Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

213 показателей КОС, ЭКГ, динамики массы тела не реже 2 раз в сутки) и своевременно корригируют инфузионную терапию, дозы и частоту введения гормонов.
Длительный прием глюкокортикоидов в повышенных дозах приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга, проявляющегося задержкой роста, неравномерным ожирением, гипертензией, атрофией мышц, мышечной гипотонией, гипокалиемией и задержкой натрия, гипергликемией.
Тема 16
АНЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Анемия – снижение содержания эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови более чем на 2 стандартных отклонения по сравнению с нормальными величинами. У новорожденных первой недели жизни показателями анемии служат уровень гемоглобина ниже
140 г/л (в капиллярной артериализированной крови), число эритроцитов – менее 4,5 х 10 12
/л, гематокритный показатель менее 0,38 л/л. На 3-й неделе и позднее анемию диагностируют при уровне гемоглобина менее 120 г/л, числе эритроцитов — менее 4,0 х 10 1
2
/л.
Анемии у новорожденных, так же как и у более старших детей, могут быть следствием:
1) Кровопотери (постгеморрагические анемии). 2) Повышенного разрушения эритроцитов
(гемолитические анемии). 3) Нарушения продукции эритроцитов и/или гемоглобина
(гипопластические и дефицитные анемии).
Основными причинами анемии у новорожденных являются: оперативные вмешательства (29,7%); внутриутробные инфекции и сепсис (14,7%); гемолитическая болезнь новорожденных (7,2%); внутрижелудочковые кровоизлияния 3-4 степени (6% всех новорожденных с анемиями).
Постгеморрагические анемии новорожденных
Этиология. Фетальные геморрагии могут быть следствием фетоматеринских трансфузий (спонтанных, спровоцированных амниоцентезом, наружным поворотом плода на голову или на ножку), межблизнецовой трансфузией (у 15% монозиготных двоен разница уровней гемоглобина составляет более 50 г/л).
Плацентарные геморрагии возникают при предлежании или отслойке плаценты, разрезе плаценты при кесаревом сечении, хориоангиомах, гематомах плаценты, мультидольчатости плаценты.
Пуповинные кровотечения бывают при гемангиомах пуповины, разрывах короткой или нормальной пуповины, наличии в пуповине аберрантных (аномальных) сосудов
Послеродовые геморрагии, приведшие к постгеморрагической анемии: хирургические вмешательства, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз, внутричерепные кровоизлияния (у детей с очень малой массой — внутрижелудочковые геморрагии), разрывы печени и селезенки, легочные кровотечения, кровоизлияния в надпочечники, внутренние органы, ретроперитонеальные. Взятие крови для клинических и биохимических анализов могут вносить свой вклад в генез анемии у новорожденного.
Клиническая картина. Острая постгеморрагическая анемия. Типичные симптомы: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, тахипноэ, приглушение сердечных тонов при аускультации и нежный систолический шум, мышечная гипотония, слабый легко истощаемый крик, вялость, «страдальческое, взрослое» выражение лица, стонущее дыхание, приступы апноэ. Клиническая картина не всегда соответствует тяжести анемии. При острой кровопотере могут быть признаки гиповолемии (тахикардия, тахипноэ, нитевидный пульс, артериальная гипотензия, вялость, симптом белого пятна более 3 секунд) при нормальном цвете кожных покровов. Бледность может появиться лишь через несколько часов и даже позже. Западение передней брюшной стенки является следствием спазма сосудов

214 брюшной полости. Важным признаком анемии является отсутствие ее динамики на фоне оксигенотерапии.
Низкий гематокритный показатель – ранний признак анемии, но в то же время гидремическая реакция может быть и избыточной – количество поступившей в кровоток ткане- вой жидкости может в 1,5 раза превышать объем потерянной крови. Постгеморрагический шок развивается при потере 10-15% ОЦК.
В то же время у некоторых новорожденных острая потеря 25% ОЦК и даже более иногда не ведет к шоку. Поэтому необходима клинико-лабораторная оценка тяжести анемии у ребенка: клинический анализ крови ребенка при рождении и далее, целесообразно определять уровень гемоглобина и гематокритный показатель в первые сутки жизни каждые 3 часа.
При регулярном заборе крови для мониторинга КОС, электролитов крови, гликемии у детей с очень низкой массой при рождении вполне реально развитие иатрогенной постгеморрагической анемии. Острая кровопотеря 5-10% ОЦК у новорожденного требует компенсирующей гемотрансфузии.
