Файл: Лекция Строение кожи. Патоморфология кожи. Первичные и вторичные элементы сыпи. Методика обследования больных. (копия).docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 247
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
ллергические дерматозы. Дерматиты. Токсидермии. Экзема. Крапивница.
Задания для контроля усвоения материала практического занятия
Грибковые болезни кожи. Кератомикозы. Дерматомикозы. Трихомикозы. Кандидоз.
Псориаз, красный плоский лишай.
Лекция 6. Сифилис первичный, вторичный периоды.
когда РВ становится положительной, хотя и является условным, тем не менее, имеет большое практическое значение, т.к. позволяет дифференцировать активность течения процесса, характер терапии и высказать предположения о прогнозе заболевания.
В редких случаях, когда бледные трепонемы проникают непосредственно в ток крови, сифилитический процесс начинается без твердого шанкра, а непосредственно с появления вторичных высыпаний (безглавый сифилис).
После внедрения бледной трепонемы в кожу или слизистые оболочки происходит быстрое ее распространение по лимфатическим путям с развитием лимфангита. Полагают, что лимфатическая система не только служит транспортировке бледных трепонем, но и является местом их интенсивного размножения.
Локализация первичной сифиломы характеризует способ инфицирования. При половом заражении твердый шанкр располагается в области наружных половых органов: у мужчин – на головке полового члена, на коже внутреннего листка крайней плоти; у женщин – в области больших или малых половых губ, на коже задней спайки или на слизистой оболочке шейки матки. При извращенных половых контактах возникают орофарингеальные и анальные твердые шанкры. Реже встречаются экстрагенитальные первичные сифиломы, располагающиеся на губах, кистях рук, щеках, в области век, шеи, груди, волосистой части головы и т.д. Чаще наблюдаются единичные твердые шанкры. В последние годы отмечается возникновение биполярных сифилом (на половых органах и на губах), «целующиеся» – на соприкасающихся поверхностях малых половых губ, шанкры-отпечатки в области венца головки полового члена и множественные микрошанкры, часто осложняющиеся баланопоститом. Типичный твердый шанкр проявляется чаще эрозией (85%), реже бывает язвенным (15%), но иногда может формироваться в виде плотного узелка, имеющего застойно гиперемированную окраску. Характерными специфическими симптомами при любой клинической форме твердого шанкра являются правильные округлые или овальные очертания с четкими плотными, валикообразно приподнятыми, инфильтрированными краями, без островоспалительных явлений, со скудным серозным отделяемым и мясо-красным дном. При пальпации (защищенными руками!) в основании шанкра ощущается инфильтративное уплотнение плотноэластической консистенции (отсюда название твердый шанкр). Боль при пальпации незначительная или отсутствует. Размеры шанкров варьируют от гигантских (больше 3-5 см в диаметре) до карликовых (с просяное зерно). Гигантские шанкры чаще возникают у астенизированных лиц, наркоманов, бомжей, алкоголиков и осложняются вторичной инфекцией. При этом они утрачивают специфичные симптомы, приобретают выраженную отечность, становятся болезненными, нагнаиваются. Даже без лечения эрозивные и язвенные шанкры склонны к регрессу.
Через 1 нед. или несколько раньше после возникновения твердого шанкра выявляется уплотнение регионарных лимфатических узлов – регионарный склераденит, или сопутствующий бубон. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны с покрывающей их кожей или подлежащими тканями. Часто к ним ведет утолщенный буроокрашенный тяж лимфангита. Регионарный склераденит не является обязательным симптомом твердого шанкра.
Шанкры внеполовой локализации в основном регистрируются на языке, на губах, деснах, слизистой оболочке рта, на миндалинах и на кистях (шанкр-панариций). На языке твердый шанкр имеет вид эрозии или язвы линейной формы, наподобие трещины с плотным основанием, а на десне он располагается у шейки зуба в виде полулуния. Локализация твердого шанкра на губах, на слизистой оболочке рта и на миндалинах представляет трудности для диагностики. Во всех случаях односторонность поражения, отсутствие острых воспалительных симптомов, наличие плотного основания инфильтрата, сопутствующий склераденит, обнаружение бледной трепонемы в отделяемом подтверждают специфичность процесса.
