Файл: История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 92
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
времени извлечении на белый свет, он также может пережить гипоксию (удушье), получить травму шейного отдела позвоночника.
Различают три стадии разрыва матки[9]: Угрожающий разрыв матки - стадия, при которой целостность органа еще не нарушена, но разрыв вот-вот произойдет. Во время беременности характерны тошнота, рвота, боли в области желудка, которые затем смещаются в нижние отделы живота, чаще вправо. При ощупывании живота и матки определяются болезненность в области рубца, иногда - углубления, неровности. В родах к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения сократительной деятельности матки: слабость родовой деятельности, беспокойное поведение женщины с болезненными, но слабыми схватками, которые непродуктивны, не приводят к раскрытию шейки матки. Начавшийся разрыв матки по рубцу. Во время беременности в области разрыва образуется гематома (скопление крови) в результате внутреннего кровотечения. Может быть и наружное кровотечение из половых путей. Характерны тошнота, рвота, головокружение, боли в области рубца, повышенный тонус матки. При прослушивании сердцебиения плода могут возникнуть признаки острой кислородной недостаточности. В первом периоде родов матка между схватками не расслабляется, напряжена постоянно. Из-за повышенного тонуса матки плод испытывает кислородное голодание. Во втором периоде родов роженица беспокойна, жалуется на боли внизу живота, в крестце. Потуги слабые, но болезненные. Плод испытывает кислородное голодание. Из половых путей появляются кровянистые выделения. Совершившийся разрыв матки по старому рубцу. В основном это симптомы шока в результате большой потери крови. Классические симптомы при разрыве матки: резкая боль в животе на высоте одной из схваток, внезапное "затишье" после "бури" (внезапное прекращение схваток), симптомы внутреннего кровотечения - бледная кожа, расширенные зрачки, запавшие глаза, учащенный пульс, поверхностное дыхание, головокружение вплоть до потери сознания, тошнота, рвота. При полном разрыве матки плод и послед могут перемещаться в брюшную полость, при этом через переднюю брюшную стенку отчетливо прощупываются части плода. В отличие от классического разрыва матки, при разрыве матки по рубцу симптомы развиваются постепенно, не ярко выражены. Плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути, так как дефект в области рубца развивается постепенно. При угрожающем разрыве матки во время беременности проводится экстренная операция кесарева сечения, в родах - снятие родовой деятельности с помощью глубокого наркоза и кесарево сечение. При начавшемся или свершившемся разрыве матки во время беременности или в родах, вне зависимости от состояния плода, проводится операция и извлечение плода и последа, ушивание разрыва. После операции женщина находится в реанимационном отделении. Если повреждение матки значительное, ушить стенку не представляется возможным, производят удаление матки. Как при начавшемся, так и при свершившемся разрыве плод страдает. Последствия могут быть плачевными. Таким образом, у женщины с рубцом на матке после кесарева сечения или КМЭ со вскрытием полости матки вероятность оперативных родов очень велика. Роды через естественные половые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.
124. Септический шок — это угрожающее жизни осложнение тяжелых инфекционных заболеваний, характеризующееся снижением перфузии тканей, что нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям и приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Чаще всего септический шок встречается у детей, лиц с иммунодефицитом, пожилых людей. Вероятность смертельного исхода составляет 25-50 %.[1]
Критерии диагностики септического шока Синдром системной воспалительной реакции (ССВР), для диагностики которого необходимо наличие по меньшей мере двух из ниже перечисленных критериев:
Температура > 38,5 °C или < 36,0 °С;
Тахикардия > 90 ударов в минуту;
Тахипноэ > 20 в минуту;
Количество лейкоцитов увеличено или снижено по отношению к возрастной норме;
Должен быть диагностирован сепсис и исключены другие причины, которые могут вызывать ССВР.
Наличие органной недостаточности.
Устойчивая гипотензия.
Лечение септического шока. Интенсивная терапия
Горизонтальное положение.
Внутривенные инфузии: восполнение ОЦК: плазма или растворы декстранов, переливание крови только в случае кровопотери. Центральное венозное давление не выше 14 см в.с.
