Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

88 резекцією кишечника (мезентериапьная тромбоемболія або поширена хвороба Крону), з високим ризиком смерті (зазвичай внаслідок природженої энтеропатии, такої як інклюзійна хвороба). Кандидатами на трансплантацію також є пацієнти з локальними інвазивними пухлинами, які призводять до обструкції, абсцесів, фістул, ішемії або геморрагій (зазвичай із-за десмоидной пухлини, пов'язаної із спадковим поліпозом)
Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації кишечника є:
Реципієнт повинен бути ретельно обстежений із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів. Необхідно визначити AB0 і титрування HLA на гістосумісність.
Протипоказаннями до трансплантації кишечника є:
Протипоказання до трансплантації підшлункової залози такі ж, як до трансплантації і інших органів
Критерії відбору донорів.
Кишечник беруть у молодого, здорового донора з мозковою смертю.
Техніка операції
Спочатку пересажують ізольовану петлю кишки з виведенням обох кінців її на шкіру у вигляді фістули. Потім після того, що приживляє трансплантата здійснюють другий етап операції - сполучають кінці трансплантата, що прижився, з кишечником реципієнта. У клінічних умовах ця операція виконується рідко.
Післяоперацій- не лікування та ускладнення
Імуносупресивна терапія зазвичай включає антилімфоцитарний глобулін з подальшим призначенням високих доз такролимуса і микофенолата мофетила в якості підтримувальної терапії.
Для виявлення відторгнення щотижня проводиться ендоскопія.
Симптоми і об'єктивні ознаки відторгнення включають діарею, лихоманку і абдомінальну кольку. При ендоскопії виявляється еритема слизової оболонки, набряк, виразки, ексфоліація; зміни поширені нерівномірно, виявити їх важко і необхідно диференціювати від цитомегаловірусного ентериту шляхом виявлення включень вірусних тілець. При біопсії виявляються деформовані ворсинки і запальні инфильтраты у власній пластинці слизової оболонки. Лікування гострого відторгнення полягає в призначенні високих доз глюкокортикоїдів, антитимоцитарного глобуліну або їх обох
Реплантація кінцівок
Показання
1) відрив сегменту кінцівки з малою зоною ушкодження тканин (ножем, верстатом гільйотини, електропилою і тому подібне);
2) задовільний загальний стан хворого;
3) час, передування реплантації, не більше 3 г, а при охолодженні сегменту - дещо довше;
4) наполягання хворого або батьків на реплантації.
Протипоказан- нями до трансплантації кишечника є:
1) значне розчавлювання тканин із забрудненням рани;
2) важкий загальний стан хворого;
3) час, передування реплантації, більше 5 г (усі випадки закінчуються невдачею).
Техніка операції
При травматичної ампутації кінцівки або її сегменти необхідно даний сегмент покласти в чистий целофановий пакет, потім зав'язати його вузлом, щоб сигментов опинився всередині замкнутої порожнини потім пакет вивернути (виходить «пакет в пакеті») і всередину заливається холодна (4-6 С
°) вода , (при відсутності води можливо використовувати сніг, лід - що менш

