Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

83
Відносним протипоказанням
є недостатня комунікабельність потенційного реципієнта, відсутність готовності до взаємодії з лікарем в процесі лікування (психічні захворювання, наркоманія, алкоголізм і ін.).
Критерії відбору донорів.
Кандидатами на пересадку нирки є молоді пацієнти, у яких хронічна ниркова недостатність не пов'язана з системним захворюванням, яке може пошкодити трансплантовану нирку.
Техніка операції
Донорську нирку звичайно пересаджують в клубову ямку
(гетеротопічна пересадка) позаочеревинно. У дітей, яким пересаджують нирку дорослого, із-за великих розмірів органу використовують черезочеревинний доступ, поміщаючи нирку в поперекову область.
Судини нирки зшивають із зовнішніми клубовими артерією і веною.
Криво зрізаючий сечовід імплантують в сечовий міхур. Спочатку сполучають ниркову і клубову вени по типу кінець в бік, потім по такому ж типу сполучають ниркову і клубову артерії, в останню чергу накладають анастомоз між сечоводом і сечовим міхуром.
Післяоперацій не лікування та ускладнення
Функція нирки в більшості випадків відновлюється відразу після накладення анастомозів, проте нормалізація її діяльності відбувається протягом декількох днів, а явища ниркової недостатності зникають через декілька тижнів, тому в післяопераційному періоді приходить проводити декілька сеансів гемодіалізу. Іммуносупрессивну терапію проводять відповідно до загальних правил по одній з наявних схем.
Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді. До них відносяться кровотеча, неспроможність анастомозу сечоводу з сечовим міхуром і утворення сечових свищів, інфікування рани і ложа нирки.
Можуть виникнути і такі ускладнення, як гостра недостатність трансплантата, реакція відторгнення трансплантата, і ускладнення, пов'язані застосування їм імунодепресивної терапії.
Тимчасова відсутність функції трансплантата спостерігається у 10—15
% реципієнтів. Воно звичайно обумовлене розвитком грубої дистрофії некрозу епітелію звитих канальців пересадженої нирки унаслідок ишемії і гіпоксій її до і під час узяття або подальшого зберігання до моменту пересадки. В результаті у хворого розвивається олігурія або анурія.
Функція трансплантованої нирки звичайно відновлюється на протязі 2-х тижнів. Для видалення азотистих продуктів обміну протягом цього періоду хворому проводять гемодіаліз. Причиною олігурії і анурії може бути також тромбоз судинних анастомозів, обструкція сечоводу, здавлення пересадженої нирки сечовим набряком.
Реакція відторгнення трансплантата робить великий вплив на клінічний перебіг в післяопераційному періоді.
Надгостре відторгнення настає через декілька хвилин або годинників після трансплантації. Нирка набуває синюшного кольору, кровообіг в ній припиняється, сеча перестає виділятися, нирка гине. Гістологічно виявляють поширене відкладення фібрину і тромбоцитів в судинах, скупчення в клубочках і перитубулярних судинах нейтрофілів, тромбоцитів, еритроцитів і фібрину. Надгостре відторгнення не піддається лікуванню імунодепресантами.
Гострий криз відторгнення звичайно виникає з 4-го дня після трансплантації і може виникати повторно протягом декількох місяців і навіть декількох років. При гістологічному дослідженні виявляють
інтерстиціальний нефрит. У трансплантаті виявляють лімфоцитарну
інфільтрацію (імунокомпетентні клітини реципієнта) паренхіми, набряк

84 тканини У зв'язку з набряком нирка збільшується аж до надриву капсули і паренхіми з подальшою кровотечею. У області пересадженої нирки з'являється локальна болісність, підвищується температура тіла, розвивається слабкість, стійка гіпертензія. З'являється олігурія, наростає азотемія (підвищується креатинін і сечовина крові). Ці симптоми рідко виявляються у реципієнтів, одержуючих циклоспорин. У реципієнтів, що одержували циклоспорин А, не спостерігається набухання пересадженої нирки, не підвищується температура і лише олігурія або анурія свідчить про реакцію відторгнення, яка може бути підтверджена вивченням перфузії нирки радіоізотопним методом. Для уточнення діагнозу проводять біопсію нирки. При ультразвуковому дослідженні виявляється збільшення розмірів пересадженої нирки, товщини її кіркового шару.
