Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

26 растирается кожа соска. При подобном сосании повреждается кожа соска и появляются трещины.
Ребенок неэффективно отсасывает грудное молоко. Неэффективное отсасывание приводит к следующим последствиям:
• Нагрубание молочных желез.
• Неудовлетворенность ребенка, он может много плакать и требовать частого корм- ления. Если рефлекс окситоцина работает хорошо, ребенок может получать достаточное количество молока в течение нескольких недель путем частых неэффективных кормлений, но это изматывает его мать.
• Недокармливание ребенка. Постоянно неудовлетворенное состояние может при- вести к тому, что он вообще откажется от кормления. Часто прекращается прибавка массы тела.
• Гипогалактия. Если молоко не отсасывается, молочные железы начинают вырабатывать меньше молока, и его станет меньше.
Допустимые потери массы тела в первые дни жизни, спокойное поведение ребенка между кормлениями, наличие в груди матери молока после окончания кормления — критерии адекватности питания ребенка.
При недостаточности молока у матери докорм здоровым новорожденным лучше не назначать до 1-х суток (если потери массы не столь велики), ибо раннее введение докорма уменьшает активность сосания и объем лактации.
Близнецов прикладывают к груди поочередно, начиная с более беспокойного ребенка, второго ребенка прикладывают к этой же молочной железе с целью более полного ее опорожнения и затем кормят из другой. Следующее кормление надо начинать с той груди, из которой кормили второго ребенка.
РАСЧЕТ НЕОБХОДИМОГО КОЛИЧЕСТВА МОЛОКА
Расчет количества молока детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании проводить не следует, так как ребенок высасывает столько молока, сколько ему необходимо. В случае нехватки молока, его отсутствии или при наличии противопоказаний к грудному вскармливанию, следует рекомендовать детские питательные смеси
Количество молока,необходимое новорожденному в первые 10 дней жизни, высчитывается по следующим формулам:
1) Объем молока на одно кормление (мл) в среднем = 10 x n (n – возраста ребенка в днях).
2) Расчет объема молока (мл) на одно кормление, исходя из функциональной вместимости желудка: Количество молока (мл) на 1 кормление = 3 мл х день жизни х
масса тела (кг).
Начиная с 10-го дня жизни, суточное количество молока, составляя 1/5 массы тела, обычно не превышает 700-750 мл.
3) В настоящее время ВОЗ предлагает следующий расчет суточного объема пищи новорожденным: 1 день жизни – 60мл/кг, 2 день -80мл/кг, постепенно увеличивая ежедневно на 20мл/кг, довести до 200мл/кг, разделив суточный объем на 8-12 кормлений.
ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ
СО СТОРОНЫ МАТЕРИ
Кесарево сечение. При необходимости операции проводится ряд последовательных мероприятий:
• Предоперационная психологическая подготовка матери к кормлению грудью
(уверьте мать, что она сможет кормить грудью).
• Немедленно после рождения ребенок выкладывается на кожу матери, если это возможно. Даже короткий контакт лучше, чем ничего.

27
• Ребенку оказывается помощь в начале первого грудного кормления как можно скорее по мере начала поиска груди (даже если мать все еще находится под влиянием седативных средств).
• Ребенок должен получать грудное кормление так долго и часто, как он требует.
Если матери тяжело поднимать и держать ребенка, персонал или родственник может помочь ей в этом.
• Поощрение как можно более частого контакта «кожа к коже» матери и ребенка.
• Помощь матери в поиске подходящего положения (лежа на боку).
• Помощь матери в освоении техники правильного прикладывания и положения ребенка у груди, особенно при первых кормлениях.
•
Психологическая помощь матери, которая поможет ей восстановить уверенность, что только она может кормить ребенка грудью.
• Если ребенок нуждается в уходе в специальном отделении, мать должна находиться рядом с ним. Даже если ребенок в кувезе, она может смотреть на него и трогать при любой возможности.