При постгеморрагическом шоке клинические проявления: тахикардия (свыше 160 ударов в минуту), тахипноэ, приступы апноэ, резкая артериальная гипотензия (у доношенного новорожденного систолическое давление – менее 50 мм ртутного столба, а у недоношенных – менее 45 мм ртутного столба, у детей с очень низкой массой тела при рождении
– ниже 35—40 мм ртутного столба), признаками которой могут быть отсутствие прощупываемого пульса на лучевой и кубитальных артериях, олигурия или анурия, летаргия или кома. В то же время надо помнить, что развитие вышеописанной клиники II стадии шока может быть отдалено от момента кровопотери на 6-12 часов и даже 24 часа.
В анализе периферической крови (капиллярной) уровень гемоглобина и количество эритроцитов могут быть нормальными, но уже через несколько часов уменьшаются. Анемия имеет нормохромный характер, могут быть тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево и на- личием ядерных эритроцитарных клеток. При постгеморрагическом шоке ОЦК всегда ниже
50 мл/кг массы тела, а центральное венозное давление – ниже 4 см водного столба вплоть до отрицательных величин. При дифференциальном диагнозе у детей с постгеморрагическими анемиями обычно не увеличены печень и селезенка, отсутствует желтуха, реакция Кумбса всегда отрицательна.
Хроническая постгеморрагическая анемия имеет несколько иную клинику: характерны бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикардия с нежным систолическим шумом на верхушке сердца, тахипноэ. Может быть увеличены печень и селезенка за счет развития в них экстрамедуллярных очагов кроветворения. Если постгеморрагическая анемия вызвана кровоизлиянием в органы брюшной полости
(надпочечники, печень, селезенку, а оно обнаруживается на вскрытии у 1-1,5% умерших новорожденных), то клиническая картина может быть двухэтапной: умеренно выраженные признаки анемии сменяются на 3-5-й день жизни вследствие резкого нарастания гематомы и разрыва органов развитием клиники постгеморрагического шока и кишечной непроходимости или надпочечниковой недостаточности.
Несмотря на иногда очень тяжелую анемию при рождении (эритроциты менее 2,0 х
10 12
/л, гемоглобин менее 90-100 г/л), клиника шока или тяжелой сердечной недостаточности при рождении обычно не развивается. Выявляют снижение концентрации гемоглобина в эритроците (из-за внутриклеточного отека), гипохромную микроцитарную анемию, низкие уровни сывороточного железа (ниже 12,5 мкмоль/л) и насыщения трансферрина (ниже 16%), повышение общей железосвязывающей способности плазмы (выше 80 мкмоль/л).
Постгеморрагические анемии – причина для развития железодефицитной анемии в период новорожденности.
В связи с физиологическим снижением уровня витамин-К-зависимых факторов свертывания крови на 3-5-й день жизни и одновременно снижением адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (в том числе иатрогенной, являющейся следствием избыточной лекарственной терапии с использованием более 3 тромбоцитарных ингибиторов) внутренние

215 и внутричерепные кровоизлияния, кровотечения могут резко усиливаться или появиться в середине – конце первой недели жизни.
Лечение.
Общие мероприятия:
температурная
поддержка
(анемичные новорожденные быстро охлаждаются и нуждаются в дополнительном согревании);
кислородная поддержка (анемия способствует уменьшению кислородной емкости крови) - подача кислорода ребенку при помощи «воронки», «усов», кислородной палатки и др.;
энергетическая поддержка (питание) –
при шоке — парентеральное питание, ребенок не должен голодать.
Трансфузии эритроцшпной массы давностью консервации не более 3 дней.
Показания для трансфузий эритроцитной массы у новорожденных:
• Острая кровопотеря 10% и более объема циркулирующей крови (более чем 5% ОЦК
– у детей с дыхательными расстройствами или нуждающихся в ИВЛ);
• Снижение гемоглобина менее 100 г/л (менее 120 г/л – у детей с дыхательными расстройствами или нуждающихся в ИВЛ);
• Снижение гематокрита менее 40% в момент рождения, а также у ребенка с ВПС или сердечной недостаточностью, у детей с дыхательными расстройствами или нуждающихся в
ИВЛ;
• Снижение гематокрита менее 20-30% в любом случае;
• Выраженные клинические признаки анемии (бледность, вялое сосание, апноэ, брадикардия, тахикардия, сердечно-легочная недостаточность, приступы остановки дыхания, плохая прибавка в весе).
Показания к переливанию цельной крови:
• Острая кровопотеря более чем 25-50% ОЦК;
• Заменное переливание крови.
Если есть возможность выбора между эритроцитарной массой и цельной кровью, преимущество должно быть отдано эритроцитарной массе в связи с тем, что нужен ее меньший объем (меньше риск гиперволемии) и она очищена от плазменных белков и эритроцитов (снижение риска осложнений, уменьшения риска передачи вирусных инфекций).
