Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

78 захворюваннями серця, легень, печінки,нирок, підшлункової залози та кишечника, вадами розвитку та набутими дефектами.
ЕКГ
Ангіографія
Диференціювати
ЕКГ зміни.
Розрізняти характер отриманих результатів
Диференціювати ангіографічні зміни.
Розрізняти характер отриманих результатів
Визначити лікувальну тактику при захворюваннях серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вадами розвитку та набутими дефектами
Консервативна терапія
Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування
Оперативні втручання
Основний метод лікування хворих з незворотними змінами захворюваннями серця, легень, печінки,нирок, підшлункової залози та кишечника, вадами розвитку та набутими дефектами
-Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів, покращенні дихальної функції.
Особливості трансплантації серця, легень, печінки
,нирок, підшлункової залози та кишечника, корекція вад розвитку та набутих дефектами
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1.Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап– має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:

79
6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен
засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
аутогенна
трансплантація
ізогенна трансплантація
сингенна
трансплантація
алогенна
трансплантація
ксеногенна
трансплантація
Алопластична
трансплантація донор і реципієнт одна і та ж особа; донор і реципієнт однояйцеві близнята; донор і реципієнт родичі першого ступеня; донор і реципієнт належать до одного виду (наприклад, пересадка від людини людині); донор і реципієнт належать до різних видів (наприклад, пересадка від мавпи людині). заміна органу або тканини синтетичними матеріалами.
6.2. Теоритичні питання до заняття:
1. Анатомічна будова серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника
2. Який патогенез в розвитку ускладнень захворювань серця, легень, печінки, нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів.
3. Яка клінічна картина захворювань серця, легень, печінки, нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів.
4. Методи діагностики захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів.
5. Диференційна діагностика захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів.
6. Принципи лікування захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів.
7. Показання до різних методів лікування при захворюваннях серця, легень, печінки, нирок, підшлункової залози та кишечника, вадах розвитку та набутих дефектах.
8. Особливості хірургічних втручань захворюваннях серця, легень, печінки, нирок, підшлункової залози та кишечника, вадах розвитку та набутих дефектах.
9. Особливості втручань в стетичній хірургії
6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
1. зібрати та оцінити скарги хворого з захворюванням серця, легень, печінки, нирок, підшлункової залози та кишечника, при вадах розвитку та набутих дефектах, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати;
2. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження;
3. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії,
МРТ, рентгенологічних методів дослідження;
4. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих;
5. призначити передопераційну підготовку хворим;
6. вести післяопераційний період.
6.4. Зміст теми:
Графологічна структура теми.
Пересадка серця

80
Пересадка серця
Пересадка серця проводиться порівняно часто і займає друге місце після пересадки нирок. Удосконалення методів консервації органів, придушення реакції відторгнення за допомогою сучасних препаратів, техніка штучного кровообігу і інтенсивної терапії дозволило ширше застосовувати пересадку серця в клінічній практиці (мал. 2).
Показання
Показаннями до трансплантації серця є хронічна ішемічна хвороба серця в термінальній стадії розвитку хвороби (близько 45 % всіх трансплантацій серця), кардіоміопатія з явищами вираженої серцевої недостатності (45 %), важкі комбіновані вади серця, значно рідше — інші види захворювань серця.
Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації серця
є:
1) серцева недостатність IV ступеня по класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів або передбачувана тривалість життя пацієнта менше
6 міс;
2) вік реципієнта — від періоду новонародженості до 60 років (у деяких центрах до 65 років);
3) задовільний стан пацієнта до появи ознак кінцевої стадії розвитку серцевого захворювання; у реципієнта повинна бути нормальна функція або легко оборотна, тимчасова дисфункція легенів, печінки, нирок, ЦНС, а також емоційна стабільність і комунікабельність;
4) резистентність легеневих судин повинна бути нормальній або такій, що піддається фармакологічній корекції;
5) у реципієнта не повинно бути інфекції, що активно розвивається, або онкологічного процесу, недавно перенесеної тромбоемболії легеневої артерії, важкого судинного захворювання.
При виборі методу лікування лікар повинен бути упевнений в тому, що переїзд но серця є єдиним способом продовжити життя хворого, що всі можливост інших методів лікування важкого серцевого захворювання вичерпані.
Протипоказаннями до трансплантації серця є:
1) системні захворювання (наприклад, інсулінозалежний цукровий діабет, непіддатливі корекції хронічні захворювання нирок, ЦНС, психічні захворювання, активна інфекція в організмі); 2) високий тиск в системі легеневої артерії (легенева гіпертензія); 3) виражене ожиріння, алкоголізм або наркоманія.
Критерії відбору
Як донор для пересадки серця може бути підібрана людина із

