Файл: Лекция Строение кожи. Патоморфология кожи. Первичные и вторичные элементы сыпи. Методика обследования больных. (копия).docx

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Микроспория гладкой кожи. На коже отмечаются округлые, кольцевидной формы, эритематозно-сквамозные, отечные очаги поражения. Края четко очерченные, приподнятые, состоят из везикул, пустул, корок. При обострении в центре очагов поражения формируются новые, ирисоподобные очаги. Поражаются пушковые волосы. При лабораторном исследовании обнаруживается патогенный гриб Microsporum ferrugineum.

Паронихия поверхностная, околоногтевая фликтена, турниоль (panaritiumsuperficiale, tourniole)

Встречается как у детей, так и у взрослых. Развитию заболевания способствуют нарушение целостности эпидермиса при обкусывании ногтей и отрывании заусениц. Кожа валика ногтя гиперемированая, отечная, болезненная. Образуется пузырь с прозрачным содержимым, которое мутнеет. Пузырь превращается в пустулу с напряженной покрышкой и серозно-гнойным или гнойным содержимым, окруженную венчиком гиперемии. Кожа валика ногтя становится красно-синюшного цвета, шелушится. По периферии очага поражения выявляется бахромка отслаивающегося эпидермиса. Валик ногтя уплотненный, из-под него при надавливании выделяется гной. Ногтевая пластинка становится деформированной и тусклой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кандидозные онихии, паронихии. В очагах поражения отмечаются синюшно-красного цвета окраска кожи, инфильтрация, отек валиков ногтя. Выявляется отсутствие ногтевой кожицы (эпонихиум). При надавливании на ногтевую пластинку из-под ногтя выделяется капелька гноя. Ногти становятся коричневого цвета, неодинаковой толщины, иногда отслаиваются. Поверхность пораженных ногтевых пластинок бугристая. При лабораторном исследовании обнаруживается гриб Candida albicans.

---

Эктима (ecthymavulgare)

Глубокое поражение тканей с изъязвлениями на ограниченном участке кожи, чаще на голенях. Возникает у людей с пониженной сопротивляемостью организма (истощение, алкоголизм, хронические заболевания). Выявляется глубокий пузырь с гнойным или гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия пузыря образуется округлая язва (эктиматозная язва) с крутыми, валикообразно возвышающимися краями и гнойными, серо-зелеными массами на дне, которая легко кровоточит. Отделяемое язвы ссыхается в грязно-бурого цвета корки. Язва выполняется грануляциями, формируется рубец, повторяющий форму и величину язвы с депигментацией в центре и гиперпигментацией вокруг рубцовой ткани. Иногда наблюдаются множественные язвы, которые возникают в результате отсевов и диссеминирования по всему кожному покрову. Прогноз зависит от общего состояния организма и эффективности проводимого лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Туберкулез кожи индуративный Базена. На передней и внутренней поверхностях голеней в средней и нижней трети выявляются подкожные, болезненные, плотной консистенции узлы в количестве 2-3, размером от фасоли до грецкого ореха, которые возвышаются над уровнем кожи. Кожа красно-синюшного цвета, истончается, изъязвляется. Образуется округлая язва с кровянистым желто-зеленого цвета дном и серозно-гнойным отделяемым на поверхности. Края язвы возвышаются над уровнем кожи, покатые или подрытые. После заживления остается белесоватого цвета атрофический, запавший рубец с пигментацией кожи по краю. Туберкулиновые пробы положительные. Нередко сочетается с поражением легких и других органов.

Гуммозная язва. Локализуется в области лба, конечностей, на передней поверхности голеней. В подкожной жировой клетчатке отмечается одиночный, подвижный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями, плотноэластической консистенции узел размером до 2-3 см в диаметре. Постепенно он спаивается с кожей и окружающими тканями. Кожа становится красно-синюшная. Узел вскрывается с выделением клейкой тягучей с крошкообразными включениями жидкости, которая напоминает по внешнему виду клей гуммиарабик (отсюда происходит название гумма). Образуется округлой формы язва с плотными приподнятыми краями. На дне язвы отмечаются некротические массы желто-серого цвета (“гуммозный стержень“). После заживления остается втянутый звездчатый рубец. Стандартные серологические реакции (КСР, РИФ, РИБТ) положительные.

---

СТРЕПТО-СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ

СТРЕПТО-СТАФИЛОДЕРМИИ

Стрепто-стафилококковое импетиго, вульгарное импетиго (impetigovulgaris, contagiosa)

Часто встречается у детей и является контагиозным заболеванием. Нередко принимает характер эндемии. У взрослых наблюдается как самостоятельное заболевание или как осложнение при чесотке, вшивости, экземе, атопическом дерматите. Поражается кожа лица, рук, реже другие участки кожного покрова. На гиперемированной коже выявляется пузырек с вялой или напряженной покрышкой, окруженный венчиком эритемы с серозным содержимым, где обнаруживаются стрепто- и стафилококки. Содержимое пузырька становится мутным, а затем гнойным. Покрышка везикулы вскрывается и образуется округлой формы, розово-красного цвета эрозия, с поверхности которой выделяется серозно-мутная жидкость, ссыхающаяся в соломенно-желтую “медовую корку”. Корки тонкие, плоские, затем становятся более грубые из-за неравномерного поступления с поверхности эрозии подсыхающего экссудата. На 5-7 день корки отторгаются. Под ними обнаруживается вторичное, эритематозное, шелушащееся пятно, которое исчезает бесследно. Нередко такие “медовые корки” покрывают все лицо (impetigo larvata). При несоблюдении правил личной гигиены, инфекция может переноситься загрязненными руками, водой, инфицированной одеждой на отдаленные участки кожного покрова. Заболевание принимает диссеминированный характер и сопровождается болезненным увеличением лимфатических узлов, повышением СОЭ, лейкоцитозом. Прогноз благоприятный.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Вульгарная пузырчатка. Первично поражается слизистая оболочка рта, красной каймы губ, где выявляются единичные пузыри с тонкой покрышкой, которые быстро вскрываются с образованием ярко-красных эрозий с сероватым налетом. Пузыри возникают и на видимо здоровой коже. При прогрессировании патологического процесса поражается вся полость рта. Общее состояние нарушается. Повышается температура, возникают желудочно-кишечные, и нервные расстройства. Наблюдается потеря белка, развивается кахексия, что может привести к смерти. Положительный симптом Никольского. В мазках-отпечатках обнаруживаются акантолитические клетки.

