Файл: История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 124
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
В родах следует избегать положения роженицы на спине, так как развитие синдрома сдавления нижней полой вены может усугубить сердечную недостаточность при пороке сердца. Для выявления ранних признаков декомпенсации проводят постоянный мониторинг гемодинамики в течение родов (при тяжелых степенях требуется катетеризация легочной артерии);
Очень важно адекватное обезболивание, так как боль и эмоциональное напряжение повышают нагрузку на сердце; в большинстве случаев является эпидуральная анестезия. При недостаточности кровообращения необходимо сокращение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, так как длительные потуги приводят к повышению давления в правых отделах сердца и могут усугубить сердечную недостаточность. Во время родов продолжают кардиальную терапию.
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, так как декомпенсация сердечной деятельности может развиться в ближайшие сроки после родов.
86. Тактика ведения родов и послеродового периода у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни. Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:
I-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. При митральном стенозе I ст. Беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса. Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения. Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной. Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания. Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью
, если не сопровождаются легочной гипертонией. Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано. Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности. Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.
II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.
III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности. Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Не редко возникает проблема, что менее опасно для больной: прервать беременность или развиваться ей дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения. До настоящего времени, многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца. Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия. В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относят следующие: . недостаточность кровообращения II-Б - III стадии; ревмокардит II и III степени активности; резко выраженный митральный стеноз;. септический эндокардит; коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты тяжелая стойкая мерцательная аритмия; . обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики; сочетание заболевания сердца и акушерской патологии. Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония. Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием
стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца "бледного типа", при обязательном обезболивании родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности (следует начинать с в/м введения 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2% промедола уже с момента появления первых схваток). Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде.
87. Искусственный аборт, медицинские показания для прерывания беременности ранних сроков.
Наилучшие результаты с минимальным количеством осложнений бывают в тех случаях, когда женщина обращается к доктору при первых подозрениях на незапланированную беременность. Тогда срок развития плода еще очень мал и проводят процедуру под названием вакуум-аспирация. Обычно её выполняют на сроке 5-6 недель. Как прервать беременность на этом сроке рассказывает гинеколог. Метод основан на том, что под наркозом производят очищение полости матки при помощи вакуума. Преимуществами этого способа является то, что нет механического влияния на стенки матки и эндометрий. В результате осложнения после мини-аборта сводятся к минимуму.
Если женщина своевременно обратилась к гинекологу с положительным тестом на беременность, то ей предстоит сделать УЗИ и сдать мазок. УЗИ необходимо для подтверждения маточной беременности, так как домашний тест может показать положительный результат и при внематочной беременности. Гинекологический мазок нужен для того, чтобы исключить инфекцию половых органов. Если мазок подтвердил воспаление, то перед абортом надо пройти лечение. Часто прерывание беременности на ранних сроках невозможно, так как драгоценное время потеряно на лечение. Если срок беременности более 6 недель, то тогда рекомендуют медицинский аборт.
Основной перечень медицинских показаний к прерыванию беременности это:
1. Акушерская патология – пороки развития у плода, выявленные в 12 недель на УЗИ, хромосомные аномалии, диагностированные при помощи скрининговых тестов, антенатальная гибель плода. Обычно в таких случаях проводят прерывание беременности в 20 недель. Позже 22 недель самопроизвольные роды вызывают редко, так как подобные вопросы лучше решить на более ранних сроках.
2. Экстрагенитальная патология у женщины – тяжелые заболевания сердечнососудистой, нервной, мочевыделительной системы, инфекционные процессы (сифилис, туберкулез), болезни крови, онкологические заболевания и многие другие.
88.Показания к операции кесарева сечения, основные этапы операции, методы обезболивания.
Операция кесарева сечения может проводится, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям.
Всего существует 8 основных абсолютных показаний к вмешательству:
1. Предлежание плаценты
В этом случае выход из матки закрыт низко расположенной плацентой. Диагностируется такое расположение «детского места» заранее при УЗИ на поздних сроках беременности.
2. Преждевременная отслойка плаценты
Это осложнение угрожает жизни плода из-за возникающей гипоксии, и жизни матери — из-за возможного обильного кровотечения.
3. Угрожающий разрыв матки
Чаще всего, причиной этого осложнения становится несостоятельный рубец на матке после предыдущих операций. Также разрыв может произойти в результате истончения стенки органа после многочисленных родов, абортов.
4. Абсолютно узкий таз (III-IV степени сужения анатомически или клинически)
В этом случае наблюдается явное несоответствие размеров таза и предлежащей части плода: ребенок не может пройти через естественные родовые пути даже при условии выполнения дополнительных акушерских приемов.
5. Механические препятствия в родовых путях
Чаще всего, рождению мешают миомы матки в области перешейка. Данное показание в большинстве случаев выявляется при стандартном обследовании беременной, и позволяет заранее запланировать кесарево сечение.
6. Тяжелый гестоз второй половины беременности
Роды могут угрожать жизни женщины, так как вероятны сосудистые осложнения.
7. Варикозное расширение вен влагалища и промежности тяжелой формы
Роды через естественные пути могут приводить к тромбозам, эмболии, кровотечению.
8. Некоторые сопутствующие заболевания
Осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, сердечная недостаточность, эпилепсия, болезни сосудов и системы крови.
Относительные показания к операции кесарево сечение
• Относительно узкий таз (анатомическое сужение I-II степени).
• Неправильное расположение плода (поперечное, тазовое).
• Крупные размеры плода.
• Порки развития матки.
• Возраст старше 30 лет у первородящей.
• Переношенная беременность.
• Длительное бесплодие в анамнезе.
План операции кесарево сечение:
• Шаг 1. Хирургическое рассечение тканей брюшной стенки
Разрез выполняется либо по срединной линии от пупочной области вниз, либо в поперечном направлении над лобком. Поперечный разрез требует больше времени и менее удобен для манипуляций хирурга, но обеспечивает хороший косметический эффект.