Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

58
- аргументувати схему лікувальних заходів у хворих з синдромом системної запальної відповіді, сепсисі.
2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного
матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з синдромом системної запальної відповіді у хірургічних хворих. Патогенез та значення при різних захворюваннях і травмах. Вибір лікувально-діагностичної тактики.
2.4.Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на синдром системної запальної відповіді, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.
3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліни
Знати
Вміти
Попередні дисципліни:
анатомія людини, гістологія, нормальна фізіологія патологічна фізіологія, паталогічна анатомія, пропедевтика внутрішніх хвороб
Анатомію печінки та селезінки; біохімію, фізіологію печінки; фармакологію; рентгенологію в прикладному аспекті.
Визначати топографію печінки, селезінки;
інтерпретувати показники загальноклінічних, лабораторних, в тому числі біохімічних печінкових тестів,
УЗ-грами та комп’ютерограми
Наступні дисципліни:
Госпітальна хірургія, анестезіологія,клінічна фармакологія
Епідеміологію, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики синдрому системної запальної відповіді у хірургічних хворих, лікувальну тактику та прогноз.
Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблеми синдрому системної запальної відповіді у хірургічних хворих.
Внутрішньопредметна
інтеграція
Питому вагу синдрому системної запальної відповіді, сепсису, в структурі хірургічних захворювань; зв'язок синдрому системної запальної відповіді, сепсису з іншими хірургічними, терапевтичними та інфекційними захворюваннями.
Оцінювати ефективність проведеного лікування хворих на синдром системної запальної відповіді, сепсис та його результати на підставі клінічного обстеження хворого
і оцінки результатів подальшого його обстеження в динаміці; використовувати методи профілактики захворювання.

59
4.План і організаційна структура заняття
4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:
№ п\п
Назва обов’язкових навиків по темі
Ступінь засвоєння
Ознайомився
Опанував
Оволодів
1.
Збирати скарги та анамнез у хворих з синдромом системної запальної відповіді у хірургічних хворих.
+
2.
Проводити огляд хворих:
-огляд шкіри та видимих слизових оболонок;
-визначення розмірів печінки, стану жовчного міхура;
-визначення стану передньої черевної стінки, симптомів гострого живота
+
+
+
3.
Проводити диференційну діагностику синдрому системної запальної відповіді при різних захворюваннях і травмах
+
4.
Визначати лікувальну тактику при синдромі системної запальної відповіді у хірургічних хворих.
+
4.2.Методичне забезпечення заняття
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологія
Назвати етіологічні фактори розитку синдрому системної запальної відповіді у хірургічних хворих.
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при різних захворюваннях і травмах
3.Класифікацію
Скласти класифікацію синдрому системної запальної відповіді у хірургічних хворих
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми синдрому системної запальної відповіді у хірургічних хворих
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики синдрому системної запальної відповіді у хірургічних хворих.
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики синдрому системної запальної

60 відповіді у хірургічних хворих.
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування синдрому системної запальної відповіді у хірургічних хворих.
4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями
та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою обстеження хворих
Виконати
в
наведеній
послідовності
1. Огляд хворого;
2. Визначення кольору шкіри, наявності розчухів, зміна кольору сечі та калу;
3. Визначення основних симптомів, що вказу-ють на розвиток синдрому системної запальної відповіді, сепсису
-Колір шкіри, та слизових оболонок, свербіж, наявність розчухів, тріщин, ознак запалення, зміна кольору сечі та калу.
-Наявність, відсутність клінічних симптомів синдрому системної запальної відповіді, сепсису, ступеня розвитку гострої печінкової недостатності.
Навчитись правильно оцінювати та
інтерприту-вати резуль-тати
інстру- ментальних досліджень
УЗД
Дуоденоскопія
КТ і МРТ
ЕРХПГ
-
Стан печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток, підшлункової залози, нирок.
- Стан великого сосочка ДПК, пасаж жовчі.
- Наявність пухлинного процесу
- Локалізація та характер перешко-ди, протяжність
Визначити лікувальну тактику при синдромі системної запальної відповіді
Консервативна терапія
Лікування є важким і складним, має бути
індивідуальним.
Воно також має бути етіопатогенетичним, загальним та місцевим.
Лікування проводиться у реанімаційному відділенні або палаті
інтенсивної терапії.
Оперативні втручання
- Антибактеріальна терапія
- всі види специфічної і неспецифічної
імунотерапії.
Детоксикаційна терапія
Корекція системи згортання крові застосування при сепсисігормональних препаратів
Парентеральне харчування
Симптоматична терапія гормональна терапія корекція в системі коагуляції крові повноцінна хірургічна обробка: висікати нежиттєздатні краї і дно рани.
Після цього тривалий час промивати рану антисептиками.
Якщо висічені всі нежиттєздатні тканини, обробку можна закінчити накладням первинного шва. В
інших випадках накладають первинно- відстрочені (на 3-6-й день) або ранні

61 вторинні (на 3-14-й день) шви.
Місцеве вогнище обовязково треба
іммобілізувати, місцево застосувати антибіотики, фізіотерапевтичні процедури.
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1.Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Інфекція притаманний людині феномен, що характеризується запальною відповіддю на наявність або вторгнення мікроорганізмів у тканини організму, які в нормі є стерильними.
Бактеріемія
наявність візуалізованих (виявлених зором) бактерій у крові.
Синдром системної
запальної відповіді
(ССЗВ)
загально-біологічна неспецифічна імуноцитологічна реакція організму людини у відповідь на дію ушкоджуючого ендогенного чи екзогенного фактора.
Сепсис
ССЗВ, спричинений вогнищем інфекції.
Важкий сепсис
сепсис, поєднаний з органною дисфункцією, гіпоперфузією та гіпотензією. Гіпоперфузія і перфузійні розлади можуть супроводжуватися (але не обме-жуються) лактатним ацидозом, олігурією або гострими розладами ЦНС.
Септичний шок
сепсис із гіпотензією, яка існує попри адекватну інфузійну