Антибиотики
известный патоген: антибиотики внутривенно (с проверкой на чувствительность)
неизвестный патоген: комбинация бактерицидных антибиотиков с аминогликозидами и антибиотики с активностью к анаэробным микробам.
Гемодинамическое восполнение ОЦК объем переливания 250 мл/15 мин. под контролем центрального венозного давления не выше 14 см вод.ст. доза не увеличивается больше чем на 5 см вод.ст. для объем/время. Давление в легочной артерии до 16-18 мм.рт.ст.
Кортикостероиды: в случае низкого периферического сосудистого сопротивления после восполнения ОЦК метилпреднизалон 30 мг/кгМТ внутривенно, в дальнейшем 2 г. каждые 6 часов до 48 часов, или дексаметазон 40 мг внутривенно, в дальнейшем 20-40 мг каждые 4-6 часов. Продолжение кортикостероидной терапии: 24-72 часа. Гепарин 1000 ед капельно.
Вазоактивные медикаменты
Если основное лечение (восполнение ОЦК, оксигенация, компенсация ацидоза) оказывается не в состоянии контролировать шок:
допамин в увеличивающейся дозе 200-400-600 мг/мин. Если не увеличивается сердечный выброс то доза недостаточна:
дополнительно добутамин в увеличивающейся дозе 200-400-600 мг/мин. Если циркуляция нестабильна:
увеличить комбинацию допамин-добутамин в дозе 800-1000 мг/мин до эффекта. Если дозировка не увеличивает систолическое давление до 100 мм.рт.ст и давление 120-130 уд/мин:
дополнительно вводят норадреналин в увеличивающейся дозе 10-100 мг/мин.
125. Сочетание гипертонической болезни и беременности наблюдается довольно часто. По данным отечественных и зарубежных авторов, гипертоническая болезнь наблюдается в 1-3,8% случаен и составляет от 11 до 25% среди всех беременных с артериальной гипертонией. Верхним пределом нормального артериального давления большинство авторов считают 135/85 мм рт. ст. Превышение этого уровня надо расценивать как гипертензию. Следует помнить о возможности регионарной гипертензии, при которой отмечается повышение только височного давления.
Диагноз гипертонической болезни во время беременности может представлять известные трудности в связи с тем, что артериальная гипертония - основной симптом позднего токсикоза - может наблюдаться при хронических нефритах, некоторых эндокринных и других расстройствах.Главное отличие гипертонической болезни от позднего токсикоза - повышенное давление до беременности или с первых педель ее. По женщина могла до беременности не измерять давления. Кроме того, благодаря гипотензивному действию самой беременности, прежде повышенное артериальное давление в ранние сроки беременности могло оказаться нормальным. Поэтому новое повышение этого давления во второй половине беременности будет создавать картину позднего токсикоза.Для правильного диагноза в этих случаях имеют значение характерные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, свидетельствующие о длительном повышении кровяного давления в большом круге кровообращения - гипертрофия левого желудочка, смещение сердечного толчка, акцент II топа на аорте, нередко с металлическим оттенком, явления недостаточности миокарда, раздвоение I топа и даже ритм галопа. При электрокардиографическом исследовании часто отмечается левограмма, дистрофические изменения миокарда.Несколько различен и возраст беременных: более молодой при поздних токсикозах и более пожилой при гипертонической болезни (обычно старше 30 лет). Иногда правильный диагноз может быть поставлен после окончания беременпости, когда кровяное давление продолжает оставаться высоким. Течение и исход беременности определяются стадией гипертонической болезни и различными осложнениями, характерными для нее. Различают три стадии этого заболевания.Для I стадии болезни (нейрогенной - по Г. Ф. Лангу, функциональной - по И. Д. Стражеско) характерно неустойчивое повышение давления при транзиторной ее фазе, сменяющееся периодами нормального давления. Изменения со стороны сердечнососудистой системы и почек обычно отсутствуют, но у большинства больных отмечается сужение сосудов глазного дна.При II стадии болезни (переходной - по Г. Ф. Лангу, органической - по Н. Д. Стражеско) наблюдается уже
стойкое повышенно артериального давления, хотя значительные колебания его могут быть и в этой стадии, однако снижение давления не доходит до нормального уровня. А. Л. Мясников делит эту стадию на две фазы: А - неустойчивую, или лабильную, и В - стабильную. В переходной стадии обычно определяются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до нарушения кровообращения, стенокардии, инфарктов миокарда. Могут наблюдаться изменения со стороны почек - небольшое количество белка в моче, микрогематурия. Суточный диурез обычно не изменен. Изменения глазного дна более выражены: появляются симптомы Гвиста, Салюс I и II, симптом медной проволоки. Беременные часто жалуются на некоторые нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами. Головные болп, тяжесть в голове и головокружения носят более стойкий характер. Эти изменения особенно выражены в фазе В.