Файл: Лекция Строение кожи. Патоморфология кожи. Первичные и вторичные элементы сыпи. Методика обследования больных. (копия).docx

Лечение герпес вирусных дерматозов

Мировым стандартом лечения герпес вирусных инфекций является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов — ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ (этиотропная терапия). К вспомогательным методам терапии от- носят специфическую и неспецифическую иммуно- терапию.

В основе лечения простого герпеса лежит назначение одного из противовирусных препаратов - ацикловира, валацикловира, фамцикловира (снижают риск рецидива, уменьшают выделение возбудителя, но не уничтожают полностью вирус). Следует помнить, что два последних характеризуются лучшей биодоступностью в сравнении с ацикловиром. В детском возрасте используют только ацикловир.

Лечение типичной формы простого герпеса:

• Ацикловир: 200-400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней;

• Валацикловир: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней;

• Фамцикловир: по 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Можно проводить пульс-терапию, прерывающую течение заболевания:

• валацикловир: 4 таблетки по 250 мг 2 раза в сутки, 1 день;

• фамцикловир: 3 таблетки по 500 мг однократно (1500 мг). 

Лечение наиболее эффективно начинать в продромальном периоде при возникновении зуда, жжения и в первые 1-2 дня после появления пузырьков.

При тяжелом течении простого герпеса (язвенно-некротической форме, распространенных поражениях полости рта, глаз) назначают ацикловир внутривенно из расчета 5-10 мг на 1 кг массы тела, каждые 8 ч в течение 5-7 сут. Общая продолжительность лечения составляет 7-14 сут.

При часто рецидивирующей форме простого герпеса применяют методику супрессивного лечения с применением валоцикловира  по 500 мг 1 р/сут на протяжении 6-12 месяцев. Также противорецидивный эффект оказывает и специфическая герпетическая поливакцина, - вводится по 0,1 – 0,2 мл внутрикожно 2 раза в неделю. Курс лечения – 5 инъекций. Общее число курсов – 6-8. Интервал между первыми двумя курсами – 2 недели, между последующими 3-4 месяца. Перспективным является сочетанное применение вакцины и парентерального введения индукторов интерферона, в частности ридостина по 8 мг каждые 3 дня, всего 4 инъекции, а также одновременное применение ридостина и виферона в виде ректальных свечей – по 1 свече в день в течение 16 дней.

Наружное лечение.

Противовирусные препараты: кремы с  ацикловиром, гель алломедин*, гель тромантадин, аэрозоль с аммония глицирризинатом и др.

---

Лечение герпес зостер проводится также с использованием противогерпетических препаратов – синтетических ациклических нуклеозидов ацикловира, валоцикловира, фамцикловира:

• Ацикловир: 1000 мг 3 раза в сутки, 7-10 дней.

• Валацикловир: по 1000 мг 3 раза в сутки, 7 дней.

• Фамцикловир: по 250 мг 3 раза в сутки, 7 дней.

При выраженной интоксикации назначают внутривенно гемодез*, декстран (ср. мол. масса 35 000-45 000), внутрь витамины С, А, Е.

Лечение герпетических невралгий: нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, нимесулид и др.); нейротропные витамины (В1,В6,В12); средства, корректирующие микроциркуляцию (курантил); ганглиоблокаторы (раствор ганглерона 1,5% по 1 мл 1 р/сут- ки в течение 10-12 дней ); при очень интенсивных невралгиях - обезболивающие средства, вплоть до наркотических аналь­гетиков (новокаиновая блокада, электрофорез с новокаином по ходу распространения болей).

Наружное лечение соответствует простому герпесу, - показано туширование высыпаний подсушивающими и антисептическими средствами (фукорцин, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый). Применяют цинковую пасту с 5% рацементолом и 10% бензокаином. Антивирусные наружные препараты: крем ацикловир, гели алломедин*, тромантадин, аэрозоль с аммония глицирризинатом и др. При некротической форме после указанной наружной терапии применяют солкосерил^* и другие ранозаживляющие препараты.

Для проведения неспецифической иммунотерапии при герпес вирусных дерматозах используются: иммуноглобулин, нормальный человеческий для внутримышечного введения; при ВПГ-поражениях ЦНС, неонатальном герпесе рекомендуется применение инфузионных форм иммуноглобулина; интерферон (ИФ) (заместительная терапия). В практическом здравоохранении в настоящее время используют человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) в нескольких лекарственных формах: 1) капли в нос; 2) ЧЛИ для инъекций — смесь интерферонов-альфа, продуцируемых лейкоцитами клинически здоровых доноров (активность одной дозы препарата составляет 100 тыс. ME, 500 тыс. ME, 1 млн ME); 3) лейкинферон (для инъекций) природный комплексный препарат, содержащий интерферон-альфа и цитокины (одна доза — 10 тыс. ME); 4) интерлок (для инъекций), в 1,0 мл — 50 тыс. ME; 5) ЧЛИ в ректальных свечах (в одной свече 40 тыс. ME противовирусной активности).