Гістологічне дослідження в ранньому періоді дозволяє виявити прилипання лімфоцитів до ендотелію перитубулярних капілярів і венул.
Значне скупчення їх призводить до розриву цих судин, некрозу звитих канальців і інтерстиціальним інфільтратам. Клітинні інфільтрати утворені дрібними лімфоцитами. Пізніше в інфільтраті з'являються крупні лімфоцити і макрофаги. Якщо процес відторгнення наближається до необоротного, спостерігається набухання інтими і осередковий фібриноідний некроз медіа, що закінчується проліферацією ендотеліальних клітин і облітерацією просвіту дрібних артерій фібрином, тромбоцитами, лімфоїдними клітинами. Для уточнення діагнозу гострого відторгнення проводять транскутанну біопсію нирки. Як тільки встановлений діагноз, негайно приступають до лікування імунодепресантами (стероїдні гормони,
ОКТЗ, антилімфоцитарна сироватка і ін.).
Хронічна реакція відторгнення починається через 3— 4 тижні після операції трансплантації. Причиною її є поширена облітеруюче ураження судин нирки. Унаслідок різкого звуження просвіту судин порушується кровопостачання пересадженої нирки, зменшується клубочкова фільтрація, наростає азотемія. Хронічна судинна реакція відторгнення трансплантата є найбільш частою причиною втрати функції пересадженої нирки.
Посилення імунодепресивної терапії звичайно малоефективне, поступово нирка гине, виникає необхідність в її видаленні, переведенні хворого на гемодіаліз і в повторній пересадці нирки. Деяким хворим пересадку нирки приходиться повторювати кілька разів.
Основою успішного результату пересадки нирки, крім дотримання принципів гістосумісності і хірургічної техніки, є імунодепресивна терапія.
Пересадка підшлункової залози
Показання
Показання до пересадки підшлункової залози є суперечливими. Не викликає сумніву, що пересадка повинна бути проведена до появи важких або необоротних ускладнень цукрового діабету, таких як важка ретинопатія, загрозлива сліпотою, нейропатія, нефропатія, важке захворювання мікросудин і крупних стовбурів.
Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації підшлункової залози є:
Реципієнт повинен бути ретельно обстежений із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів. Необхідно визначити AB0 і титрування HLA на гістосумісність.

85
Протипоказання- ми до трансплантації підшлункової залози є:
Протипоказання до трансплантації підшлункової залози такі ж, як до трансплантації нирки і інших органів. Особливо ретельно повинно бути досліджено серце реципієнта. У зв'язку з нейропатією багато пацієнтів не відчувають стенокардію навіть при значному ураженні коронарних судин.
Для уточнення діагнозу рекомендується провести радіоізотопне дослідження серця, ангіографію коронарних судин.
Критерії відбору донорів.
Вибір донора і вилучення підшлункової залози мають велике значення для успіху трансплантації. Підшлункову залозу беруть звичайно у молодого, здорового донора з мозковою смертю. Вік донора може коливатися від 3 до 55 років. У дорослих донорів необхідно виключити атеросклеротичне ураженні черевного стовбура.
Абсолютним протипоказанням для вилучення підшлункової залози у донора є інфекція в черевній порожнині, травма залози, гострий панкреатит і наявність діабету у донора. Вміст глюкози і амілази в крові донора не відображає стан і придатність підшлункової залози для трансплантації. Панкреас вилучають разом з печінкою і дванадцятипалою кишкою або окремо.
Після вилучення органів печінку відокремлюють від підшлункової залози.
Останню консервують в спеціальному розчині (Віспан, ДюПонт) і зберігають в контейнері при низькій температурі до моменту пересадки.
Максимальний термін зберігання консервованого органу 20—30 годин.