Правильный подбор совместимой крови
Группа крови
реципиента
Антитела
в сыворотке
Идентичная
группа крови
Совместимая
кровь другой
группы
А
Анти-В
А
0
В
Анти-А
В
0 0
Анти-А+В
0
–
АВ
–
АВ
(А), В, 0
Желательно проводить переливание эритроцитной массы медленно (3-4 капли в 1 минуту, не более 5 мл/кг/час), и тогда объем ее может доходить до 10-15 мл/кг массы тела ребенка. Это приводит к подъему уровня гемоглобина на 20-40 г/л. Считается, что трансфузия 3 мл/кг эритроцитной массы (или 6 мл/кг цельной крови) приводит к подъему уровня гемоглобина на 10 г/л.
При тяжелых анемиях необходимое количество эритроцитной массы для переливания может быть высчитано по формуле П.Найбурга и Дж.Стокмана (1977):
необходимое количество эритроцитной массы (в мл) = масса тела ребенка (в кг) х
дефицит гемоглобина (в г/л) х ОЦК (85 мл/кг) и полученную величину разделить на 200.
200 – обычный уровень гемоглобина в эритроцитной массе в г/л.
При очень низких уровнях гемоглобина у ребенка, как желательный уровень гемоглобина, по которому определяют дефицит гемоглобина, используют величину 130 г/л.

216
Во избежание осложнений общий объем гемотрансфузии не должен превышать 60% ОЦК.
Остальной недостающий объем восполняют 5% раствором альбумина, свежезамороженной плазмой, изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера.
Если ребенку, находящемуся в постгеморрагическом шоке, нет возможности срочно начать переливание крови или эритроцитной массы, то инфузионную терапию начинают вышеупомянутыми растворами или реопоглюкином, ибо гиповолемия должна быть ликвидирована немедленно, так как это основная причина, вызвавшая шок и поддерживающий его фактор. При этом пределом гемодилюции в первые часы жизни считается гематокритный показатель 0,35 и число эритроцитов 3,5 х 10 12
/л.
Эритроцитная масса практически не содержит факторов свертывания крови и тромбоцитов. Поэтому у детей с геморрагическим синдромом при восполнении кровопотери желательно использовать цельную кровь.
Об эффективности терапии острой постгеморрагической анемии судят по нормализации окраски и температуры кожи и слизистых оболочек, повышению систолического артериального давления до 60 мм ртутного столба, восстановлению диуреза. При лабораторном контроле уровень гемоглобина поднимается до 120-140 г/л, гематокритный показатель – до 0,45—0,5 л/л,
ЦВД – в пределах 4-8 см водного столба, ОЦК – выше 70-75 мл/кг.
Если имеет место внутреннее кровотечение и требуется хирургическое вмешательство, то выведение ребенка из шока является обязательным компонентом предоперационной подготовки.
Хирург должен работать в тесном контакте с педиатром-реаниматологом, ибо иногда подъем арте- риального давления при выведении ребенка из шока приводит к резкому усилению внутреннего кровотечения. При наружных кровотечениях применяют местную гемостатическую терапию. При любой кровоточивости показано внутримышечное введение витамина К в дозе 2-5 мг.
После стабилизации ОЦК и ЦВД, но при сохраняющихся артериальной гипотензии и/или олигурии (диурез менее 1 мл/кг/час) назначают допамин внутривенно капельно или микроструйно по 5 мкг/кг/мин (стартовая доза): 1 мл 0,5% раствора допамина и 5 мл 1% раствора АТФ разводят в 100 мл 10% раствора глюкозы, введение начинают с 2 капель/кг в минуту, под контролем АД и диуреза. Если желаемая динамика отсутствует, интенсивность вливания допамина увеличивают до 3-4 капель/кг в минуту, и тогда вводимая доза будет соответственно равна 7,5-10 мкг/кг в минуту.
При хронических постгеморрагических анемиях показанием к гемотрансфузии считают уровень гемоглобина 100 г/л и ниже, а позднее – менее 80 г/л (у недоношенных детей старше 3 недель – 70 г/л).
Учитывая неизбежное развитие железодефицитной анемии у детей, перенесших постгеморрагическую анемию, с 2-недельного возраста назначают препараты железа в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг массы тела 3 раза в день внутрь. Парентеральное введение препаратов железа нежелательно, ибо это увеличивает риск септического течения бактериальных инфекций.
Рекомбинантный эритропоэтин (эпокрин), назначаемый 3 раза в неделю в дозе 200
ЕД/кг подкожно (всего 10 инъекций), существенно повышает эффективность терапии препаратами железа.
Одновременно назначают внутрь витамины С, В2, В6, Р, Е, А в дозах, вдвое превышающих физиологические потребности.
Гипопластические и апластические анемии
Анемии с изолированным дефектом продукции эритроидных элементов очень редки в периоде новорожденности и обычно их первые проявления развиваются позже.
