Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 377
Скачиваний: 10
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Из всех случаев заболеваемость с временной утратой трудоспособности пиодермии остаются на достаточно высоких цифрах, ежегодно составляют 18 % - 23 % - 22% (исключая листки нетрудоспособности по уходу).
[pic]2004 год
[pic]2005 год
[pic]2006 год
При этом ежегодно растет количество заболевших вирусными дерматозами.
|2004 год |2005 год |2006 год |
|25 случаев |29 случаев |39 случаев |
В настоящее время нет эффективных противовирусных препаратов, а ухудшение экологической ситуации и употребление в пищу продуктов генной инженерии в дальнейшем будут снижать сопротивляемость вирусам.
В настоящее время существуют специфические противовирусные препараты для лечения инфекций, вызываемых
ВПГ-1 и ВПГ-2, вирусом varicella-zoster, ЦМВ. Препаратами выбора для системной терапии герпетической инфекции являются аналоги нуклеозидов – ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фармцикловир. Среди препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения герпетической инфекции, аналоги нуклеозидов являются единственными, обладающими доказанной эффективностью.
Попытки одновременного применения иммуномодуляторов, индукторов интерферона, гормонов тимуса, адаптогенов и т.п. с целью активации факторов иммунной защиты и повышения эффективности лечения лишены серьезных оснований. Нет ни одного исследования, выполненного в рамках доказательной медицины, свидетельствующего о положительном влиянии подобного рода «сопутствующей» терапии.
Несмотря на многочисленные и длительные исследования, до сих пор не получено эффективной профилактической вакцины против герпесвирусов, за исключением вируса varicella-zoster. Локальный характер поражения и латентное течение инфекции без вирусемии приводят к тому, что даже успешная выработка антител не предотвращет очередного рецидива.
Орофациальный герпес чаще вызывается ВПГ-1. Первичный эпизод обычно протекает в виде гингивостоматита и фарингита, рецидивы, как правило, в виде herpes labialis.
Выбор антимикробных препаратов
Лечение первичного эпизода проводится одним из противогерпетических препаратов для приема внутрь:
- ацикловир 0,2 г – 5 раз в сутки в течение 5 дней
- ацикловир 0,4 г – каждые 8 часов в течение 5 дней
- валацикловир 0,5 г – каждые 12 часов в течение 5 дней
- фамцикловир внутрь 0,25 г – каждые 8 часов в течение 5 дней
Лечение первичного эпизода можно продолжать до 10 и более дней, если не произошло заживление элементов.
При ограниченных очагах и редких рецидивах herpes labialis можно ограничиться только местным лечением, которое проводится 5% кремом ацикловира или 2% кремом пенцикловира. Эффективность терапии зависит от сроков ее начала. Терапию следует начинать при появлении первых признаков наступающего рецидива в виде легкого зуда, парестезий, покраснения или в течение первых суток после появления пузырьковых высыпаний. Крем наносят на очаги поражения 5 – 6 раз в сутки в течение 5 – 10 дней. При наличии вторичной бактериальной инфекции элементы обрабатываются антисептиками. Местное лечение можно сочетать с системным, в случаях
обширных поражений и частых рецидивов. При этом используется один из нижеприведенных режимов терапии внутрь, которые обладают равной эффективностью:
- ацикловир 0,2 г – 5 раз в сутки в течение 5 дней
- ацикловир 0,4 г – каждые 8 часов в течение 5 дней
- ацикловир 0,8 г – каждые 12 часов в течение 5 дней
- валацикловир 0,5 г – каждые 12 часов в течение 3-5 дней
- фамцикловир внутрь 0,125 г – каждые 8 часов в течение 5 дней
Среднее пребывание на л/н ≈ 7 - 10 дней.
Генитальный герпес вызывается обоими серотипами: ВПГ-1 (до 10 %) и ВПГ-2 (90 % случаев). Около 30 % первичных эпизодов заболевания ассоциированы с ВПГ-1, однако число рецидивов значительно больше в случаях инфицирования ВПГ-2. Поэтому идентификация типов ВПГ имеет опредленное значение для прогнозирования течения заболевания. При выраженном отеке, болях при ходьбе пребывание на л/н – 5 – 7 дней.