Шанкр-панариций отличается от панариция пиококовой этиологии наличием неостровоспалительного плотного инфильтрата в основании, менее выраженной болезненностью, обнаружением регионарного лимфаденита (локтевого, реже подмышечного), что дает основания подозревать специфическую инфекцию. Диагноз подтверждается бактериоскопически или серологически.
Индуративный отек, наряду с шанкром-амигдалитом и шанкром-панарицием, является атипичной формой первичной сифиломы. Он располагается в области половых органов – большие половые губы, крайняя плоть, мошонка, где в результате обилия лимфатической сети формируется плотный отек, безболезненный, почти без воспаления, с застойной бурой эритемой. Индуративный отек крайней плоти приводит к фимозу, который также отличается плотностью, отсутствием островоспалительной эритемы и наличием сопутствующего регионарного лимфаденита.
Распознавание первичной сифиломы у мужчин затрудняется наличием осложнений. К ним относятся баланит, эрозивный баланопостит с фимозом, а в более тяжелых случаях с гангренизацией и фагеденизмом. Баланит возникает при недостаточном гигиеническом режиме с присоединением вторичной стрепто-стафилококковой флоры. Кожа головки полового члена островоспаленная с выраженной отечной гиперемией, очагами мацерации, покрытыми серозно-гнойным отделяемым. При прогрессировании процесса развивается эрозивный баланопостит, характеризующийся болезненностью, обильным серозно-гнойным экссудатом на поверхности эрозивно-гиперемированных участков головки и крайней плоти, что приводит нередко к фимозу и парафимозу. Парафимоз при несвоевременном вправлении головки полового члена может привести к некрозу тканей с последующей гангренизацией и фагеденизмом у больных диабетом.
Некроз формируется в ткани первичной сифиломы, проявляясь отторжением части дна и краев язвы с образованием некротического струпа. Дальнейшее распространение омертвения тканей вглубь и по периферии называется фагеденизмом (от греч. phagein - пожирать). В последние годы это тяжелое осложнение объясняют не только недостаточностью иммунитета, но и присоединением другой, например вирусной, инфекции.
Диагноз первичного сифилиса обосновывается специфической клинической симптоматикой твердого шанкра и сопутствующего склераденита, бактериоскопическим обнаружением бледной трепонемы, положительными серологическими реакциями (КСР и РИФ).
Вспомогательное диагностическое значение имеют данные анамнеза в отношении сроков подозрительного на заражение полового сношения и конфронтации с половым партнером.
6. Вторичный период сифилиса манифестирует не только изменениями на коже и слизистых оболочках. При этом на фоне спирохетемии на коже и слизистых оболочках возникают обильные диссеминированные элементы сыпи, чаще розеолезного, папулезного и реже пустулезного характера. Реже возможны сифилитическая плешивость и лейкодерма (пигментный сифилид). Различные типы эффлоресценций могут сочетаться у одного и того же пациента, отражая своеобразие течения процесса, склонного к полиморфизму – состояние диссеминирования бледных трепонем, которые проникают не только в кровяное русло и лимфатические пути, но и в нервные волокна и периневральные пространства, сопровождается самым ранним симптомом начала вторичного периода сифилиса – распространенным полиаденитом – гиперплазией подкожных лимфатических узлов. Генерализация инфекции проявляется множественными воспалительными процессами в различных органах и тканях. Начальным сигналом служит сопутствующий твердому шанкру регионарный аденит, трансформирующийся в полиаденит – гиперплазию подкожных лимфатических узлов, сопровождающуюся лихорадочным состоянием, недомоганием, астенизацией, болями в костях, суставах, головными болями, анемией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.
Вторичный период сифилиса (syphilis secundaria) варьирует по течению от 2 до 3-5 лет при отсутствии лечения. При отсутствии лечения каждый этап вторичного периода может иметь различные варианты продолжительности. Так, свежий вторичный сифилис вследствие генерализации и диссеминации инфекции сопровождается активным нарастанием титра защитных антител как специфического, так и неспецифического характера и варьирует по продолжительности от 1,5 до 2-3 мес. Скрытый этап вторичного сифилиса без лечения может продолжаться несколько месяцев и даже лет вплоть до перехода в третичный сифилис. Но при обычном течении скрытый вторичный сифилис сменяется через 3-4 мес. вторичным рецидивным этапом. По мере увеличения длительности инфекции частота рецидивов уменьшается, преобладает скрытое течение процесса, переходящее в третичный период.
