Файл: Лекция Строение кожи. Патоморфология кожи. Первичные и вторичные элементы сыпи. Методика обследования больных. (копия).docx

Папулезный сифилид – такое же частое проявление вторичного сифилиса, как и розеола. Но розеола более активно возникает при вторичном свежем сифилисе, а папулезные элементы – при вторичном рецидивном. Сифилитические папулы различаются по размерам и клиническим особенностям: крупнопапулезные, или лентикулярные, и мелкопапулезные, или милиарные, сифилиды, нуммулярные, или монетовидные, широкие кондиломы – крупные, склонные к активной пролиферации и слиянию, мокнущие или эрозивные папулы, свойственные злокачественному течению. Лентикулярные или чечевицеобразные папулезные сифилиды наиболее часто встречаются во вторичном периоде. Они округлой формы, плотноэластической консистенции, полушаровидной формы, величиной от чечевицы до горошины. Поверхность папул в первые дни гладкая, блестящая, затем шелушащаяся с характерной шелушащейся каймой по периферии в виде «воротничка» Биетта.

Давление на центр папулы тупым зондом вызывает резкую болезненность (симптом Ядассона). Папулезные элементы лентикулярного характера формируются поэтапно, толчкообразно, достигая полного развития через 10-14 дней, после чего стойко держатся 6-8 нед., находясь в различных стадиях развития. В период вторичного свежего сифилиса лентикулярные сифилиды более обильные, симметрично рассеянные, локализуются на лице, волосистой части головы. В рецидивном периоде вторичного сифилиса данная разновидность папул малочисленна, склонна к группировке с локализацией в местах излюбленного расположения (гениталии, анальная область, слизистая оболочка рта, ладони, подошвы).

Особым своеобразием отличаются следующие клинические разновидности вторичных папулезных сифилидов: псориазиформный, себорейный, ладоней и подошв, мокнущий, монетовидный, широкие кондиломы – вегетирующие папулы.

Псориазиформный папулезный сифилид характеризуется наличием на поверхности папул серебристо-белых пластинчатых чешуек, напоминающих псориатическую сыпь. Однако специфическая плотность сифилидов, положительные серореакции подтверждают диагноз сифилиса. Себорейный папулезный сифилид наблюдается преимущественно у лиц, страдающих жирной себореей, и локализуется на участках кожи, имеющих большое количество сальных желез, особенно в области рта, на границе с волосистой частью головы (корона Венеры), на волосистой части головы и в носогубных, носощечных, подбородочных складках. Себорейный папулезный сифилид диагностируется по характерной плотности основания и по наличию окаймляющей буровато-красной каймы по периферии без наличия жирного себорейного шелушения.

---

Монетовидный (папулезный) сифилид отличается наличием крупных округлых папул величиной от 50-копеечной до 5-рублевой монеты, несколько уплощенных, буровато-красного оттенка, чрезвычайно плотных, но не обильных, а чаше единичных, склонных к группировке, но не к слиянию.

Папулезный сифилид ладоней и подошв отличается наличием гиперкератоза с плотной инфильтрацией у основания и резкой отграниченностью от окружающей кожи. Поверхность папул ладонно-подошвенного сифилида гладкая, эритематозно-бурого или лилово-красного оттенка. В процессе роста папулезные элементы в центре растрескиваются с образованием по окружности шелушащегося бордюра наподобие воротничка Биетта. Папулезный сифилид на ладонях и подошвах возможен при свежем сифилисе, но чаше формируется в период рециливирования процесса. При этом в более поздние рецидивы чем резче выражена асимметрия высыпаний, тем активнее склонны элементы к группировке в кольца, дуги, гирлянды м слиянию в крупные бляшки, резко инфильтрированные, с шелушением и даже с трещинами. При значительном гиперкератозе ладоней и подошв инфильтрат интенсифицируется с образованием мозолеподобных утолщений, но с образованием по окружности инфильтративного резко ограниченного застойно-бордового бордюра. По мнению М.П. Фридмана (1983), гиперкератотический лентикулярный сифилид ладоней и подошв следует дифференцировать с эпидермофитией стоп, рубромикозом, сквамозно-гиперкератотической экземой, омозолелостями. Мокнущий папулезный сифилид формируется при локализации лентикулярных папул в крупных складках, на участках кожи с повышенной потливостью и подвергающихся трению (половые органы, анальная область, пахово-бедренные, межъягодичные, подмышечные складки, межпальцевые участки стоп и др.). Под влиянием влажности, мацерации происходит отторжение рогового слоя с образованием правильно округлых мокнущих эрозий, в которых легко определяются бледные трепонемы. При длительном существовании при действии мацерации, трения мокнущие папулы гипертрофируются, сливаются в бляшки, а эрозии на их поверхности изъязвляются и осложняются вторичной инфекцией. Диагностика облегчается резкой отграниченностью бляшек, их плотностью и возвышением над окружающей кожей, незначительными субъективными ощущениями (зуд, жжение, болезненность), которые в большинстве случаев просто отсутствуют.

Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) формируются из мокнущих папул, склонных к гипертрофии и слиянию, часто с глубоким инфильтратом, покрыты беловатым налетом разбухшего рогового слоя с серозным отделяемым. Широкие кондиломы нередко бывают единственным проявлением позднего периода сифилиса. Дифференцируют широкие кондиломы с остроконечными кондиломами и геморроидальными узлами. Остроконечные кондиломы – вирусное заболевание, имеют дольчатое строение типа цветной капусты, тонкую ножку в основании. Консистенция остроконечных кондилом мягкая, пастозная, воспалительный процесс выражен незначительно и поэтому часто они имеют цвет нормальной кожи или слегка розовую окраску.

---

Поскольку остроконечные кондиломы располагаются в области половых органов, в анальных и пахово-бедренных участках, их поверхность может быть мацерирована и эрозирована. Геморроидальные узлы диагностируют на основании мягкой консистенции, кровоточивости, непосредственного расположения в области ануса, они покрыты слизистой оболочкой прямой кишки.

Милиарный папулезный сифилид характеризуется мелкими фолликулярного происхождения узелками, чрезвычайно плотными, сгруппированными в кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Окраска их варьирует от цвета нормальной кожи до буровато-красного или медно-красного оттенка. Местами милиарный сифилид по своей окраске может напоминать так называемую «гусиную» кожу. Обильный милиарный сифилид – проявление тяжелого течения позднего сифилиса. Дифференцируют милиарный сифилид от лихеноидного туберкулеза кожи на основании различий в консистенции и окраски. Проявления лихеноидного туберкулеза кожи мягкой консистенции, желтовато-красного цвета, склонны к группировке и возникновению преимущественно в детском возрасте с положительными туберкулиновыми и отрицательными серологическими реакциями на сифилис. Дифференциальный диагноз лентикулярных и нуммулярных сифилидов с красным плоским лишаем, парапсориазом и псориазом основывается на типичных клинико-морфологических особенностях, свойственных этим дерматозам. Так, например, красный плоский лишай манифестирует плоскими, блестящими, полигональными папулами с центральным пупкообразным вдавлением. На поверхности папул определяется сетчатый рисунок (сетка Уикхема). Для красного плоского лишая характерен интенсивный зуд. Псориаз, или чешуйчатый лишай, характерен своеобразием шелушения с тремя патогномоничными феноменами (стеариновое пятно, лаковая пленка и точечное кровотечение, или симптом кровяной росы), а также хроническим течением с частыми обострениями и наличием зуда. Сложно дифференцировать псориаз от псориазиформных сифилидов, т. к. вследствие паракератоза и акантоза можно получить три характерных для псориаза феномена. Однако специфическая плотность инфильтрата, присутствие других сифилидов и положительные серореакции обосновывают диагноз сифилиса. Парапсориаз, особенно его каплевидная форма, также сходна с псориазиформными сифилидами. Для выявления сущности процесса используются три феномена

---

, свойственные парапсориазу – симптом скрытого шелушения, симптом «облатки» и геморрагии вокруг папулы, выявляемые при поскабливании.

Пустулезные сифилиды – характерные проявления вторичного периода сифилиса, но более редкие, возникающие при тяжелом течении процесса у ослабленных пациентов с наличием алкоголизма, наркомании, туберкулеза, астенизации, СПИДа. Подразделяют пустулезные сифилиды на поверхностные и глубокие. К поверхностным причисляют: импетигинозный, угревидный, оспенновидный (вариолиформный). Глубокие пустулезные сифилиды представлены двумя формами – сифилитической эктимой и сифилитической рупией, объединяемыми единым термином «эктиматозный сифилид». Пустулезные сифилиды (поверхностные и глубокие) свойственны как свежему, так и рецидивному этапу течения вторичного сифилиса. Их появление часто сопровождается лихорадочным состоянием, головными болями, болями в суставах, костях, мышцах.

