Файл: История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 80
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
С помощью мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода при резус-сенсибилизации можно диагностировать начальные и выраженные признаки нарушения его состояния. К начальным признакам относятся базальная брадикардия, снижение мгновенных колебаний, ослабление реакции изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на функциональные пробы. Выраженные признаки гипоксии, которые, как правило, наблюдаются при тяжелых формах гемолитической болезни, заключаются в монотонности ритма, брадикардии, резком угнетении двигательной активности, отсутствии или извращении реакции на функциональные пробы, в поздних длительных урежениях ЧСС. Синусоидальный тип кривой характерен для отечной формы гемолитической болезни.
В околоплодных водах при гемолитической болезни средней тяжести и тяжелой выявляются резко выраженный ацидоз (рН ниже 7,02), повышенная активность уроканиназы (выше 2-3 ед.) и гистидазы (3-4 ед.). Высокая оптическая плотность билирубина в околоплодных водах или окрашивание их в бурый цвет при амниоскопии подтверждают диагноз. О внутриутробном развитии гемолитической болезни свидетельствует также утолщение плаценты (более 5 см). Особую ценность все критерии приобретают при их динамической оценке.
При выявлении иммунологической несовместимости встает вопрос о досрочном родоразрешении, так как нередко гемолитическая болезнь плода особенно бурно развивается в последние недели беременности. Необходимость досрочного прерывания беременности при внутриутробном проявлении гемолитической болезни сомнений не вызывает. В литературе обсуждается вопрос об оптимальных сроках прерывания, так как, с одной стороны, имеется опасность антенатальной гибели плода в конце беременности, с другой - недоношенные дети гораздо тяжелее переносят и заболевание, и заменные переливания крови.
Досрочное родоразрешение не показано при возникновении первичной изоиммунизации после 28-30 нед беременности, стабильно низком титре антител (1:4-1:8) на протяжении всей беременности, предполагаемой массе тела плода менее 2500 г. При наличии показаний к прерыванию беременности оптимальным сроком для него авторы считают 36-38 нед.
При решении вопроса о досрочном прерывании беременности основываются на всех показателях, характеризующих состояние плода (кардиологическое исследование, биохимическое исследование околоплодных вод). При указании на легкую форму гемолитической болезни авторы считают возможным проводить родоразрешение в 38-40 нед, при тяжелой форме - начиная с 34 нед.
Основными показателями являются данные кардиомониторного наблюдения, результаты определения оптической плотности билирубина в околоплодных водах, размеры плаценты и состояние плода по данным ультразвукового исследования. Имеет значение также определение зрелости плода. При наличии данных о развитии гемолитической болезни плода и отсутствии указаний на его зрелость следует провести лечение преднизолоном.
Если невозможно объективно оценить состояние плода при изоиммунизации женщины, оптимальным сроком для прерывания беременности следует считать 37-38 нед. Однако у беременных с отягощенным анамнезом (внутриутробная гибель плода, универсальная водянка новорожденного при предыдущих родах) при высоком гитре антител вследствие переливания крови возможно родоразрешение в более ранние сроки (35-36 нед).
Более целесообразно производить родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение применяют при неблагоприятных акушерских ситуациях, угрожающих жизни и здоровью ребенка при родоразрешении per vias naturalis. В случае выявления отечной формы гемолитической болезни с помощью ультразвукового метода исследования необходимо сразу же приступить к родовозбуждению.
132. Плоским называют таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных размерах.
Какие имеются разновидности плоского таза?
Различают три разновидности плоского таза: плоскорахитический таз, простой плоский таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Следует отметить, что плоскорахитический таз в настоящее время редко встречается у женщин в экономически развитых странах в связи с действенной профилактикой рахита в детском возрасте.
Роды при плоскорахитическом тазе
Каковы характерные особенности плоскорахитического таза? Плоскорахитический таз характеризуется следующими признаками:
1 ) сужением только прямого размера входа в таз;
2) изменением формы крестца - он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У»); мыс вдается в полость таза, а копчик загнут крючкообразно вперед;
3) крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо; гребни их развернуты, вследствие чего размеры dist. spinarum и dist. cristarum равны между собой;
4) кости в плоскорахитическом тазе с резкими выпуклос-i ями и шероховатостями; на местах прикрепления мышц принимают вид экзостозов (рис. 1 5.4).