Клинико-морфологическая характеристика вторичных сифилидов имеет ряд особенностей, имеющих существенное значение в дифференциально-диагностическом отношении.
1. Вторичные сифилиды отличаются неостровоспалительным характером поражения и вследствие этого они менее интенсивно гиперемированы, в их окраске превалируют розовато-ливидные, буровато-эритематозные, застойные оттенки. Высыпания не сопровождаются чувством зуда и жжения, т.к. бледной трепонеме свойственно выделение анестезирующего токсина.
2. Все высыпания (пятнистые, папулезные и пустулезные) располагаются рассеянно, чаще не склонны к слиянию (за исключением редких случаев сливной розеолы), не имеют тенденции к периферическому росту.
3. Вторичные сифилиды на коже и слизистых оболочках имеют выраженную контагиозность.
4. Проявления вторичного периода сифилиса склонны к рецидивам. Даже при отсутствии лечения, вследствие напряжения гуморального и клеточного иммуногенеза, они могут бесследно разрешаться через 3-8 нед. после возникновения. Но в результате спада напряжения иммунозашитных факторов при отсутствии высыпаний спустя 3-5 мес. возникают вновь (вторичный рецидивный сифилис).
5. Характерным и специфичным свойством вторичных сифилидов является их «воспламенение» – обострение в ответ на применения активной противосифилитической терапии. Этот феномен или реакция обострения у больных сифилисом носит название реакции Герксгеймера-Яриша-Лукашевича. Ее появление объясняется обильным распадом бледных трепонем, освобождением большого количества антигенных субстанций, эндотоксина в кровяном русле, лимфатических сосудах и в тканях пораженных органов. Одновременно с увеличением яркости гиперемии и отечности эффлоресценций возникают в значительном количестве новые элементы, повышается температура тела до 39-40°С с ознобом, недомоганием и др. проявлениями обострения процесса. Эта реакция более выражена и отмечается чаще (в 94,8% наблюдений) у больных вторичным свежим сифилисом и менее активна, наблюдается примерно у 70% пациентов с вторичным ранним рецидивным сифилисом. У больных с вторичным, но поздним рецидивом она может отсутствовать.
6. Серологические реакции (КСР, РСК, РПТА) резко положительны почти в 100% случаев (с высоким титром реагинов – 1:160, 1:320) при вторичном свежем сифилисе и у 96-98% (с более низким, титром реагинов) у больных вторичной рецидивной формой. Почти в 100% случаев отмечается резко положительный результат при исследовании РИФ, а РИТ дает положительный результат почти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% при вторичной рецидивной стадии процесса (90-100% иммобилизации). До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитический менингит).
6.1. Характеристика сифилидов вторичного периода.
Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) – наиболее частая форма поражения кожи при вторичной свежей и рецидивной форме. Розеола – пятнистый сифилид неостровоспалительного характера, сначала розовой, а затем бледно-розовой окраски, с нерезкими очертаниями, округлой или овальной формы, размером 1-1,5 см в диаметре, с гладкой поверхностью. Розеолы не сливаются, не возвышаются над окружающей кожей, не склонны к периферическому росту. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый оттенок за счет распада эритроцитов и отложения гемосидерина. Розеолы располагаются преимущественно на туловище и конечностях; кожа лица, кистей и стоп поражается крайне редко. Розеола не сопровождается субъективными ощущениями, часто не замечается самими пациентами. Продержавшись в среднем 3-4 нед., розеола бесследно исчезает. Вторичный свежий сифилис манифестирует более мелкими и более обильными розеолами, которые располагаются беспорядочно, но симметрично и фокусно, отличаясь от розеолы рецидивного периода, которая бывает более крупной, в меньшем количестве, часто группируется с образованием дуг, колец, полудуг и имеет менее интенсивную розовую окраску с ливидным оттенком. В период реакции обострения (реакция Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) с повышением температуры тела и усилением активности воспаления в области сифилитических высыпаний розеолезные элементы становятся более насыщенно розово-красными, иногда с отечностью и хорошо контурируются. В период данного обострения возможно появление новых элементов на нехарактерных местах.