• Обучение матери технике сцеживания грудного молока с объяснением того, как это поможет ее больному ребенку.
Гипогалактия – сниженная секреторная деятельность молочных желез в период лактации, когда суточное количество выделяемого молока не удовлетворяет потребности ребенка.
В зависимости от причин гипогалактия может быть первичной (обусловлена эндокринными заболеваниями матери типа сахарного диабета) и вторичной (возникает на фоне соматических и других заболеваний матери, после тяжелых родов, психических травм, при нерациональном питании, чаще всего – из-за нарушений правил вскармливания).
По времени возникновения гипогалактия бывает ранней (выявляется в первые 10 дней после родов) и поздней (спустя 10 дней).
Редкие кормления (меньше 5-6 раз в сутки) являются распространенной причиной недостатка молока для ребенка. В этих случаях матери недостаточно отзывчивы на плач ребенка, иногда они пропускают кормления – бывают слишком заняты или находятся вне дома, на работе. Иногда ребенок сонлив и не требует, чтобы его кормили чаще.
Отсутствие ночных кормлений может также привести к уменьшению количества молока у матери, особенно если она прекращает ночные кормления до того, как ребенок проявит признаки насыщения.
Короткие кормления, связанные с торопливостью и другими причинами, приводят к снижению опорожнения груди и секреции молока.
• Иногда матери отнимают детей от груди через 1-2 минуты после начала кормления из-за того, что ребенок останавливается передохнуть, а мать считает, что он закончил сосать.
• Иногда ребенок сам слишком быстро перестает сосать, например, из-за того, что ему становится слишком жарко, так как он очень тепло одет.
Неправильное прикладывание к грудитакже является одной из причин недостаточного получения молока, так как ребенок, находясь в неправильном положении, сосет неэффективно. Это может вызвать у него желание сосать чаще и/или дольше.
Плохое опустошение груди приводит к уменьшению продукции молока. Это случается при нагрубании груди или молочном стазе.
Бутылочки, соски-пустышки. У ребенка, которого кормят из бутылочки, могут возникать трудности, когда он пытается правильно захватить грудь. При получении дополнительной пищи из бутылочки ребенок может потерять интерес к грудному кормлению, будет меньше сосать, и это приведет к уменьшению молока в груди. Дети, сосущие соски-пустышки, могут меньше сосать грудь.

28
Докорм. Ребенок, получающий другую пищу (соки, сладкую воду для питья, тертые яблоки) раньше 4-6 месяцев, будет меньше сосать грудь, и это приводит к уменьшению количества грудного молока.
Не влияет на количество грудного молока: возраст матери; половая жизнь; менструация; неодобрение родственников или соседей; возвращение на работу (если ребенок продолжает сосать); возраст ребенка; кесарево сечение; многодетность.
Лечение гипогалактии требует проведения следующих мероприятий:
•
Налаживание сна матери (не менее 7-8 часов в сутки), комфортное психоло- гическое окружение матери.
• Разнообразное полноценное питание матери, богатое белками, жирами, угле- водами, витаминами. Необходимо дополнительно 400-500 ккал/сут. После родов женщина должна поправляться, а не худеть. Голодная мать не может иметь полноценное молоко.
Поддержка лактации:
• Лекарственная терапия:никотиновая кислота (по 0,05 г 3 раза в день за 20—30 минут до кормления ребенка) или глютаминовая кислота (по 0,5 г 3 раза в день), апилак (по
0,1 г 2 раза в день под язык — следить за ребенком, ибо возможно провоцирование аллергического диатеза), витамин Ε (по 0,015 г 2 раза в день), витамин С (по 1 г 2 раза в день), пирроксан (по 0,015 г 2 раза в день).
Профилактика гипогалактии заключается в устранении причин ее развития: в детском возрасте исключается инфантилизм (обеспечиваются нормальный режим питания, условия жизни и обучения), в дальнейшем проводится своевременное лечение заболеваний, профилактика осложнений беременности и родов.