89 бажано). При відсутності пакету, води, снігу, даний сегмент закривають чистою матерією (наприклад чисту хустку) і транспортом разом з пацієнтом доставляють в найближчий стаціонар, попередньо і паралельно надаючи першу допомогу, першу медичну, лікарську, спеціалізовану допомогу.
Хірурги працюють в 2 бригади: одна бригада працює над первинною хірургічною обробкою (ПХО) кукси, друга готує відірваний сегмент, проводить ПХО і перфузію. Після ретельної первинної хірургічної обробки рани резекують суглобові кінці або укорочують відламки кістки (при відриві упродовж сегменту) і проводять стабільний металлоостеосинтез для того, щоб без натягнення зшити м'які тканини (судини, нерви, м'язи, сухожилля і так далі) і створити надійну фіксацію.
При значних дефектах судин застосовують аутовенозный трансплантат, а дефект нерва відновлюють через деякий час в плановому порядку. Операція повинна закінчуватися зшиванням країв шкіри рани, а при дефектах - пластикою шкіри.
Післяоперацій не лікування та ускладнення
Після операції слід стежити за реплантатом і загальним станом хворого, проводити комплексне симптоматичне лікування. При появі ознак нежиттєздатності реплантата або вираженій інтоксикації організму, яка погрожує життю хворого, слід своєчасно провести ампутацію.
Пластична хірургія
Визначення розділ хірургії, що займається відновленням форми і функції тканин і органів.
Завдання усунення різних дефектів, які можуть бути вродженими або набутими, виникати внаслідок ушкоджень, захворювань, оперативних втручань і викликати функціональні або анатомічні зміни. Будь-яка хірургічна операція містить елементи пластичної хірургії, так як передбачає відновлення тканин, органів.
Види пластичних матеріалів
Пластичні матеріали поділяють на:
-Аутогенні (свій шкірний клапоть і ін.)
-Алогенні (від іншої людини - пересадка нирки)
-Изогенні (від однояйцевого близнюка)
-Сінгенні (від родича 1-ї лінії)
-Ксеногенні (від представника іншого виду - свиняча «ксено-шкіра»)
-Протези
Основні принципи
Розрізи шкіри
Розрізи проводяться паралельно шкірних лініях. Для профілактики «собачих вух» еліптичні розрізи на слизових оболонках робляться по поздовжній осі в 3-4 рази довше, ніж по поперечній.
Закриття ран
Включає первинну хірургічну обробку країв шкіри. Використовуються
інструменти, які не викликають роздавлювання тканин. Надмірне натяг дає при загоєнні широкий рубець. Внутрішкірні і підшкірні розсмоктуються шви зменшують натяг, а раннє видалення швів - розміри рубця. Для поліпшення косметичного результату шви на обличчі видаляють на 3-5-ту добу.
Трансплантація шкіри
Розщеплені шкірні клапті складаються з епідермісу і частини дерми. Шкірні клапті у всю товщину представлені епідермісом і всієї дермою. «Взяття» шкірного клаптя вимагає адекватного кровообігу ділянки-реципієнта. Шкірні клапті беруть з мякою тканиною, навколишнім сухожиллям і окістям, але ніколи сухожилля або кістки не оголюють.

90
Шкірні клапті зберігаються протягом 21 діб в стерильному фізіологічному розчині при температурі +4 ° С. Ніздрюваті шкірні клапті дозволяють закрити більшу ділянку; область з нерівними контурами закрити легше. Виділяється рідина накопичується під трансплантатом і сприяє його приживлення. На обличчі
і кистях ніздрюваті трансплантати не застосовуються. При скупченні рідини під суцільним шматком необхідно видаляти її відсмоктуванням шприцом.
Область тіла з пересадженим ділянкою шкіри повинна бути иммобилизована, так як при русі можливий розрив трансплантата. Кінцівки після трансплантації не повинні бути на витягненні. Шматки просочуються плазмою (48 год), потім відбувається вростання капілярів (2-5 діб). Трансплантат не приживеться, якщо кількість бактерій в рані перевищує 10 5 на 1 г тканини.
Комбіновані клапті містять кілька видів тканин, наприклад вушні раковини і хрящі носа. З однієї ділянки не беруть клапоть більше 1 см.
Шматки
Вільні клапті. Для закриття прилеглих дефектів використовуються Z-образні, зміщені, ротаційні, переміщені і інтерпольовані клапті з шкірно-підшкірними судинними сплетеннями.
Осьові клапті. Їх приклади: лобові, дельтоподібного-грудні й чепцеві. В основі таких клаптів лежать специфічні судини, за рахунок чого вони краще васкуляризованной і більш придатні.
Фасціально-шкірні клапті. Використовуються підлягає фасція і підшкірні тканини. Гарне кровопостачання дозволяє брати більш довгі клапті.
М'язові або м'язово-шкірні клапті. Представлені м'язами (з їх кровопостачанням) і лежить зверху шкірою.
Вільне переміщення тканин. Багато м'язово-шкірні та фасціально-шкірні клапті мають судинну ніжку, яка може бути розсічена і повторно зшита з судинами ділянки-реципієнта.
Збільшення тканин в обсязі
Збільшення тканин досягається введенням стерильного фізіологічного розчину під шкіру протягом декількох тижнів. Потім збільшені тканини видаляють, а дефект закривають переміщенням збільшеної в обсязі шкіри.
Клінічна, лабораторна і інструментальна діагностика
Ехокардіографія - неінвазивний метод дослідження серця та магістральних судин за допомогою ультразвуку. Дозволяє візуалізувати анатомічні особливості та оцінити функцію серця та магістральних судин. У медицині застосовується УЗ частотою 1-1,5
МГц.
ЕхоКГ дозволяє:
• визначити розміри порожнин серця
• оцінити стан клапанів серця та їхню роботу
• визначити товщину стінок серця
• визначити стан скоротливості міокарда шлуночків серця
• виявити рубцеві зміни міокарда після інфаркту міокарда
• оцінити рух крові всередині серця
• оцінити стан великих судин - аорти та легеневої артерії
• виміряти тиск у легеневій артерії
• оцінити стан перикарда (зовнішня оболонка серця) та визначити кількість рідини в перикардіальній порожнині
Показання до проведення ЕхоКГ:
•Ішемічна хвороба серця
•Інфаркт міокарда