Для лечения различных форм рецидивирующего герпеса используются препараты, содержащие альфа-2-генно-инженерный интерферон — реаферон, который входит в состав отечественных ректальных свечей виферон. Создан комбинированный препарат кипферон, состоящий из иммуноглобулинов и реаферона — в виде суппозиториев для ректального и вагинального введения; Применяют препараты — индукторы интерферона: амиксин, арбидол, алпизарин, флакозид, являясь индукторами ИФ, стимулируют выработку эндогенного ИФ в организме больного. Этим объясняется положительный терапевтический эффект перечисленных средств при многих вирусных заболеваниях (рецидивирующем герпесе, гриппе, аденовирусной инфекции и т. д.), что позволяет рекомендовать их в комплексном лечении герпес-вирусных инфекций, особенно у больных, страдающих частыми простудными заболеваниями и ОРВИ. Способностью индуцировать выработку эндогенного ИФ обладает большая группа природных и синтетических соединений: левамизол (декарис), дибазол, витамин В12, пирогенал, продигиозан, являющихся препаратами выбора при лечении герпеса; Препараты, стимулирующие Т- и В-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз. Для стимуляции Т- и В-звеньев клеточного иммунитета у больных рецидивирующим герпесом успешно применяются тактивин, тималин, тимоген, миелопид и др. Лечение необходимо проводить под контролем иммунограммы.

---

Специфическая иммунотерапия состоит в применении отечественной герпетической вакцины (поливалентной, тканевой, убитой). Лечебный эффект вакцины связан со стимуляцией специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановлением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфической десенсибилизацией организма.

 

Лечение папилломавирусных дерматозов и контагиолзного моллюска

Для лечения бородавок и остроконечных кондилом обычно применяют криодеструкцию, аппликацию прижигающих средств, электрокоагуляцию, хирургическое лечение, лазерную деструкцию, а также используют противоопухолевые средства для наружного применения, например фторурацил. К сожалению, все существующие методы лечения не всегда эффективны и обладают побочными эффектами; при любом из них бывают рецидивы. Кроме того, лечение может оказаться дорогостоящим. В то же время многие бородавки разрешаются самостоятельно.

 Лечение остроконечных кондилом обычно начинают с криодеструкции либо с аппликации подофиллина или подофиллотоксина, исользуют также колламак, феризол, солкодерм. В последнее время пытаются лечить папилломатоз гортани и остроконечные кондиломы различными препаратами интерферона, однако их эффективность невелика. Хорошо зарекомендовал себя при остроконечных кондиломах препарат для наружного применения имиквимод – индуктор интерферона. 

Лечение контагиозного моллюска заключается в криотерапии через каждые 2 – 3 недели до полного исчезновения поражений. Применяют диатермокоагуляцию, выдавливание пинцетом, поверхностное выскабливание с последующим смазыванием элементов раствором азотистого серебра, фенола или 5 – 10%-ным раствором йода.

 

Пояснение к формату тестовых заданий: в предложенных тестовых заданияхвозможны один и более правильных ответов

 

1.     Лечение герпес вирусных дерматозов:

1.1.  Для большей эффективности следует начинать в 1-2 день

1.2.  При типичной форме проводят лечение в межрецидивный период

1.3.  Для лечения опоясывающего лишая  в составе базисной терапии применяют антибиотики

1.4.  При тяжелом течении используют глюкокортикостероиды

 

2. Препаратами базисной терапии герпес вирусных дерматозов  являются:

---

2.1. НПВП

2.2. Глюкокортикоиды

2.3. Ацикловир

2.4. Интерферон

2.5. Амиксин

2.6.Валоцикловир

 

3.Для профилактики рецидивов простого герпеса при часто-рецидивирующей форме используют:

3.1. Валоцикловир

3.2. Ацикловир

3.3. Глюкокортикоиды

3.4. Метотрексат

3.5. Плаквинил

3.6. Фамцикловир

 

4. В качестве симптоматической терапии при простом герпесе используют:

4.1. НПВП

4.2. Индукторы интерферона

4.3. Интерфероны

4.4. Витамины

4.5. Глюкокортикоиды

 