Каковы размеры плоскорахитического таза?
Размеры плоскорахитического таза могут быть следующими:
Dist. spinarum - 26 см
Dist. cristarum - 26 см
Dist. trochanterica - 31 см
Conjugata externa - 1 8 см
Conjugata diagonalis - 11 см
Conjugata vera - 8 см
В чем заключаются особенности биомеханизма родов при
плоскорахитическом тазе?
В первом моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наибо-лее удобном и выгодном для нее: он здесь самый большой по длине - 1 3 см (первая особенность). При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером - малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.
Следующая особенность - внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм - асинклитизм Негеле} или к лонному сочленению (задний асинклитизм - асинклитизм Литцмана) (см. гл. 1 6, рис. 16.10). В связи с этим наблюдается характерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма),
образуется родовая опухоль; «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к уменьшенному прямому размеру.
Во втором моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу передне-затылочного предлежания (с малым родничком как ведущей точкой). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.
В некоторых случаях разгибание головки сохраняется, и головка рождается в переднеголовном предлежании. При неправильной ротации - повороте затылка кзади и сгибании головки - роды протекают по типу заднего вида затылочного предлежания.
При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия.
Каковы особенности клинического течения родов при плоскорахитическом тазе?
В целом роды затяжные, в основном вследствие длительного течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.
Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода и пуповины, слабостью родовой деятельности. При наличии хорошей родовой деятельности, как только головка преодолеет препятствие со стороны мыса, роды далее могут быть стремительными в резуль-
гате увеличенных размеров полости и выхода таза. Это, в свою очередь, может явиться причиной разрыва мягких тканей родового канала и родовой травмы плода.
Роды при простом плоском тазе
Какой таз называют простым плоским?
Простым плоским (тазом Девентера) называют таз, у которого сужены все прямые размеры (плоскости входа, полости и выхода таза), крестец целиком приближен к передней стенке таза (рис. 1 5.5).
Каковы размеры простого плоского таза?
Размеры простого плоского таза такие:
Dist. spinarum - 26 см
Dist. cristarum - 29 см
Dist. trochanterica - 31 см
Conjugata externa - 1 8 см
Conjugata diagonalis - 11 см
Conjugata vera - 8 см
Каковы особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе?
Биомеханизм родов при простом плоском тазе такой же, как и при плоскорахитическом. Разница заключается лишь в том, что затруднения, которые испытывает головка при входе в таз, имеют место и в полости, и в выходе таза. Это объясня-ется тем, что при простом плоском тазе прямой размер су-жен не только во входе, но и во всех плоскостях таза.
Первый момент биомеханизма родов при простом плос-ком тазе имеет две осо-бенности. Первая зак-лючается в разгибании головки и длительном стоянии ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере ихода в таз. Вторая осо-бенность - головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, т. е. происходит асинклитическое вставление.
Второй момент - поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при наличии хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются по типу механизма родов при переднем виде затылочного предлежания. Но головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров, и тогда наблюдается третья особенность биомеханизма родов - стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Каковы особенности клинического течения родов при простом
плоском тазе?
Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод. Это предрасполагает к развитию воспалительных заболеваний у роженицы. При прохождении головки через суженное тазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. Иногда встречается повреждение лонного или крестцово-подвздошного сочленения. Нередким осложнением являются разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки. Наиболее опасным осложнением является разрыв матки.
Каков прогноз для плода при простом плоском тазе?
Прогноз для плода может быть неблагоприятным. Продолжительное стояние головки во всех плоскостях таза, усиленная конфигурация ее могут привести к разрыву венозных сосудов и внутричерепным кровоизлияниям. Чрезмерное сжатие головки угрожает разрывом мозжечкового намета. В редких случаях от давления мыса образуются ложкообразные вдавливания теменных костей.