91
•Артеріальна гіпертонія й артеріальна гіпотонія
•Діагностика вроджених та набутих вад серця та судин
•Ревматизм
•НЦД (нейроциркуляторна дистонія) за кардіальним і гіпертонічним типом
•Порушення ритму серця та провідності
•Хронічна серцева недостатність різного генезу
•Шум у серці, виявлений лікарем при аускультації серця
•Перенесені важкі форми грипу та ангіни
•Діагностика новоутворень серця (пухлин)
•Діагностика ураження перикарда
•Діагностика перикардиту
•Діагностика кардіоміопатій
•Діагностика міокардиту
•Оцінка стану міокарда та клапанного апарату до і після операцій на серці
•Оцінка ефективності призначених лікарських препаратів (терапія ІХС, артеріальної гіпертонії, порушень ритму серця, міокардиту, ревматизму, ендокардиту та ін.)
Рис. 4.2. Ехокардіографія при ділятаційній кардіоміопатії
Електрокардіогра́фія — це метод графічної реєстрації електричних явищ, які виникають у серцевому м'язі під час його діяльності, з поверхні тіла.Електрокардіографія є одним з основних методів дослідження серця і діагностики захворювань серцево-судинної системи. ЕКГ є незамінним у діагностиці порушень ритму і провідності, гіпертрофій,
ішемічної хвороби серця. Цей метод дає можливість з великою точністю говорити про
Рис.4.3. а)

92 локалізацію вогнищевих змін міокарда, їх розповсюдженість, глибину і час появи. ЕКГ дозволяє виявити дистрофічні й склеротичні процеси в міокарді, порушення електролітного обміну, що виникають під впливом різних токсичних речовин. ЕКГ широко використовують для функціонального дослідження серцево-судинної системи.
Рис. 4.4.Передньо-латеральний інфаркт міокарду з елевацією сегмента ST у
відведеннях від V1 до V3, які вказують на передньо-септальний інфаркт (червоні
стрілки), і у відведеннях від V4 до V6, а також І та aVL, які вказують на залучення в
інфарктний процес бокової стінки (сині стрілки). Зверніть увагу на реципрокну
депресію сегмента ST у нижніх відведеннях, а саме, ІІІ і aVF (чорні стрілки)
Рентгенологічне дослідження серця і крупних судин обов'язково включає дві основні методики — рентгеноскопія і рентгенографія, які істотно доповнюють один одного. При рентгеноскопії лікар-рентгенолог має можливість спостерігати природну картину пульсуючого серця і судин, постійно змінюючи положення пацієнта за екраном, щоб оглянути його з усіх боків, використовуючи принцип багатоосьового рентгенологічного дослідження. Методика рентгенографії дає можливістьобєктивізуватичисленні деталі зміни тіні серця, зареєстровані в стандартних позиціях, і проводити достатньо точний кількісний аналіз виявлених порушень.
Рис. 4.5. Дилятаційна кардіоміопатія
Рентгенівська комп'ютерна томографія (РК-томографія) і магнітнорезонансна
томографія (МР-томографія)є одними з найбільш перспективних і високоінформативних методів візуалізації органів і крупних судин. Отримання за допомогою РК-томографії послідовних тонких поперечних і подовжніх зрізів, особливо у поєднанні з введенням контрастної речовини, дозволяє отримати зображення органів з високоюроздільною здатністю.