Противовирусная терапия
Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Системная противовирусная химиотерапия позволяет добиться исчезновения клинических проявлений первичного эпизода или рецидива инфекции, а также предупредить их появление при условии начала лечения в продромальном периоде или в течение 1 суток после появления клинических признаков герпеса. Однако, она не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту, тяжесть и риск развития рецидивов в последующем.
Особенностью противовирусной терапии является строгое соблюдение режима дозирования препаратов. Задержка очередной дозы препарата может вызвать явление так называемого «прорыва» - возобновление репликации вируса вследствие падения эффективной концентрации противовирусного препарата в крови.
Существуют следующие подходы к системной противовирусной терапии генитального герпеса:
- лечение первичного эпизода инфекции
- эпизодическая противовирусная терапия (лечение каждого очередного рецидива)
- профилактическая (супрессивная) терапия, когда пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения репликации вируса и развития рецидива
Первичный эпизод генитального герпеса
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора:
- ацикловир 0,2 г – 5 раз в сутки в течение 5 дней
- ацикловир 0,4 г – каждые 8 часов
в течение 5 дней
- ацикловир внутрь 0,8 г – каждые 12 часов
- валацикловир внутрь 0,5 г – каждые 12 часов в течение 5 дней
- фамцикловир внутрь 0,25 г – каждые 8 часов в течение 5 дней
Длительность терапии – 5 дней.
Лечение первичного эпизода можно продолжать до 10 и более дней, если не произошло заживление элементов.
При первичном эпизоде герпетического проктита суточная доза ацикловира должна быть увеличена (внутрь 0,4 г – 5 раз в сутки в течение 7 – 10 дней).
Рецидивирующий генитальный герпес
Выбор антимикробных препаратов
Эпизодическая терапия:
Препараты выбора:
- ацикловир 0,2 г – 5 раз в сутки в течение 5 дней
- ацикловир 0,4 г – каждые 8 часов в течение 5 дней
- ацикловир внутрь 0,8 г – каждые 12 часов
- валацикловир внутрь 0,5 г – каждые 12 часов в течение 5 дней
- фамцикловир внутрь 0,125 г – каждые 12 часов в течение 5 дней
Длительность терапии – 5 дней, валацикловир – 3-5 дней
Профилактическая (превентивная или супрессивная) терапия:
Препараты выбора:
- ацикловир 0,4 г – каждые 12часов в течение 5 дней
- валацикловир внутрь 0,5 г – каждые 24 часа в течение 5 дней
- фамцикловир внутрь 0,25 г – каждые 12 часов в течение 5 дней
Профилактическая (превентивная или супрессивная) терапия показана при частоте обострений 6 и более эпизодов в год. Число рецидивов при этом уменьшается на 75% и более, облегчается их клиническое течение и улучшается психосексуальное самочувствие больных.
При редивировании чаще 10 раз в год возможно применение супрессивной терапии валацикловира в дозе 0,25 г или 0,5 г каждые 12 час. Существующий опыт применения супрессивной терапии показал ее эффективность и безопасность. Длительность курса составляет от 3 – 6 мес. до 1 года и более.
После 1 года такого лечения необходимо по желанию пациента делать перерывы для оценки естественного течения заболевания. При этом достаточно наблюдение в течение как минимум 2 обострений.
Т.к. заражение возможно при отсутствии симптомов заболевания, то пациентам рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции (мужские и женские презервативы) при всех половых контактах со здоровыми партнерами.
Особенности лечения генитального герпеса у беременных и новорожденных
Безопасность системной терапии
беременных ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром полностью не доказана.
Заражение новорожденных в 90 % случаев происходит во время родов, в 5–8 % - во время беременности и лишь изредка – после родов. Заражение генитальным герпесом во время беременности может привести к ее самопроизвольному прерыванию. Наиболее опасным в плане инфицирования плода и новорожденного (риск составляет 30-50%) является возникновение первичного эпизода заболевания во второй половине беременности и накануне родов. Риск заражения при наличии рецидивирующего генитального герпеса или возникновении первичного эпизода в первой половине беременности составляет 3%.
При наличии у беременной симптомов генитального герпеса накануне или у роженицы во время родов показано кесарево сечение.
Несмотря на все профилактические меры нельзя полностью исключить возможность заражения новорожденных, поэтому необходимо тщательное наблюдение за ними.
При наличии признаков герпеса лечение новорожденных проводится незамедлительно ацикловиром в/в 30-60 мг/кг/сутки в 3 введения в течение 21 дня.