81 донорів. здоровим серцем, по можливості молодше 60 років з клінічно встановленою смертю мозку. Серцева діяльність донора повинна підтримується гіпертензивними препаратами нетривалий період часу.
Донор і реципієнт повинні мати однакову групу крові. У сироватці крові реципієнта не повинно бути преформиро-ванних антитіл проти лімфоцитів донора. Донор повинен мати нормальну ЕКГ і ехокардіограму. Розміри донорського органу можуть коливатися від 20 до
50 % від розмірів серця реципієнта.
Техніка операції
Пересадку серця виконують тільки у відділеннях серцевої хірургії, що мають в своєму розпорядженні досвід проведення штучного кровообігу з холодовою кардіоплегією, де є відповідне оснащення і кваліфікований персонал.
Оперативний доступ — серединна стернотомія. Після розкриття перикарду вводять канюлі в нижню і верхню порожнисті вени для підключення апарату штучного кровообігу. Тривалість штучного кровообігу і холодової кардіоплегії повинна бути можливо коротше.
Серце донора і реципієнта висікають майже повністю, залишаючи невеликі ділянки задніх стінок обох передсердя (місця впадання порожнистих вен в праве передсердя і місце впадання легеневих артерій в ліве передсердя). Після огляду підготовленого відповідним чином серця донора його з’єднюють швами із задньою стінкою лівого передсердя, що залишилася, перегородкою між ними, залишком правого передсердя, аортою і легеневою артерією реципієнта. Після зняття затиску з аорти вживають заходи для швидкого відновлення скорочень серця, якщо воно не відновлюється самостійно.
Післяопераційне лікування та ускладнення
Іммуносупрессію проводять за загальними правилами. Останніми роками в схему імуносупресії включають моноклональні антитіла (ОКТЗ
і ін.).
Протягом першого року після операції виживає близько 80 % пацієнтів, після 5 років — близько 64 % і після 10 років і більш — 45 %.
Реакція відторгнення виявляється аритмією, гіпотензією, підвищенням температури, слабкістю, браком повітря. ЕКГ недостатньо
інформативна. Для виявлення ранніх ознак реакції відторгнення використовують черезвенозну ендокардіальну біопсію міокарду з подальшим вивченням його гістологічної структури. Рутинно використовують також радіоізотопну вентрикулографію, яка дозволяє стежити за реакцією відторгнення і змінами в процесі лікування
імуносупресантами.
Виживає після успішної трансплантації серця і легенів така ж, як при пересадці серця. Іммуносупрессию проводять за тими ж правилами.
Можливі ускладнення — реакція відторгнення, кровотеча, обтуруючий бронхолітіаз, який стримує широке розповсюдження методу.
Трансплантація легенів
Показання
Трансплантацію легенів доцільно проводити реципієнтам з важкими захворюваннями легенів, підтвердженими клінічними, фізіологічними і лабораторними даними, у яких медикаментозне і хірургічне лікування неефективно, а передбачувана тривалість життя не перевищує 12—24 міс..
Критеріями відбору реципієнтів для
Реципієнт повинен бути нормально вгодований і не мати протипоказань до операції.

82 трансплантації легень є:
Протипоказанням и до трансплантації легень є:
Основними протипоказаннями є неусувна інфекція, онкологічне захворювання, психічні порушення, наркоманія і алкоголізм, важке захворювання нирок, печінки, серця, куріння тютюну, вік більше 65 років.
Критерії відбору донорів.
Донор повинен бути здоровою людиною у віці не більше 55 років
(для односторонньої пересадки — 65 років), що мало палить (менше 20 пачок в рік), з нормальною рентгенограмою і відсутністю аспіраційних мас в бронхах (за даними бронхоскопії). Легеня донора повинна відповідати розмірам легені реципієнта. Перед трансплантацією проводять візуальний контроль легені донора, проби на гістосумісність.
Тільки 20-25 % донорських легенів вважаються придатними для трансплантації.
Перед проведенням консервації легені донору внутрішньовенно вводять розчин простагландину Е1. Легеневу артерію промивають 3 л розчину Євро Коллінз при температурі +4 °С. Легеню вилучають і наповнюють 100 % киснем. Потім його поміщають в контейнер і транспортують при температурі 0 ± 1 °С.
Техніка операції
Проводять торакотомію задньобоковим доступом, а при двосторонній пересадці – серединну стернотомію. Після видалення легені реципієнта зшивають спочатку бронх (трахею), потім сполучають анастомозом судини. Легеня донора постійно повинна бути закрита марлевою серветкою, змоченою в крихтах танучого льоду.
Післяоперацій не лікування та ускладнення
Після операції реципієнти потребують інтенсивної терапії, що ретельно спланерувала, передбачає профілактику інфекції, постуральний дренаж, фізіотерапію, бронхоскопію за свідченнями, дренування плевральної порожнини.
Пересадка нирок
Показання
В світі найчастіше проводять трансплантацію нирок (до 50 % всіх пересадок органів). Показанням до пересадки нирки є термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, викликана хронічним гломерулонефритом або інсулінозалежним діабетом. Іншими важливими показаннями є полікістоз нирок, гіпертензивний нефросклероз, системний червоний вовчак, нефросклероз, пієлонефрит.
Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації нирки є:
Реципієнт повинен бути ретельно обстежений із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів. Необхідно визначити AB0 і титрування HLA на гістосумісність.
Якнайкращі результати трансплантації нирки спостерігаються у випадках, коли реципієнт і живий споріднений донор мають ідентичні НLА- антигени.
Протипоказання- ми до трансплантації нирки є:
Пересадка нирки абсолютно протипоказана пацієнтам з активною
інфекцією і злоякісними захворюваннями, які не можуть бути усунені до операції, тому що застосування імуносупресивної терапії спричинить загострення обох захворювань. Літній вік, серйозні серцево-судинні і важкі супутні захворювання перешкоджають трансплантації нирок.