Врожденная гипопластическая анемия Даймонда-Блекфана (ВГА). Изолированная гипоплазия эритроидного ростка костного мозга с нормальными миелоидной и мегакариоци- тарной линиями дифференцировки. В норме соотношение миелоидных/эритроидных бласт- ных и дифференцирующихся клеток в костном мозге составляет 5-6:1. При ВГА - доходит до
50-200:1. Этиология и патогенез не ясны. Описаны семьи как с аутосомно-доминантным, так

217 и аутосомно-рецессивным наследованием. Уровень эритропоэтинов в крови и моче больных повышен, но выявлена нечувствительность эритроцитарных клеток-предшественниц и менее дифференцированных гемопоэтических клеток к эритропоэтину.
Имеется также дефект добавочных клеток, повышенная гибель (апоптоз) эритроидных клеток в костном мозге. У части больных обнаружены плазменные ингибиторы эритропоэза, у части – повышенное количество Т-супрессоров, у части –измененный уровень активности в эритроцитах энзимов синтеза пиримидиновых нуклеотидов (в частности, повышенная активность аденозидезаминазы), у части – ингибиторы межклеточного взаимодействия. Не исключено, что ВГА гетерогенна по патогенезу. Во всяком случае, примерно у 2/3 больных с
ВГА наблюдается ответ на терапию глюкокортикоидами и нет повышенного количества Т- супрессоров, а 1/3 больных резистентна к ней, и у них обнаружена опосредованная лимфоцитами супрессия эритропоэза.
Только у 25% больных с ВГА анемия выявляется при рождении или в первые две недели жизни, у остальных – на 2-3-м месяце жизни и позднее. В клинике обращает на себя внимание прогрессирующая бледность, слабость сосания, вялость, апатичность. Иногда бывает умеренное увеличение размеров печени и селезенки. У 25% больных с ВГА обнаруживаются врожденные аномалии: трехфаланговые большие пальцы кистей, двухцвет- ные волосы на голове, вздернутый нос, широкая переносица, толстая верхняя губа.
У детей с ВГА всегда повышен уровень фетального гемоглобина, обнаруживаются гетерогенность популяции эритроцитов, но большая часть их – макроциты (средний объем эритроцитов обычно более 100 мкм
3
), экспрессированный на поверхности эритроцитов i- антиген, подъем активности аденозидезаминазы в эритроцитах, уровень Нb выше 40 г/л.
Дифференциально-диагностическими признаками являются изменения в костном мозге
(с интактным миелоидным и мегакариоцитарным ростками), малое количество ретикулоцитов в периферической крови, несмотря на анемию (в первые недели жизни может отмечаться транзиторный умеренный ретикулоцитоз). Особенно важен дифференциальный диагноз с транзиторной эритроидной гипоплазией при парвовирусной инфекции В
19
, которая держится чаще 2-4 недели и далее без всякого лечения проходит. При транзиторной эритробластопении анемия выявляется обычно по окончании периода новорожденности с максимальным развитием в 2-3 года. В отличие от ВГА анемия при ней не макроцитарная, а нормоцитарная.
Лечение ВГА – назначение глюкокортикоидов (преднизолон) в дозе 2 мг/кг/сутки, метипред в дозе 10 мг/кг 1 раз в сутки (3-5 дней), трансфузии эритроцитной массы. Андрогены не эффективны. Трансплантация аллогенного костного мозга – единственно высо- коэффективный метод лечения.
Апластические кризы при наследственных гемолитических анемиях и врожденный отек плода с парциальной гипоплазией эритроидного ростка может быть обусловлен парвовирусной инфекцией В
19
Врожденная панцитопения Фанкони (апластическая анемия Фанкони) – наследственно обусловленное заболевание с врожденными аномалиями и нарушенным ответом на повреждения ДНК. Гетерозиготное носительство встречается с частотой около
1:300. Врожденные аномалии: пятна гиперпигментации (чаще в виде «кофейных пятен»), отсутствие или гипоплазия больших пальцев рук, полидактилия и другие аномалии костей
(отсутствие лучевой кости, позвонка, аномалии ребер и др.), микроцефалия, пороки сердца, глаз (чаще микрофтальмия), мочеполовой сферы (гипогениталия, пороки развития почек) и др.
Дети обычно рождаются с малой массой и длиной тела, прибавки массы тела и роста невелики. Гематологические аномалии редко выявляются с рождения, но нередко бледность ребенка с периода новорожденности. Обычно полные гематологические проявления синдрома развиваются у детей на втором году жизни и позже: апластическая анемия в сочетании с тромбоцитопенией и лейкоцитопенией. Раньше выявляют тромбоцитопению, далее – нейтропению и лишь позже анемию. При кариотипировании лимфоцитов обнаруживаются самые разнообразные хромосомные аномалии (разрывы, транслокации и др.). Дефектные