---

Экссудативная полиморфная эритема. Высыпания симметричные и локализуются на слизистой полости рта, красной кайме губ, на тыле кистей и стоп, предплечьях, голенях. Выявляются небольшие, возвышающиеся розового цвета пятна или папулы. Они быстро увеличиваются до 5 см и более в диаметре и сопровождаются чувством зуда, жжения. Позднее центральная часть западает и становится синюшной, а по периферии остается розового цвета. В центре отмечаются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Пузыри подсыхают с образование корок или вскрываются, оставляя после себя болезненные кровоточащие эрозии. Нередко отмечаются повышение температуры тела, головная боль, боли в суставах и мышцах.

Хроническая язвенная пиодермия, хроническая пиококковая язва (pyodermiaulcerosachronica, ulcuschronicumpyococcicum)

Длительно протекающий глубокий гнойный процесс. Возникает на месте травматизации кожи или вблизи. Начинается на голенях как фолликулит, реже импетиго или вульгарная эктима. Образуется округлая (овальная) болезненная язва. Она увеличивается и достигает до размера ладони. Края плотные подрытые. По периферии кожа красно-синюшная. Дно неровное, покрытое некротическими массами, вялыми грануляциями и фистулезными ходами. При надавливании выделяется в виде капель гной. Иногда появляются несколько язв. После заживления остается пигментированный рубец.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Варикозные язвы. Локализуются чаще в нижней трети голеней. Язвы как правило, единичные, с неправильными расплывчатыми границами и некротическим распадом на поверхности. Течение торпидное. Появляются новые язвы. При осмотре наблюдается варикозное расширение вен голеней.

Лейшманиоз. На открытых участках тела (лицо, губы) после укуса москитов появляются единичные или множественные красно-синюшного цвета бугорки, которые подвергаются некрозу. Образуется глубокая язва с изъеденными краями, неровным зернистым дном, некротическими массами и серозно-гнойным отделяемым. Обнаруживаются тельца Боровского, лейшмании. Необходимо принимать во внимание эндемичное распространение заболевания (Средняя Азия, Закавказье).

Хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия

---

 (pyodermiachronicaprofundaulcerosaetvegetans)

Начинается с импетигинозных или фолликулярных гнойничков. Процесс захватывает более глубокие ткани и образуется одна или несколько язв. Вокруг основных первичных язв формируются дочерние абсцессы в сетчатом слое дермы, подкожной основе. Они сообщаются с основной язвой свищевыми ходами или могут вскрываться самостоятельно, при этом образуется полусферический узел. Кожа над узлом синюшно-багровая, истончается, размягчается. Узел вскрывается, из отверстия изливаются гной и некротические массы. Из некоторых свищевых ходов образуются язвы, которые увеличиваются в размерах и соединяются с другими. Дно язв с неравномерными синюшными краями. Патологический процесс длительный (годы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Гуммозные инфильтраты. Выявляется безболезненный, плоской формы инфильтрат с четкими границами, размером до 8 см и более в диаметре, который занимает отдельные области (кожа спины, голени). Затем происходит изъязвление инфильтрата. Образуется обширная язва, которая позднее заживает рубцом. Отсутствуют свищевые ходы, рецидивов не отмечается. Стандартные серологические реакции (КСР, РИФ, РИБТ) положительные.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

1.Антибиотики. Назначается препарат «Тайгерон» (левофлoксацин) - внутрь по 500-750 мг 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Относится к группе фторхинолоновых препаратов. К препарату чувствительны грамположительные аэробы (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus methi-S, Staphylococcus haemolyticus methi-S, Staphylococcus saprophyticus, Streptococci group C, G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae peni–i/S/R, Streptococcus pyogenes); грамотрицательные аэробы (Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Eikenella corrodens, Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae ampi-S/R, Haemophilus para-influenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis +/-, Morganella morganii, Pasteurella multocida, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens); анаэробы (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus) и др. Назначается «Зиомицин^®» (азитромицин) внутрь по 500 мг 1-2 раза в сутки (за 1 час до или 2 часа после еды, так как одновременный прием нарушает всасывание азитромицина) в течение 7-10 дней. Азитромицин является представителем новой подгруппы макролидных антибиотиков – азалидов. Связывается из субъединицей 50S рибосомы 70S чувствительных микроорганизмов, угнетая РНК-зависимый синтез белка, замедляет рост и размножение бактерий, при высоких концентрациях возможен бактерицидный эффект. Имеет широкий спектр антимикробного действия. К препарату чувствительны грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae, S.pyogenes, S.agalacticae, стрептококки групп C, F и G, S.viridans; Staphylococcus aureus; грамотрицательные бактерии (Haemophilus influenzae, Н.parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B.parapertussis, Legionella pneumophila, H.ducrei, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis); некоторые анаэробные микроорганизмы (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus species) и др.

---