Диагностика сифилитической розеолы основана на неостровоспалительном характере высыпаний. Дифференциальный диагноз проводят с розовым лишаем, разноцветным лишаем, с пятнистыми высыпаниями, возникающими при некоторых инфекционных заболеваниях (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермиями, с пятнами от укусов площиц.
Пятнистые эффлоресценции отрубевидного или разноцветного лишая невоспалительного характера, образованы элементами гриба непосредственно в роговом слое эпидермиса, при надавливании не исчезают, шелушатся при поскабливании (симптом Бальзера), чаше имеют окраску желто-бурую или коричневую, при йодной пробе четко выявляется интенсивное окрашивание участков поражения. Розовый лишай Жибера манифистирует островоспалительными отечными пятнистыми элементами, имеющими овальную форму, расположенными по линиям Лангера, с центральным белесоватым плотно-пластинчатым шелушением (напоминающим по конфигурации медальон). Процесс сопровождается выраженным зудом. Токсико-аллергические дерматиты, или аллерготоксидермии, протекают с выраженным островоспалительным компонентом, четким полиморфизмом, зудящими проявлениями, с наличием отчетливых анамнестических данных. Розеолезные пятна при острых инфекциях всегда сопровождаются высокой температурой тела и общими явлениями. У больных корью обильная крупная, сливающаяся яркая сыпь вначале появляется на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе тыле кистей и стоп. При процессе высыпаний сыпь имеется на теле; на слизистой оболочке щек, иногда на губах, деснах возникают точечные, белесоватые пятна Филатова-Коплика. У больных краснухой сыпь вначале появляется на лице, затем на шее и распространяется на туловище. Высыпания темно-розового цвета, овальной или круглой формы, размером до чечевицы, не склонны к слиянию, иногда слегка отечны, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают. Иногда бывает зуд. Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями, розеолезные элементы не обильные, нередко петехиальной природы. В этих случаях отсутствует первичный аффект в виде твердого шанкра или полиаденит. Пятна от укуса площиц отличаются от сифилитической розеолы серовато-фиолетовой окраской, наличием в центре некоторых пятен еле заметной геморрагической точки от укуса. Эти пятна не исчезают при надавливании.
В редких случаях, когда бледные трепонемы проникают непосредственно в ток крови, сифилитический процесс начинается без твердого шанкра, а непосредственно с появления вторичных высыпаний (безглавый сифилис).
После внедрения бледной трепонемы в кожу или слизистые оболочки происходит быстрое ее распространение по лимфатическим путям с развитием лимфангита. Полагают, что лимфатическая система не только служит транспортировке бледных трепонем, но и является местом их интенсивного размножения.
Локализация первичной сифиломы характеризует способ инфицирования. При половом заражении твердый шанкр располагается в области наружных половых органов: у мужчин – на головке полового члена, на коже внутреннего листка крайней плоти; у женщин – в области больших или малых половых губ, на коже задней спайки или на слизистой оболочке шейки матки. При извращенных половых контактах возникают орофарингеальные и анальные твердые шанкры. Реже встречаются экстрагенитальные первичные сифиломы, располагающиеся на губах, кистях рук, щеках, в области век, шеи, груди, волосистой части головы и т.д. Чаще наблюдаются единичные твердые шанкры. В последние годы отмечается возникновение биполярных сифилом (на половых органах и на губах), «целующиеся» – на соприкасающихся поверхностях малых половых губ, шанкры-отпечатки в области венца головки полового члена и множественные микрошанкры, часто осложняющиеся баланопоститом. Типичный твердый шанкр проявляется чаще эрозией (85%), реже бывает язвенным (15%), но иногда может формироваться в виде плотного узелка, имеющего застойно гиперемированную окраску. Характерными специфическими симптомами при любой клинической форме твердого шанкра являются правильные округлые или овальные очертания с четкими плотными, валикообразно приподнятыми, инфильтрированными краями, без островоспалительных явлений, со скудным серозным отделяемым и мясо-красным дном. При пальпации (защищенными руками!) в основании шанкра ощущается инфильтративное уплотнение плотноэластической консистенции (отсюда название твердый шанкр). Боль при пальпации незначительная или отсутствует. Размеры шанкров варьируют от гигантских (больше 3-5 см в диаметре) до карликовых (с просяное зерно). Гигантские шанкры чаще возникают у астенизированных лиц, наркоманов, бомжей, алкоголиков и осложняются вторичной инфекцией. При этом они утрачивают специфичные симптомы, приобретают выраженную отечность, становятся болезненными, нагнаиваются. Даже без лечения эрозивные и язвенные шанкры склонны к регрессу.