93
Рис. 4.6. Цироз печінки на КТ
Особливо перспективним представляється використання методу МР-томографії у зв'язку з її високою роздільною здатністю, зокрема, при застосуванні спеціальних методик контрастування і способів високошвидкісної реєстрації зображення, а також завдяки відсутності при дослідженні якого б то не було іонізуючого опромінювання.
Рис. 4.7. Рак печінки на УЗД
7. Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1. Клітинна реакція проти несумісних HLA-антигенів залежить від:
A. Т-лімфоцитів
B. В-лімфоцитів
C. Моноцитів
D. Т- та В-лімфоцитів
E. Тромбоцитів
2. Показом до пересадки серця:
A. Синдром слабостi синусового вузла.
B. Гострий iнфаркт мiокарда.
C. Параксизмальна тахiкардiя.
D. АВ-блокада I ст.
E. Дилятаційна кардіоміпатія
3. Який з нижче перечисленних показників не характеризує мезенхімально - запальний синдром?
A. підвищення лужної фосфатази
B. СРБ
C. серомукоїд

94
D. поява ревматоїдного чинника
E. антитіла до субклітинних чинників гепатоцита
4. Недостатності аортального клапану відповідає наступна ехокардіографічна картина:
A. ліве передсердя: норма, лівий шлуночок: гіпертрофія, аорта: норма
B. ліве передсердя: дилатація та гіпертрофія, лівий шлуночок: норма, аорта: норма
C. ліве передсердя: норма, лівий шлуночок: дилатація та гіпертрофія, аорта: дилатація
D. ліве передсердя: дилатація та гіпотрофія, лівий шлуночок: норма, аорта: дилатація
E. ліве передсердя: дилатація та гіпертрофія, лівий шлуночок: норма, аорта: дилатація.
5. Сингенна трансплантація це:
A. донор і реципієнт родичі першого ступеня
B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце
C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце
D. донор і реципієнт належать до різних видів
E. донор і реципієнт належать до одного виду
6. Ізогенна трансплантація це:
A. заміна органу або тканини синтетичними матеріалами
B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце
C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце
D. донор і реципієнт належать до різних видів
E. донор і реципієнт однояйцеві близнята.
7. Ортотопічна трансплантація це:
A. заміна органу або тканини синтетичними матеріалами
B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце
C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце
D. донор і реципієнт належать до різних видів
E. донор і реципієнт належать до одного виду
F.
8. Алопластична трансплантація це:
A. заміна органу або тканини синтетичними матеріалами
B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце
C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце
D. донор і реципієнт належать до різних видів
E. донор і реципієнт належать до одного виду
9. Алогенна трансплантація це:
A. заміна органу або тканини синтетичними матеріалами
B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце
C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце
D. донор і реципієнт належать до різних видів
E. донор і реципієнт належать до одного виду
10. Ксеногенна трансплантація це:
A. заміна органу або тканини синтетичними матеріалами
B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце
C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце
D. донор і реципієнт належать до різних видів
E. донор і реципієнт належать до одного виду
Правильні відповіді
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
A
E
A
C
A
E
B
A
E
D