При III стадии (нефрогенной - по Г. Ф. Лангу, дистрофической - по II. Д. Стражеско) кровяное давление, особенно диастолическое, стойко держится на высоких цифрах, выражены явления почечной недостаточности и тяжелые изменения со стороны ряда органов и систем (сердца, центральной нервной системы, почек, печени). Эта стадия гипертонической болезни является безусловным противопоказанием для продолжения беременности.Беременность при I стадии гипертонической болезни обычно может быть доведена до благополучного конца, хотя и в этой стадии могут наблюдаться тяжелые осложнения в связи с присоединением позднего токсикоза. Вопрос о возможности сохранения беременности при II стадии заболевания, особенно в фазе В, должен обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно после предварительной госпитализации беременной для исследования функционального состояния почек, сердечно-сосудистой системы, капилляров.
Наиболее частое осложнение беременности у женщин с гипертонической болезнью - поздний токсикоз. По данным О. Ф. Матвеевой, он развивается более чем у половины беременных. По данным Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии, при II стадии гипертонической болезни токсикоз беременности отмечается у 85% беременных. О присоединении позднего токсикоза свидетельствуют появление белка в моче, отеки, ухудшение картины глазного дна и дальнейшее повышение артериального давления. Присоединение позднего токсикоза в относительно ранние сроки беременности представляет большую угрозу для матери и плода
Различают три стадии разрыва матки[9]: Угрожающий разрыв матки - стадия, при которой целостность органа еще не нарушена, но разрыв вот-вот произойдет. Во время беременности характерны тошнота, рвота, боли в области желудка, которые затем смещаются в нижние отделы живота, чаще вправо. При ощупывании живота и матки определяются болезненность в области рубца, иногда - углубления, неровности. В родах к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения сократительной деятельности матки: слабость родовой деятельности, беспокойное поведение женщины с болезненными, но слабыми схватками, которые непродуктивны, не приводят к раскрытию шейки матки. Начавшийся разрыв матки по рубцу. Во время беременности в области разрыва образуется гематома (скопление крови) в результате внутреннего кровотечения. Может быть и наружное кровотечение из половых путей. Характерны тошнота, рвота, головокружение, боли в области рубца, повышенный тонус матки. При прослушивании сердцебиения плода могут возникнуть признаки острой кислородной недостаточности. В первом периоде родов матка между схватками не расслабляется, напряжена постоянно. Из-за повышенного тонуса матки плод испытывает кислородное голодание. Во втором периоде родов роженица беспокойна, жалуется на боли внизу живота, в крестце. Потуги слабые, но болезненные. Плод испытывает кислородное голодание. Из половых путей появляются кровянистые выделения. Совершившийся разрыв матки по старому рубцу. В основном это симптомы шока в результате большой потери крови. Классические симптомы при разрыве матки: резкая боль в животе на высоте одной из схваток, внезапное "затишье" после "бури" (внезапное прекращение схваток), симптомы внутреннего кровотечения - бледная кожа, расширенные зрачки, запавшие глаза, учащенный пульс, поверхностное дыхание, головокружение вплоть до потери сознания, тошнота, рвота. При полном разрыве матки плод и послед могут перемещаться в брюшную полость, при этом через переднюю брюшную стенку отчетливо прощупываются части плода. В отличие от классического разрыва матки, при разрыве матки по рубцу симптомы развиваются постепенно, не ярко выражены. Плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути, так как дефект в области рубца развивается постепенно. При угрожающем разрыве матки во время беременности проводится экстренная операция кесарева сечения, в родах - снятие родовой деятельности с помощью глубокого наркоза и кесарево сечение. При начавшемся или свершившемся разрыве матки во время беременности или в родах, вне зависимости от состояния плода, проводится операция и извлечение плода и последа, ушивание разрыва. После операции женщина находится в реанимационном отделении. Если повреждение матки значительное, ушить стенку не представляется возможным, производят удаление матки. Как при начавшемся, так и при свершившемся разрыве плод страдает. Последствия могут быть плачевными. Таким образом, у женщины с рубцом на матке после кесарева сечения или КМЭ со вскрытием полости матки вероятность оперативных родов очень велика. Роды через естественные половые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.