Через 1 нед. или несколько раньше после возникновения твердого шанкра выявляется уплотнение регионарных лимфатических узлов – регионарный склераденит, или сопутствующий бубон. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны с покрывающей их кожей или подлежащими тканями. Часто к ним ведет утолщенный буроокрашенный тяж лимфангита. Регионарный склераденит не является обязательным симптомом твердого шанкра.
Шанкры внеполовой локализации в основном регистрируются на языке, на губах, деснах, слизистой оболочке рта, на миндалинах и на кистях (шанкр-панариций). На языке твердый шанкр имеет вид эрозии или язвы линейной формы, наподобие трещины с плотным основанием, а на десне он располагается у шейки зуба в виде полулуния. Локализация твердого шанкра на губах, на слизистой оболочке рта и на миндалинах представляет трудности для диагностики. Во всех случаях односторонность поражения, отсутствие острых воспалительных симптомов, наличие плотного основания инфильтрата, сопутствующий склераденит, обнаружение бледной трепонемы в отделяемом подтверждают специфичность процесса.
Шанкр-панариций отличается от панариция пиококовой этиологии наличием неостровоспалительного плотного инфильтрата в основании, менее выраженной болезненностью, обнаружением регионарного лимфаденита (локтевого, реже подмышечного), что дает основания подозревать специфическую инфекцию. Диагноз подтверждается бактериоскопически или серологически.
Индуративный отек, наряду с шанкром-амигдалитом и шанкром-панарицием, является атипичной формой первичной сифиломы. Он располагается в области половых органов – большие половые губы, крайняя плоть, мошонка, где в результате обилия лимфатической сети формируется плотный отек, безболезненный, почти без воспаления, с застойной бурой эритемой. Индуративный отек крайней плоти приводит к фимозу, который также отличается плотностью, отсутствием островоспалительной эритемы и наличием сопутствующего регионарного лимфаденита.
Распознавание первичной сифиломы у мужчин затрудняется наличием осложнений. К ним относятся баланит, эрозивный баланопостит с фимозом, а в более тяжелых случаях с гангренизацией и фагеденизмом. Баланит возникает при недостаточном гигиеническом режиме с присоединением вторичной стрепто-стафилококковой флоры. Кожа головки полового члена островоспаленная с выраженной отечной гиперемией, очагами мацерации, покрытыми серозно-гнойным отделяемым. При прогрессировании процесса развивается эрозивный баланопостит, характеризующийся болезненностью, обильным серозно-гнойным экссудатом на поверхности эрозивно-гиперемированных участков головки и крайней плоти, что приводит нередко к фимозу и парафимозу. Парафимоз при несвоевременном вправлении головки полового члена может привести к некрозу тканей с последующей гангренизацией и фагеденизмом у больных диабетом.
Некроз формируется в ткани первичной сифиломы, проявляясь отторжением части дна и краев язвы с образованием некротического струпа. Дальнейшее распространение омертвения тканей вглубь и по периферии называется фагеденизмом (от греч. phagein - пожирать). В последние годы это тяжелое осложнение объясняют не только недостаточностью иммунитета, но и присоединением другой, например вирусной, инфекции.
Диагноз первичного сифилиса обосновывается специфической клинической симптоматикой твердого шанкра и сопутствующего склераденита, бактериоскопическим обнаружением бледной трепонемы, положительными серологическими реакциями (КСР и РИФ).