Техніка операції
Для пересадки використовується або сегмент (хвіст і тіло), або вся підшлункова залоза разом з сегментом дванадцятипалої кишки. Існують різні думки з приводу відведення екзокринного соку. Вивідна протока панкреас може бути перев'язана, блокована спеціальним полімером або залишена відкритою (тоді панкреатичний сік виділяється у вільну черевну порожнину), сполучена співустям з ізольованою по Ру петлею тонкої кишки, сечовим міхуром або сечоводом.
При пересадці цілої підшлункової залози разом з сегментом дванадцятипалої кишки останній сполучають анастомозом бік в бік з тонкою кишкою або сечовим міхуром. При пересадці сегменту підшлункової залози вивідну протоку її частіше блокують неопреном або
іншим швидко тужавіючим синтетичним матеріалом. Проте ця методика менш популярна в порівнянні з відведенням панкреатичного соку в кишку або сечовий міхур. При відведенні панкреатичного соку в сечовий міхур зменшується небезпека інфекції, з'являється можливість контролювати вміст амілази в сечі і судити про реакцію відторгнення, що починається, і функціональний стан трансплантата, тому цю методику часто використовують у ряді центрів. Недоліком з'єднання протоки залози з сечовим міхуром є втрата великої кількості бікарбонатів з панкреатичним соком, розвиток ацидозу, гематурії, інфекції сечового міхура, стриктури уретри.
Підшлункову залозу, як і нирку, пересаджують в клубову ямку. При цьому послідовно сполучають вени, артерії, вивідну протоку залози.
Прийнято три варіанти пересадки підшлункової залози: пересадка тільки залози (у хворих в преуремічному стані), послідовна пересадка спочатку нирки, а потім підшлункової залози і, нарешті, симультанна (одночасна) пересадка нирки і залози. Перевага останньої пересадки, здається, полягає в тому, що панкреас пересаджують на фоні імуносупресивної терапії, з приводу пересадженої, що проводиться, раніше нирки. Проте результати послідовної пересадки виявилися гіршими за одночасну пересадку нирки і підшлункової залози. Тому в більшості випадків тепер проводять одночасну пересадку обох органів. При цьому пацієнт піддається тільки

86 одному оперативному втручанню і одержує однакову імуносупресивну терапію
Післяопераційне лікування та ускладнення
Реакція відторгнення звичайно починається з лімфоцитарної
інфільтрації ацинусів, розвитку васкуліту.
Острівцева тканина підшлункової залози якийсь час не змінюється. Лімфоцитарна інфільтрація
і пошкодження острівцевої тканини спостерігаються лише в пізній стадії реакції відторгнення. Отже, підвищення концентрації глюкози в крові не може служити раннім критерієм відторгнення, рівень її підвищується тільки в незворотній стадії реакції відторгнення. Ізольоване відторгнення панкреас без відторгнення нирки відбувається надто рідко. Тому ранні ознаки відторгнення нирки (олігурія, підвищення креатинина і ін.) є одночасно ранніми ознаками відторгнення підшлункової залози. При послідовній пересадці панкреас, а потім нирки про початок реакції відторгнення судять по рівню амілази в сечі, що підтверджує перевагу пересадки панкреас з анастомозом протоки залози з сечовим міхуром.
Морфологічно відторгнення виявляється набуханням трансплантата, розмитістю країв пересадженої панкреас, поганою візуалізацією її хвоста при УЗД. Магнітно-резонансна томографія і різні способи УЗД не дозволяють визначити відторгнення панкреас. Якщо при пересадці був накладений анастомоз між сечовим міхуром і сегментом дванадцятипалої кишки, що оточує головку підшлункової залози, то трапляється нагода для проведення біопсії панкреас через цистоскоп.
Іммуносупрессивная терапія проводиться за загальними правилами із застосуванням 2—3 препаратів з різним механізмом дії по. розробленій схемі. Ускладнення в післяопераційному періоді такі ж, як після пересадки нирок, — можливість кровотечі, скупчення рідини навколо трансплантата
(віддаляється за допомогою аспірації під контролем УЗД), інфекція.
Пересадка печінки
Показання
Одна з найбільш складних і відповідальних операцій у трансплантології - пересадка печінки. Показаннями до неї служать не виліковні звичайним шляхом захворювання.