Инфекции, вызываемые вирусом varicella-zoster.
Ветряная оспа представляет собой первичную инфекцию, вызываемую вирусом varicella-zoster. У детей (90 % заболевания встречаются до 13 лет) заболевание протекает относительно легко, у взрослых может осложниться энцефалитом и пневмонией.
Опоясывающий лишай возникает в результате реактивации вируса varicella-zoster в нервных черепно-спинномозговых ганглиях. Обычно развивается одностороннее поражение нерва и иннервируемого участка кожи-дерматома.
Противовирусная терапия
Противогерпетические препараты используются для лечения обоих заболеваний. Они укорачивают период высыпаний на коже в среднем на 1 день, уменьшают число новых кожных элементов примерно на 25 % и ослабляют выраженность общих симптомов у трети пациентов. Специфическое лечение необходимо начинать в первые сутки после начала заболевания. При опоясывающем лишае системная противовирусная терапия ускоряет заживление кожных элементов и уменьшает частоту острого неврита.
У детей 2-16 лет применяют ацикловир внутрь 20 мг/кг (но не более 0,8 г) каждые 6 часов в течение 5 дней.
У взрослых используют следующие режимы лечения:
- ацикловир внутрь 0,8 г – каждые 12часов в течение 7-10 дней
- валацикловир внутрь 1,0 г – каждые 8 часа
в течение 7-10 дней
- фамцикловир внутрь 0,25 – 0,5 г – каждые 8 часов в течение 7-10 дней
При тяжелых формах заболевания ацикловир вводят в/в в дозе 5-10 мг/кг у пациентов страше 12 лет, 0,5 мг/кг – у детей 3 мес. – 12 лет и 10 мг/кг – у новорожденных, каждые 8 часов в условиях стационара.
В амбулаторных условиях хорошо зарекомендовал себя препарат Алпизарин, который назаначается по 0,1 перорально 2-3 раза в сутки – 7-10 дней и алпазариновая мазь 2 % 4-6 раз в сутки на очаги; в виде аппликаций применяется Вира-МП (видарбина фосфат) 10 % гель; риодоксоловая мазь - 0,25 г в течение 5 – 10 дней; 0,5 г или 1 % мазь тромантадина 3-4 раза на очаги – 7-10 дней; при генитальном герпесе на очаги применяют Эпиген-интим (водный экстрат корня солодки), аэрозоль «Пантенол», раствор мирамистина и др.
2. Диспансеризация
Одним из ведущих направлений в работе дермато-венерологов является диспансеризация больных, которая должна способствовать стабилизации процесса, поддержании его на приличном уровне, предупреждению обострений хронических заболеваний, не допустить перехода локализованного процесса в системный, своевременно обследовать клинически, смежными специалистами по показаниям, предусмотрено также санаторно-курортное лечение, улучшение условий труда для работающих во вредных цехах.
Мы стараемся выполнить вышеперечисленные задачи, но слишком малым располагает врач диспансера из-за отсутствия или очень дорогой стоимости нужного лекарства, мы не можем использовать новые современные методы лечения, тем не менее и та работа, которая для нас оказалась посильной, приносит свои плоды.
При первой же явке диспансеризуемого намечается план индивидуального обследования смежными специалистами, клинических, биохимических исследований, после чего назначается противорецидивная или более активная терапия. В зависимости от степени поражения, распространенности и глубины процесса, решался вопрос о принадлежности больного к той или иной группе диспансерного наблюдения. Исходя из этого назначалась и повторная явка: ежемесячно, 1 раз в квартал или не менее одного раза в год.
Диспансеризация в КВД г. Щелково:
Таблица 27.
|Годы |2004 |2005 |2006 |
| |Взр. |Дети
|Взр. |Дети |Взр. |Дети |
|1. Аллергические заболевания |195 |65 |219 |98 |208 |77 |
|в т.ч. экзема |85 |9 |86 |6 |56 |7 |
|крапивница |4 |- |6 |- |5 |- |
|нейродермит |98 |50 |111 |39 |122 |40 |
|атопия |- |41 |14 |53 |15 |30 |
|2. Кр. пл. лишай |14 |2 |16 |2 |22 |- |
|3. Псориаз |107 |12 |115 |22 |79 |5 |
|в т.ч. артронат. |11 |- |12 |- |11 |- |
|4. Кр. волчанка |18 |- |13 |1 |14 |1 |