Вспомогательное диагностическое значение имеют данные анамнеза в отношении сроков подозрительного на заражение полового сношения и конфронтации с половым партнером.
6. Вторичный период сифилиса манифестирует не только изменениями на коже и слизистых оболочках. При этом на фоне спирохетемии на коже и слизистых оболочках возникают обильные диссеминированные элементы сыпи, чаще розеолезного, папулезного и реже пустулезного характера. Реже возможны сифилитическая плешивость и лейкодерма (пигментный сифилид). Различные типы эффлоресценций могут сочетаться у одного и того же пациента, отражая своеобразие течения процесса, склонного к полиморфизму – состояние диссеминирования бледных трепонем, которые проникают не только в кровяное русло и лимфатические пути, но и в нервные волокна и периневральные пространства, сопровождается самым ранним симптомом начала вторичного периода сифилиса – распространенным полиаденитом – гиперплазией подкожных лимфатических узлов. Генерализация инфекции проявляется множественными воспалительными процессами в различных органах и тканях. Начальным сигналом служит сопутствующий твердому шанкру регионарный аденит, трансформирующийся в полиаденит – гиперплазию подкожных лимфатических узлов, сопровождающуюся лихорадочным состоянием, недомоганием, астенизацией, болями в костях, суставах, головными болями, анемией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.
Вторичный период сифилиса (syphilis secundaria) варьирует по течению от 2 до 3-5 лет при отсутствии лечения. При отсутствии лечения каждый этап вторичного периода может иметь различные варианты продолжительности. Так, свежий вторичный сифилис вследствие генерализации и диссеминации инфекции сопровождается активным нарастанием титра защитных антител как специфического, так и неспецифического характера и варьирует по продолжительности от 1,5 до 2-3 мес. Скрытый этап вторичного сифилиса без лечения может продолжаться несколько месяцев и даже лет вплоть до перехода в третичный сифилис. Но при обычном течении скрытый вторичный сифилис сменяется через 3-4 мес. вторичным рецидивным этапом. По мере увеличения длительности инфекции частота рецидивов уменьшается, преобладает скрытое течение процесса, переходящее в третичный период.
Клинико-морфологическая характеристика вторичных сифилидов имеет ряд особенностей, имеющих существенное значение в дифференциально-диагностическом отношении.
1. Вторичные сифилиды отличаются неостровоспалительным характером поражения и вследствие этого они менее интенсивно гиперемированы, в их окраске превалируют розовато-ливидные, буровато-эритематозные, застойные оттенки. Высыпания не сопровождаются чувством зуда и жжения, т.к. бледной трепонеме свойственно выделение анестезирующего токсина.
2. Все высыпания (пятнистые, папулезные и пустулезные) располагаются рассеянно, чаще не склонны к слиянию (за исключением редких случаев сливной розеолы), не имеют тенденции к периферическому росту.
3. Вторичные сифилиды на коже и слизистых оболочках имеют выраженную контагиозность.
4. Проявления вторичного периода сифилиса склонны к рецидивам. Даже при отсутствии лечения, вследствие напряжения гуморального и клеточного иммуногенеза, они могут бесследно разрешаться через 3-8 нед. после возникновения. Но в результате спада напряжения иммунозашитных факторов при отсутствии высыпаний спустя 3-5 мес. возникают вновь (вторичный рецидивный сифилис).
5. Характерным и специфичным свойством вторичных сифилидов является их «воспламенение» – обострение в ответ на применения активной противосифилитической терапии. Этот феномен или реакция обострения у больных сифилисом носит название реакции Герксгеймера-Яриша-Лукашевича. Ее появление объясняется обильным распадом бледных трепонем, освобождением большого количества антигенных субстанций, эндотоксина в кровяном русле, лимфатических сосудах и в тканях пораженных органов. Одновременно с увеличением яркости гиперемии и отечности эффлоресценций возникают в значительном количестве новые элементы, повышается температура тела до 39-40°С с ознобом, недомоганием и др. проявлениями обострения процесса. Эта реакция более выражена и отмечается чаще (в 94,8% наблюдений) у больных вторичным свежим сифилисом и менее активна, наблюдается примерно у 70% пациентов с вторичным ранним рецидивным сифилисом. У больных с вторичным, но поздним рецидивом она может отсутствовать.