Главная роль в профилактике гипогалактии - своевременное и полное опорожнение молочных желез, особенно в случае высасывания небольшого количества молока.
Сцеживание проводится по 10-15 минут после каждого кормления до полного опорожнения молочных желез.
Гипогалактии препятствует также раннее прикладывание ребенка к груди матери – сразу после родов. Если грудное вскармливание в этот период противопоказано, через 2 часа необходимо провести первое сцеживание молока и продолжать его регулярно до начала сосания и прикладывания новорожденного к груди.

29
Мастит – воспаление молочной железы. Мастит важно дифференцировать с острым застоем молока, при котором диффузно нагрубает вся молочная железа, появляется боль в ней, может повышаться температура тела. В обоих случаях важно предотвратить застой молока. Часто прикладывать к груди, сменить положение при кормлении (из-под руки, лежа). Молоко необходимо регулярно сцеживать. Матери назначают антибиотики — оксациллин или макролиды, защищенные пенициллины, необходима консультация хирурга.
В домашних условиях, если мать заболела ОРВИ,бронхитом, ангиной, пневмонией и заболевание протекает нетяжело, ребенка можно продолжать кормить грудью. Мать при кормлении ребенка надевает на лицо 4-слойную маску (кипятить и гладить после каждого кормления).
ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ
СО СТОРОНЫ РЕБЕНКА
Расщелины губы и твердого неба. Большинство детей с этими врожденными аномалиями приспосабливаются к сосанию. Иногда хорошо помогает кормление ребенка в вертикальном положении, но если это не удается, то кормят через соску, с ложечки и даже через желудочный катетер до тех пор, пока не будет изготовлен индивидуальный обтуратор, закрывающий дефект. Оперативное лечение проводится, как правило, в возрасте около 6 месяцев.
Синдром Пьера Робина характеризуется маленькой нижней челюстью, глоссоптозом и расщелиной мягкого неба. Если ребенок не приспосабливается к сосанию, и нижняя челюсть слишком мала, с тенденцией к западению, ребенка кормят с ложечки.
Совместно с хирургом намечают план лечения.
Короткая уздечка языка чаще всего не является препятствием к сосанию и со временем растягивается, но если этого не происходит, то ее подрезает хирург.
Молочница – кандидозный стоматит, лишь при большом распространении затрудняющий сосание. Полость рта обрабатывают суспензией нистатина (100 000 ЕД в 1 мл) по 1 мл 4 раза в день в течение 7 дней. 15% раствор генцианвиолета наносят на соски матери и ротовую полость ребенка ежедневно в течение 5 дней. Важно прекратить использование сосок и накладок.
Сцеживание грудного молока
Сцеживание грудного молока необходимо для кормления младенцев, которые сосут неэффективно, но могут эффективно глотать. Сцеживание молока всегда полезно для уменьшения застоя в груди и создания запаса молока, когда мать или младенец больны. Оно также проводится, если мать отлучается из дома или работает.
Все медицинские работники должны уметь обучать матерей, как сцеживать грудное молоко.
Наиболее приемлемым способом сцеживания молока является ручное сцеживание.
Оно не требует приспособлений и может быть проведено в любой время, в любом месте.
Молоко легко сцеживается, если грудь мягкая, труднее – если молочные железы застойные и болезненные. Оптимально мать должна сцеживать молоко в первый день, по возможности, в течение 6 часов после родов. Сначала она может сцедить всего несколько капель молозива, но это поможет началу продукции грудного молока.
Мать должна сцеживать как можно больше молока при каждом кормлении грудью.
Она должна сцеживать грудное молоко не менее, чем через каждые 3 часа, включая ночное время. Если молоко сцеживается редко или интервалы между сцеживаниями превышает 3 часа, лактогенез снижается.