Вірусні гепатити (В, С і Д)
• Аутоімунні гепатити: первинний біліарний цироз печінки, первинний склеразірующій холангіт
• Порушення обміну Альфа-1-антитрипсину
• Захворювання Вільсона
• Гемохроматоз
• Полікістоз печінки
• Рак печінки
• Гостра печінкова недостатність в результаті отруєнь
• муковісцедоз
Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації печінки є:
Успішність трансплантації печінки залежить від коректного вибору реципієнта. Головним є стан його здоров'я до моменту пересадки, здатність перенести важку операцію. Реципієнт не повинен мати інших важких захворювань в кінцевій фазі їх розвитку. За 6 міс до операції хворий не повинен вживати алкоголю і наркотиків. Кандидат на пересадку печінки повинен бути ретельно обстежений фахівцями різних галузей медицини, включаючи психіатра. До операції необхідно провести лікування наявних захворювань, які можуть вплинути на успішність трансплантації.

87
Протипоказання- ми до трансплантації печінки є:
Абсолютними протипоказаннями до проведення трансплантації печінки є:
Декомпенсовані захворювання серця, легенів, ЦНС.
Системні
інфекції, непіддатливі лікуванню
(резистентний туберкульоз, Віл-інфекція, сифіліс), період активної реплікації вірусу гепатиту В, С.
Онкологічні захворювання.
Повна відсутність психологічної готовності пацієнта до пересадки печінки.
Непіддатливий лікуванню алкоголізм (з причини відсутності доцільності операції).
Усі інші протипоказання (вік старше 60 років, активний вірусний гепатит В, З, тромбоз ворітної вени, холангиоцеллюлярный рак печінки, ожиріння, операції, що раніше проводяться, на печінці і жовчовивідних шляхах і ін.) вважаються відносними
Критерії відбору донорів.
Печінку необхідно брати у донора з мозковою смертю і нормально функціонуючим серцем. Трансплантат повинен за розмірами відповідати або бути трохи менше печінки реципієнта. При значній величині печінки донора перевагу віддають пересадці лівої частки (2, 3, іноді 4 сегмента) печінки. Трансплантат вважається малопридатним, якщо при біопсії виявляється, що 40% і більше паренхіми печінки заміщено жиром.
Техніка операції
В даний час застосовують два методи: пересадку донорської печінки на місце власної печінки реципієнта (ортотопічна пересадка), пересадку донорської печінки до судин в черевну порожнину на місце видаленої нирки, селезінки і залишення власної печінки реципієнта (гетеротопічна пересадка) і, нарешті, тимчасове підключення донорської печінки до кровоносних судин нижніх або верхніх кінцівок.
Доступ: L -подібний розріз черевної стінки. Кровопостачаючі судини по черзі перетинаються і хвора печінка видаляється. У цей час механічний насос здійснює повернення крові з нижньої половини тіла до серця.
Наступним етапом є сама трансплантація з формуванням судинних і жовчовивідних анастомозів. Так як донорський жовчний міхур видаляється, відтік жовчі направляється в кишечник.
Оскільки видалення декількох сегментів лівої частки печінки стало безпечним, деякі центри віддають перевагу пересадці лівої частки (2-3,
іноді 4 сегмента) печінки від живого родинного донора, з'єднуючи судини трансплантуються частини печінки з судинами селезінки реципієнта, а жовчний проток - з виключеною по Ру петлею худої кишки.
Післяопераційне лікування та ускладнення
Поки трансплантат ще не почав нормально функціонувати, функцію печінки замінює апарат «штучна печінка». Після успішної трансплантації печінки терапія спрямована на придушення імунної системи. Небезпека відторгнення особливо велика в перші 6 місяців. Тим не менш, застосування новітніх імунодепресивних засобів, зокрема циклоспорину, дозволило добитися істотного прогресу при пересадці печінки: протягом 1 року трансплантати успішно функціонують в 70-80% випадків. У ряду хворих алотрансплантату печінки функціонують вже протягом 10 років
Пересадка кишечника
Показання
Трансплантація тонкого кишечника показана пацієнтам з синдромом мальабсорбції, пов'язаним із захворюваннями кишечника
(гастрошизис, хвороба Гиршпрунга, аутоіммунний ентерит) або з