6. Серологические реакции (КСР, РСК, РПТА) резко положительны почти в 100% случаев (с высоким титром реагинов – 1:160, 1:320) при вторичном свежем сифилисе и у 96-98% (с более низким, титром реагинов) у больных вторичной рецидивной формой. Почти в 100% случаев отмечается резко положительный результат при исследовании РИФ, а РИТ дает положительный результат почти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% при вторичной рецидивной стадии процесса (90-100% иммобилизации). До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитический менингит).
6.1. Характеристика сифилидов вторичного периода.
Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) – наиболее частая форма поражения кожи при вторичной свежей и рецидивной форме. Розеола – пятнистый сифилид неостровоспалительного характера, сначала розовой, а затем бледно-розовой окраски, с нерезкими очертаниями, округлой или овальной формы, размером 1-1,5 см в диаметре, с гладкой поверхностью. Розеолы не сливаются, не возвышаются над окружающей кожей, не склонны к периферическому росту. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый оттенок за счет распада эритроцитов и отложения гемосидерина. Розеолы располагаются преимущественно на туловище и конечностях; кожа лица, кистей и стоп поражается крайне редко. Розеола не сопровождается субъективными ощущениями, часто не замечается самими пациентами. Продержавшись в среднем 3-4 нед., розеола бесследно исчезает. Вторичный свежий сифилис манифестирует более мелкими и более обильными розеолами, которые располагаются беспорядочно, но симметрично и фокусно, отличаясь от розеолы рецидивного периода, которая бывает более крупной, в меньшем количестве, часто группируется с образованием дуг, колец, полудуг и имеет менее интенсивную розовую окраску с ливидным оттенком. В период реакции обострения (реакция Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) с повышением температуры тела и усилением активности воспаления в области сифилитических высыпаний розеолезные элементы становятся более насыщенно розово-красными, иногда с отечностью и хорошо контурируются. В период данного обострения возможно появление новых элементов на нехарактерных местах.
Диагностика сифилитической розеолы основана на неостровоспалительном характере высыпаний. Дифференциальный диагноз проводят с розовым лишаем, разноцветным лишаем, с пятнистыми высыпаниями, возникающими при некоторых инфекционных заболеваниях (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермиями, с пятнами от укусов площиц.
Пятнистые эффлоресценции отрубевидного или разноцветного лишая невоспалительного характера, образованы элементами гриба непосредственно в роговом слое эпидермиса, при надавливании не исчезают, шелушатся при поскабливании (симптом Бальзера), чаше имеют окраску желто-бурую или коричневую, при йодной пробе четко выявляется интенсивное окрашивание участков поражения. Розовый лишай Жибера манифистирует островоспалительными отечными пятнистыми элементами, имеющими овальную форму, расположенными по линиям Лангера, с центральным белесоватым плотно-пластинчатым шелушением (напоминающим по конфигурации медальон). Процесс сопровождается выраженным зудом. Токсико-аллергические дерматиты, или аллерготоксидермии, протекают с выраженным островоспалительным компонентом, четким полиморфизмом, зудящими проявлениями, с наличием отчетливых анамнестических данных. Розеолезные пятна при острых инфекциях всегда сопровождаются высокой температурой тела и общими явлениями. У больных корью обильная крупная, сливающаяся яркая сыпь вначале появляется на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе тыле кистей и стоп. При процессе высыпаний сыпь имеется на теле; на слизистой оболочке щек, иногда на губах, деснах возникают точечные, белесоватые пятна Филатова-Коплика. У больных краснухой сыпь вначале появляется на лице, затем на шее и распространяется на туловище. Высыпания темно-розового цвета, овальной или круглой формы, размером до чечевицы, не склонны к слиянию, иногда слегка отечны, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают. Иногда бывает зуд. Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями, розеолезные элементы не обильные, нередко петехиальной природы. В этих случаях отсутствует первичный аффект в виде твердого шанкра или полиаденит. Пятна от укуса площиц отличаются от сифилитической розеолы серовато-фиолетовой окраской, наличием в центре некоторых пятен еле заметной геморрагической точки от укуса. Эти пятна не исчезают при надавливании.