Сцеживание молока матерью проводится в палате. Для сцеживания каждой матери перед кормлением выдают стерильную сухую посуду емкостью 200 мл, прикрытую стерильными салфетками. Сразу же после сцеживания оставшегося молока медсестра собирает его и в специальном помещении сливает через стерильную воронку в стерильные

30 молочные бутылочки емкостью 50-100 мл, закрывает стерильным ватным шариком
(пинцетом).
Пастеризация молока в настоящее времяне проводится, ибо она уменьшает противоинфекционные и питательные полезные качества молока и увеличивает вероятность его инфицирования.
Сцеженное грудное молоко должно храниться в стерильном закрытом контейнере в течение 24 часа при температуре 18-20°С в затемненном месте, около 72 часов – в бытовом холодильнике (4-5°С) и около 1 месяца в морозильнике (при 18-20°С). Сцеженное молоко может быть заморожено в течение 24 часов после сцеживания. Замораживать грудное молоко лучше порциями, готовыми к употреблению за один раз. Оттаивать замороженное молоко надо при комнатной температуре, или поместив контейнер в теплую воду.
Оттаявшее молоко должно храниться в холодильнике в течение 48 часов, и его нельзя вновь замораживать.
Кружки и другие емкости для сбора грудного молокамоют в теплой воде с мылом, ополаскивают и кипятят в течение 30 минут в воде, либо выдерживают в течение 45-60 мин в сухожаровом шкафу, при температуре 130-160°С. Так же обрабатывают и бутылочки, в которых хранят и дают новорожденному молоко, молокоотсосы, воронки и другую стеклянную посуду. Стерильную посуду хранят в специальной емкости с надписью
«чистая».
Соски после мытья в проточной теплой воде кипятят в течение 15 минут в 2% растворе натрия гидрокарбоната (питьевая сода), затем воду сливают. Хранят в этой же емкости до использования. Конечно, оптимальны одноразовые индивидуальные соски.
В домашних условиях для сцеживания грудного молока выбирается чашка, стакан или кувшин с открытым горлом. Контейнер вымывается мылом и водой и заливается кипяченой водой. Когда мать готова к сцеживанию, вода из контейнера выливается.
Женщина должна сама сцеживать свое грудное молоко. Если это пытается сделать другой человек, молочные железы могут быть повреждены.
Перед сцеживанием мать должна тщательно вымыть руки, занять удобное положение, расположить и удерживать под соском и ареолой чашку с широким горлышком.
Техника сцеживания. 1) Поместить свой большой палец на верхней части груди, а указательный палец на нижней части груди – пальцы будут располагаться друг против друга (не менее 4 см от верхушки соска). Остальные пальцы при этом поддерживают грудь;
2) Несколько раз слегка сжимать и отпускать молочную железу между большим и указательным пальцем. Избегать слишком глубокого надавливания (это может закупорить млечные протоки). Следует надавливать на млечные синусы под ареолой. Иногда во время лактации их можно прощупать. Они похожи на горошины или фасолинки. Избегать трения кожи пальцами или скольжения пальцев по коже – движения пальцев должны быть похожи на катание. Избегайте сжимания самих сосков – это не помогает сцеживанию;
3) Если молоко не появилось – передвинуть большой и указательный палец ближе к соску и повторить сжатие и отпускание груди;
4) Сжимать и отпускать молочную железу вкруговую в разных точках, добиваясь, чтобы пальцы находились на одном и том же расстоянии от соска. Это нужно делать осторожно, чтобы не сдавить сосок и не повредить кожу;
5) Продолжить сцеживание из одной груди до тех пор, пока молоко просто не начнет стекать, не менее 3-5 минут, затем провести сцеживание из другой груди по такому же критерию;
6) Чередовать сцеживание из одной и другой груди 5-6 раз в течение 20-30 минут;
7) Закончить сцеживание, когда молоко перестанет стекать, но при возобновлении сцеживания появляются капли.
Кормление из чашки
Младенец может получать сцеженное грудное молоко или заменитель грудного молока из чашки, если он не может брать грудь.