62
інтенсивну терапію, і ознаками перфузійних розладів, які не обмежуються лактатним ацидозом, олігурією або гострими розладами ЦНС.
Синдром
поліорганної
недостатності
(СПОН)
наявність розладів функції органів у пацієнтів із гострими захворюваннями, які унеможливлюють утримування гомео-стазу без медичного втручання.
6.2.Теоритичні питання до заняття:
1. визначення синдрому системної запальної відповіді;
2. фізіологію утворення імуноглобулінів, інтерлейкінів, медіаторів запалення;
3. загальні питання розвитку, діагностики і лікування синдрому системної запальної відповіді;
4. лікування синдрому системної запальної відповіді;
5. визначення сепсису;
6. клінічний перебіг, діагностика та диференційна діагностика, ускладнення сепсису;
7. диференційну діагностику сепсису;
8. вибір антибіотикотерапії в залежності від причини виникнення сепсису;
9. особливості ведення хворих в післяопераційному періоді..
6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
1. правильно сформулювати діагноз захворювання;
2. встановити його причини, клінічну форму, наявність ускладнень, системних порушень і супутньої патології;
3. інтерпретувати результати сучасних методів дослідження, встановити причину синдрому системної запальної відповіді, сепсису і його ускладнень;
4. аргументувати конкретний план обстеження хворого;
5. аргументувати схему лікувальних заходів у хворих з синдромом системної запальної відповіді, сепсисі.
6. скласти індивідуальну програму ведення післяопераційного періоду;
7. діагностувати ускладнення після операції у раньому та пізньому періодах;
8. виконувати зміну пов’язок;
9. здійснювати догляд за дренажами;
10. промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати;
11. видаляти дренажі;
12. знімати шви;
13. виконувати в/м та в/в введення лікарських препаратів;
14. оформити історію хвороби;
15. оформити лікарняний лист;
16. виписати рецепт;
17. оформити витяг з історії хвороби;
18. надати правильні рекомендації після операцій з приводу ЖКХ щодо життя та трудової діяльності;
19. здійснювати прогноз результатів оперативного втручання;
20. виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом.
6.4.Зміст теми:
Граф логічної структури теми.
Синдром системної запальної відповіді у хірургічних хворих. Патогенез та значення при різних захворюваннях і травмах. Вибір лікувально-діагностичної тактики. .

63
6.5. Синдром системної запальної відповіді у хірургічних хворих.
Визначення
загальнобіологічна неспецифічна імуноцитологічна реакція організму людини у відповідь на дію ушкоджуючого ендогенного чи екзогенного фактора.
Епідеміологія
Точна статистика випадків сепсису в Україні не відома. У США щороку реєструють 300 000—400 000 випадків цього захворювання. Септичний шок залишається найчастішою причиною смерті пацієнтів у відділеннях
інтен-сивної терапії, він розвивається у 40% септичних хворих. Попри
інтенсивне лікування, летальність у разі сепсису сягає 50—60%, позаяк сепсис розвивається внаслідок взаємодії трьох головних чинників — мікроорганізму, місцевої та системної ланок захисту макроорганізму.
Етіпатогенез
Причини виникнення хірургічного сепсису:
• Неправильна хірургічна тактика та неадекватний об’єм хірургічного втручання;
• Неправильний вибір об’єму та компонентів антибактеріальної, дезінтоксикаційної та симптоматичної терапії;
• Знижена або спотворенаімунореактивність макроорганізму;
• Наявність тяжкої супутньої патології (цукровий діабет, аліментарна дистрофія та ін.);
• Широке розповсюдження антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів;
• Зміна етіологічної структури збудників гнійної хірургічної інфекції.
Патогенез сепсису є надзвичайно складним. Сепсис розвивається як закономірне продовження локального вогнища інфекції, в якому триває локальне розмноження (мультиплікація) мікроорганізмів. Головним
ініціатором сепсису є продукування чи звільнення бактеріями ендотоксину або інших запальних субстанцій бактерійного генезу. Ендотоксин діє на власні клітини людського організму
(лейкоцити, тромбоцити, ендотеліоцити), які починають надмірно продукувати медіатори запалення, продукти неспецифічної та специфічної ланок імунного захисту — виникає синдром системної запальної відповіді (гіпо- або гіпертермія, тахікардія, тахіпное, лейкоцитоз або лейкопенія). Оскільки головною мішенню цих медіаторів є ендотелій судин, пряме чи опосередковане його ушкодження, спазм чи парез судин, зменшення інтенсивності кровотоку призводять до розвитку синдрому підвищеної проникності капілярів — порушення мікроциркуляції в усіх важливих системах й органах, прогресування гіпотензії, поява гіпоперфузії чи порушення функції окремих або кількох важливих для життя систем організму. Власне ушкодження й недостатність мікроциркуляції є визнаним патогенетичним фіналом сепсису, який спричинює розвиток або прогресування синдрому поліорганної недостатності, а часто і смерті. Більшість дослідників вважають, що в разі запізнення з адекватним лікуванням сепсису ці механізми набувають тенденції до самопрогрєсування і втрачають залежність від первинного запального вогнища й продукування ендотоксину
Класифікація
• 1. За збудником: стафілококовий, стрептококовий, пневмококовий, гонококовий, колібацилярний, синьогнійний, грибковий, протейний.
• 2. За характером вхідних воріт: рановий, запальний, післяопераційний, при внутрішніх хворобах (запалення легень, сечових шляхів), криптогенний.