124. Септический шок — это угрожающее жизни осложнение тяжелых инфекционных заболеваний, характеризующееся снижением перфузии тканей, что нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям и приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Чаще всего септический шок встречается у детей, лиц с иммунодефицитом, пожилых людей. Вероятность смертельного исхода составляет 25-50 %.[1]
Критерии диагностики септического шока Синдром системной воспалительной реакции (ССВР), для диагностики которого необходимо наличие по меньшей мере двух из ниже перечисленных критериев:
Температура > 38,5 °C или < 36,0 °С;
Тахикардия > 90 ударов в минуту;
Тахипноэ > 20 в минуту;
Количество лейкоцитов увеличено или снижено по отношению к возрастной норме;
Должен быть диагностирован сепсис и исключены другие причины, которые могут вызывать ССВР.
Наличие органной недостаточности.
Устойчивая гипотензия.
Лечение септического шока. Интенсивная терапия
Горизонтальное положение.
Внутривенные инфузии: восполнение ОЦК: плазма или растворы декстранов, переливание крови только в случае кровопотери. Центральное венозное давление не выше 14 см в.с.
Антибиотики
известный патоген: антибиотики внутривенно (с проверкой на чувствительность)
неизвестный патоген: комбинация бактерицидных антибиотиков с аминогликозидами и антибиотики с активностью к анаэробным микробам.
Гемодинамическое восполнение ОЦК объем переливания 250 мл/15 мин. под контролем центрального венозного давления не выше 14 см вод.ст. доза не увеличивается больше чем на 5 см вод.ст. для объем/время. Давление в легочной артерии до 16-18 мм.рт.ст.
Кортикостероиды: в случае низкого периферического сосудистого сопротивления после восполнения ОЦК метилпреднизалон 30 мг/кгМТ внутривенно, в дальнейшем 2 г. каждые 6 часов до 48 часов, или дексаметазон 40 мг внутривенно, в дальнейшем 20-40 мг каждые 4-6 часов. Продолжение кортикостероидной терапии: 24-72 часа. Гепарин 1000 ед капельно.
Вазоактивные медикаменты
Если основное лечение (восполнение ОЦК, оксигенация, компенсация ацидоза) оказывается не в состоянии контролировать шок:
допамин в увеличивающейся дозе 200-400-600 мг/мин. Если не увеличивается сердечный выброс то доза недостаточна:
дополнительно добутамин в увеличивающейся дозе 200-400-600 мг/мин. Если циркуляция нестабильна:
увеличить комбинацию допамин-добутамин в дозе 800-1000 мг/мин до эффекта. Если дозировка не увеличивает систолическое давление до 100 мм.рт.ст и давление 120-130 уд/мин:
дополнительно вводят норадреналин в увеличивающейся дозе 10-100 мг/мин.
125. Сочетание гипертонической болезни и беременности наблюдается довольно часто. По данным отечественных и зарубежных авторов, гипертоническая болезнь наблюдается в 1-3,8% случаен и составляет от 11 до 25% среди всех беременных с артериальной гипертонией. Верхним пределом нормального артериального давления большинство авторов считают 135/85 мм рт. ст. Превышение этого уровня надо расценивать как гипертензию. Следует помнить о возможности регионарной гипертензии, при которой отмечается повышение только височного давления.