5. Иммунотропная терапии при герпес вирусных дерматозах применяется при:

5.1. Часто-рецидивирующих формах заболевания

5.2. Распространенных высыпаниях

5.3. Генерализованных, диссеминированных формах с поражением ЦНС, висцеральных органах

5.4. Атипичной локализации простого герпеса

5.5. Офтальмогерпесе

 

6. В составе наружной терапии у больных герпесвирусными дерматозами используют:

6.1.. 5% кремы  ацикловира 

6.2.. 5% интерфероновая мазь

6.3.  кремы с глюкокортикостероидами

6.4.  анилиновые красители

БУЛЛЕЗНЫЕ АУТОИММУННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

 В группу буллезных аутоиммунных дерматозов включены заболевания кожи, единственным или определяющим первичным морфологическим элементом которых является пузырь, а в патогенезе болезней определяющая роль принадлежит аутоиммунным механизмам развития процесса. К ним относят пузырчатку, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга. 

 ПУЗЫРЧАТКА

Пузырчатка (Pemphygus; син. пузырчатка истинная, акантолитическая) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей, формирующихся в результате акантолиза.

Характерны генерализация высыпаний и неуклонно прогрессирующее течение, которое заканчивается летально в сроки от 6 мес до 1,5–2 лет (возможны отклонения, порой весьма значительные, как в ту, так и в другую сторону). Нарастающая тяжесть заболеваАния может прерываться ремиссиями различной степени выраженности и продолжительности. Пузырчатка поражает обычно лиц 40–60 лет, преимущественно женщин, однако не исключено поражение лиц любой возрастной группы.

---

Различают следующие разновидности пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную, эритематозную . Деление это относительно: возможны трансформация одной формы в другую, особенно на фоне кортикостероидной терапии, и сочетание различных форм.

Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Наиболее перспективна теория, согласно которой пузырчатка вызывается представителем ретровирусов при наличии генетической предрасположенности. В основе патогенеза пузырчатки лежат аутоиммунные процессы, суть которых заключается в формировании аутоантител к цементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя под влиянием изменения их анти генной структуры. Они по своей природе принадлежат к IgG и в реакции прямой иммунофлюоресценции обнаруживаются в виде фиксированных комплексов антиген-антитело в межклеточных мостиках (в зоне соединения десмосом и тонофиламентов) эпидермиса, приводя к разрушению связи клеток между собой – акантолизу, чему способствует активизация эстеразных протеолитических систем под действием иммунных комплексов. При постановке реакции непрямой иммунофлюоресценции в пузырной жидкости и сыворотке крови больных пузырчаткой также выявляются «пемфигусоподобные» аутоантитела. Наблюдается активизация В- и угнетение Т-клеточного иммунитета, снижение синтеза интерлейкина-2. Определенное место в патогенезе истинной пузырчатки занимает нарушение водного и особенно солевого обмена, о чем свидетельствует резкое снижение суточного выделения с мочой хлорида натрия. Цитологической особенностью истинной пузырчатки являются акантолитические клетки (клетки Тцанка), образующиеся в результате потери связи кератиноцитов между собой и используемые в качестве диагностического теста. Их выявляют в препаратах-отпечатках: материал со дна свежей эрозии кусочком ученической резинки, стерилизованной кипячением, переносят на предметное стекло, высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают гематоксилином и эозином. Акантолитические клетки пузырчатки, размеры которых обычно меньше размеров нормальных клеток, имеют очень крупное ядро интенсивно-фиолетового или фиолетово-синего цвета, занимающее почти всю клетку. В нем заметны два или более светлых ядрышка. Цитоплазма резко базофильна, вокруг ядра она светло-голубая, а по периферии темно-фиолетовая или синяя. Акантолитические клетки могут быть единичными и множественными, образуя скопления или даже пласты. В начале, заболевания акантолитические клетки обнаруживаются не в каждом препарате; в разгаре болезни их много. Цитологический метод облегчает распознавание пузырчатки, особенно если акантолитических клеток много и они выявляются повторно. Облигатный признак истинной пузырчатки – акантолиз, приводящий к формированию внутриэпидермальных пузырей. Гистологически они выявляются в виде горизонтальных трещин и полостей, содержимое которых включает фибрин, нейтральные лейкоциты, иногда эозинофилы и комплексы акантолитических клеток. При вульгарной и вегетируюшей пузырчатке полости располагаются супрабазально, при листовидной и эритематозной – в зоне зернистого слоя, нередко под роговым.

---