицинской помощи пациентам с
COVID-19, равно как и в любых других сферах клинической медицины. Медицинская помощь включает в себя использование клинических знаний и опыта в контексте межличностных взаимоотношений в процессе оказания помощи для обеспечения максимальной пользы для пациента. В этом разделе дается вводный обзор некоторых этических соображений, которые важно помнить в связи с COVID-19 (533)(534).
Равное нравственное уважение. Каждый человек одинаково ценен. В основу решений о проведении лечения и обеспечении ухода должны быть положены потребности в медицинской помощи, вместе с тем критерии, не имеющие прямого отношения к данному вопросу, либо создающие почву для дискриминации, например
этническая принадлежность, религия, пол, возраст, инвалидность или политические
убеждения, не должны применяться. Пациенты со схожими расстройствами здоровья или симптомами должны получать равноценное лечение и уход. Проявление нравственного уважения означает максимально возможное вовлечение пациентов и их попечителей в процесс принятия решений с разъяснением вариантов и ограничений тех или иных методов лечения.
Обязанность оказывать помощь (врачебный долг). Каждый пациент имеет право получать наилучшую помощь и лечение, которые доступны в конкретных обстоятельствах. Даже в тех случаях, когда во время кризиса необходимо нормировать ограниченные средства, работники здравоохранения первой линии обязаны заботиться о благополучии пациентов в пределах имеющихся ресурсных возможностей. Кроме того, работники здравоохранения первой линии имеют право на получение защиты собственного благополучия. В этой связи в целях обеспечения их безопасности им должны быть предоставлены надлежащие СИЗ. Это приносит пользу как им самим, так и обществу в целом, так как от состояния здоровья медицинских работников зависит длительная стабильность выполняемых клинических функций.
Неоставление без помощи. Из соображений равного нравственного уважения и обязанности оказывать помощь следует, что ни один человек, нуждающийся в медицинской помощи, не должен быть оставлен без внимания. Оказание помощи распространяется на семью и других лиц, близких к пациентам; следует изыскивать возможности для коммуникации с ними. Всем пациентам с дыхательной недостаточностью, с отсутствием показаний для ИВЛ или у которых она была прекращена, следует оказывать паллиативную помощь.
Защита здоровья населения. Необходимо предусматривать и соблюдать надлежащие меры ПИИК и обеспечивать контроль за их выполнением. Эти меры защищают пациентов, медицинских работников и общество в целом. Во время пандемии основное внимание должно уделяться как клинической помощи пациентам, так и укреплению общественного здоровья.
Конфиденциальность. Вся коммуникация между пациентом и клиницистом должна оставаться конфиденциальной, за исключением случаев возникновения серьезных угроз для общественного здоровья
(например, применительно к отслеживанию контактов и наблюдению за ними и т. д.) или других принятых обоснований для нарушения конфиденциальности. Персональные данные должны храниться конфиденциально, за исключением ситуаций обоснованного раскрытия.
Для всех медицинских учреждений и систем здравоохранения на местном,
региональном, национальном и глобальном уровне рекомендуется обеспечивать в
плановом порядке готовность к экстренному наращиванию потенциала клинической
помощи (персонал, инфраструктура, материалы и оборудование), в интересах
развертывания надлежащей помощи всем пациентам с COVID-19 при сохранении
основных видов других медицинских услуг (1)(535).
Распределение дефицитных ресурсов. В каждом учреждении рекомендуется провести
разработку плана действий в ситуациях дефицита ресурсов в целях распределения
возможностей для проведения критически важных медицинских вмешательств (таких
как оксигенотерапия, предоставление мест в отделениях реанимации и интенсивной
терапии, оснащение аппаратами искусственной вентиляции легких). Такой план должен
содержать четкую общую цель.
Принятие решений о выделении ресурсов. Частью планирования на случай дефицита
является создание справедливой системы принятия решений в отношении
распределения ресурсов.