Импетигинозный сифилид и другие поверхностные пустулезные сифилиды чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие эктиматозные – преимущественно во время рецидивов процесса. Импетигинозный сифилид манифестирует обычной сифилитической папулой, пропитанной серозно-гнойным экссудатом в центре, окаймленным плотным бордюром буро-красного цвета.

Угревидный (акнеформный) пустулезный сифилид формируется за счет гнойного воспаления сальных желез и волосяных фолликулов со специфической инфильтрацией в основании бордово-синюшной окраски. Угревидные сифилиды (acnae syphilitica) возникают у лиц с выраженными явлениями жирной себореи и поэтому у них одновременно имеются обильные комедоны, расширенные устья фолликулов, а в периоде разрешения процесса гнойно-некротические инфильтративные очаги подвергаются рубцеванию.

Оспенновидный сифилид (varicella syphilitica) характеризуется образованием нефолликулярной пустулы с центральным западением, находящейся на плотном, инфильтративном основании синюшно-розового цвета. Спустя 5-7 дней гнойный экссудат ссыхается в корку, после отторжения который остается пигментация бурого цвета, иногда с рубцеванием. Угревидный и оспенновидный, или вариолиформный, сифилиды дифференцируют с обычными угрями, йодистыми, бромистыми угрями, папулонекротическим туберкулезом и ветряной оспой. При всех перечисленных нозологических формах имеют место островоспалительные изменения с нарушением общего состояния, болезненностью, хроническим течением. Йодистые и бромистые угри отличаются крупными пустулами с островоспалительным отечным бордюром по периферии и быстрым разрешением высыпаний после прекращения приема соответствующих препаратов.

---

Папулонекротический туберкулез дифференцируют с угревидным сифилидом на основании характерной локализации на разгибательных поверхностях конечностей, элементов не пустулезного характера, а плотных инфильтративных бугорков, оставляющих некротические рубчики, в период существования подвергающихся казеозному некрозу.

Глубокие пустулезные сифилиды - сифилитическая эктима (ecthyma syphiliticum) и рупия (mpia syphilitica) отличаются глубоким некротическим распадом, распространяющимся вглубь и по периферии. Образующиеся язвы имеют плотные обрывистые края, мощно инфильтрированные темно-красным инфильтратом, постепенно увеличивающимся за счет периферического роста, достигая размеров грецкого ореха и более. При этом дно рыхлое, покрытое серовато-желтыми некротическими массами с гнойным отделяемым. Эктима разрешается рубцеванием. Одновременно возникает 6-8 элементов характерных рубцов, чаще на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище.

Вульгарная эктима отличается от сифилитической возникновением в начале заболевания стрептококковой пустулы, окаймленной ярким гиперемированным отечным венчиком без инфильтрации.

Рупиоидный пустулезный сифилид – разновидность более тяжело и торпидно протекающей эктимы с интенсивно распространяющимся вглубь и по периферии инфильтратом стенок и дна. Вследствие этого образуется мощная слоистая, глубоко проникающая корка, похожая на устричную раковину. После удаления корки обнажается глубокая болезненная язва с резко инфильтрированными краями и дном. В сформированной рупии четко выделяются три зоны: в центре – слоистая, глубокая корка, за ней – зона активно функционирующей язвы, а вокруг – мощный папулезный инфильтрат застойного фиолетово-бурого цвета, плотный, возвышающийся периферическим бордюром. После заживления остается глубокий пигментированный рубец. Локализуется сифилитическая рупия на туловище, разгибательных поверхностях конечностей и может сочетаться с другими сифилидами. Возникновение глубоких пустулезных сифилидов часто сопровождается общими системными нарушениями самочувствия, характерными для злокачественного течения сифилиса.

Помимо перечисленных симптомов вторичного периода сифилиса, в рецидивной стадии наблюдаются пигментный сифилид – сифилитическая лейкодерма (leucodema syphilitica), сифилитическая плешивость (alopecia areolaris).

Пигментный сифилид, или лейкодерма, возникает вследствие нарушения меланогенеза непосредственно в эпидермисе и проявляется образованием светлых овальных или округлых очагов на фоне общего желтовато-буроватого потемнения кожи. Так как этим изменениям не предшествуют никакие патологические кожные симптомы сифилитическая лейкодерма называется первичной и ей не свойственны воспалительные проявления с шелушением. Чаще сифилитическая лейкодерма локализуется на боковых поверхностях шеи, иногда на передней поверхности груди, в подмышечной области, на верхних конечностях. В зависимости от очертаний и величины белых пятен различают пятнистую, сетчатую и мраморную формы. Дифференцируют

---