Диагноз гипертонической болезни во время беременности может представлять известные трудности в связи с тем, что артериальная гипертония - основной симптом позднего токсикоза - может наблюдаться при хронических нефритах, некоторых эндокринных и других расстройствах.Главное отличие гипертонической болезни от позднего токсикоза - повышенное давление до беременности или с первых педель ее. По женщина могла до беременности не измерять давления. Кроме того, благодаря гипотензивному действию самой беременности, прежде повышенное артериальное давление в ранние сроки беременности могло оказаться нормальным. Поэтому новое повышение этого давления во второй половине беременности будет создавать картину позднего токсикоза.Для правильного диагноза в этих случаях имеют значение характерные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, свидетельствующие о длительном повышении кровяного давления в большом круге кровообращения - гипертрофия левого желудочка, смещение сердечного толчка, акцент II топа на аорте, нередко с металлическим оттенком, явления недостаточности миокарда, раздвоение I топа и даже ритм галопа. При электрокардиографическом исследовании часто отмечается левограмма, дистрофические изменения миокарда.Несколько различен и возраст беременных: более молодой при поздних токсикозах и более пожилой при гипертонической болезни (обычно старше 30 лет). Иногда правильный диагноз может быть поставлен после окончания беременпости, когда кровяное давление продолжает оставаться высоким. Течение и исход беременности определяются стадией гипертонической болезни и различными осложнениями, характерными для нее. Различают три стадии этого заболевания.Для I стадии болезни (нейрогенной - по Г. Ф. Лангу, функциональной - по И. Д. Стражеско) характерно неустойчивое повышение давления при транзиторной ее фазе, сменяющееся периодами нормального давления. Изменения со стороны сердечнососудистой системы и почек обычно отсутствуют, но у большинства больных отмечается сужение сосудов глазного дна.При II стадии болезни (переходной - по Г. Ф. Лангу, органической - по Н. Д. Стражеско) наблюдается уже
стойкое повышенно артериального давления, хотя значительные колебания его могут быть и в этой стадии, однако снижение давления не доходит до нормального уровня. А. Л. Мясников делит эту стадию на две фазы: А - неустойчивую, или лабильную, и В - стабильную. В переходной стадии обычно определяются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до нарушения кровообращения, стенокардии, инфарктов миокарда. Могут наблюдаться изменения со стороны почек - небольшое количество белка в моче, микрогематурия. Суточный диурез обычно не изменен. Изменения глазного дна более выражены: появляются симптомы Гвиста, Салюс I и II, симптом медной проволоки. Беременные часто жалуются на некоторые нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами. Головные болп, тяжесть в голове и головокружения носят более стойкий характер. Эти изменения особенно выражены в фазе В.При III стадии (нефрогенной - по Г. Ф. Лангу, дистрофической - по II. Д. Стражеско) кровяное давление, особенно диастолическое, стойко держится на высоких цифрах, выражены явления почечной недостаточности и тяжелые изменения со стороны ряда органов и систем (сердца, центральной нервной системы, почек, печени). Эта стадия гипертонической болезни является безусловным противопоказанием для продолжения беременности.Беременность при I стадии гипертонической болезни обычно может быть доведена до благополучного конца, хотя и в этой стадии могут наблюдаться тяжелые осложнения в связи с присоединением позднего токсикоза. Вопрос о возможности сохранения беременности при II стадии заболевания, особенно в фазе В, должен обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно после предварительной госпитализации беременной для исследования функционального состояния почек, сердечно-сосудистой системы, капилляров.
Наиболее частое осложнение беременности у женщин с гипертонической болезнью - поздний токсикоз. По данным О. Ф. Матвеевой, он развивается более чем у половины беременных. По данным Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии, при II стадии гипертонической болезни токсикоз беременности отмечается у 85% беременных. О присоединении позднего токсикоза свидетельствуют появление белка в моче, отеки, ухудшение картины глазного дна и дальнейшее повышение артериального давления. Присоединение позднего токсикоза в относительно ранние сроки беременности представляет большую угрозу для матери и плода