Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

140 переходячи із одного футлярного простору до іншого. В залежності від локалізації уражених клітинних просторів розрізняють епіфасціальну
(розташовану над власною фасцією) та субфасціальну (міжм’язову) форми флегмони. Гнійне запалення клітковини прямої кишки називають парапроктитом, межистіння – медіастенітом, здухвинної ямки – псоїтом, клітковини нирки – паранефритом, молочної залози – маститом.
Клініка
Флегмона розвивається гостро, має буремний перебіг та характеризується швидким формуванням (5-7 доба) розлитої припухлості із вираженою, без чітких меж гіперемією, сильними пульсуючими болями, підвищенням температури до фібрильної, прогресуючою
інтоксикацією.
Щільний, болючий, запальний
інфільтрат поступово стає мяким, над ним зявляється флюктуація. Болі та температура носять постійний характер, порушується сон, зявляються озноби, знижується апетит, мають місце нудота та блювота.
В аналізах крові відмічають лейкоцитоз із нейтрофільозом, появу юних форм, зниження гемоглобіну, лімфопенію, підвищення ШОЕ. Кількість сечі зменшується (токсичний нефрит). У важких випадках у хворих відмічається втрата свідомості та марення.
Лікування
Хірургічне лікування проводять в терміновому порядку. Операцію проводять під загальним знеболенням незалежно від локалізації, форми та стану пацієнта. Проводять широкі розрізи для повноцінної ревізії та санації гнійного вогнища. При субфасціальній флегмоні розсікають фасцію та проводять ревізію субфасціального простору з оглядом паравазальної, параневральної та міжм’язевої клітковини. Операцію закінчують ретельним гемостазом, рихлою тампонадою рани севетками змоченими розчином антисептиків. Інтраопераційно проводять ультразвукову кавітацію або обробляють рану енергією плазми та окису азоту. При локалізації флегмони на кінцівці після накладання пов’язки проводять гіпсову імобілізацію. Місцеве лікування раньового процесу в післяопераційному періоді проводять із застосуванням антисептиків, кавітації. Закінчують перев’язки тампонадою рани серветками із високоосмотичними антибактеріальними мязями. Для стимуляції процесів регенерації рані застосовують гельові повязки, сучасні біомедичні технології (фібробласти, кератиноцити). В подальшому, після повного очищення рани, проводять її пластичне закриття одним із способів.
Консервативна включає антибактеріальну терапію цефалоспоринами 1-4 поколінь, фторхінолонами із метронідазолом, лінкозамінами. Антибактеріальну терапію слід проводити до закриття рани. Інфузійна терапія проводиться зразу ж піля госпіталізації хворого.
Об’єм інфузій підбирають індивідуально. Посиндромна терапія має бути спрямована на усунення больового синдрому, покращення стану та сну пацієнта.
6.4.6. Бешиха
Визначення
Бешиха – гостре інфекційне захворювання стрептококової етіології, що характиризується ендогенною інтоксикацією, алергічними реакціями, а також місцевими запальними змінами шкіри та слизових оболонок.

141
Етіопатогенез
Збудник захворювання – β гемолітичний стрептокок групи А, який попадає в організм через пошкоджену шкіру. Існують також лімфогенний та гематогенний шляхи розвитку бешихи. При інвазії
Streptococcus pyogens в підшкірну клітковину разом із анаеробними мікроорганізмами розвивається некротичний фасциїт або неклостридійний некротичний целюліт. Дані форми бешихи є укладненими та потребують негайного оперативного лікування.
Класифікація
Виділяють чотири форми бешихи:
i.
еритематозну;
ii.
еритематозно-бульозну;
iii.
еритематозно-геморагічну;
iv.
бульозно-геморагічну.
Виділяють також первинну та вторинну форми бешихи. Остання ускладнює перебіг інших гнійних процесів (фурункул, інфікована рана).
Клініка
Захворювання розпочинається раптово із ознобів та різкого підьому температури до 39-40ºС, тахікардії, слабості, ломоти у кістках, головної болі, нудоти та блювоти. Загальна симптоматика, як правило, випереджає на 6-24 години розвиток місцевих проявів захворювання.
При еритематозній формі бешихи з’являється обмежене інтенсивне почервоніння ураженої ділянки, відчуття жару та пекуча біль.Червона ділянка дещо виступає над поверхнею здорової шкіри та відмежований від неї запальним валом із нечіткими кордонами у вигляді “язиків полум’я” або “географічної карти”. Поступово розвивається набряк.
При еритематозно-бульозній формі утворюються епідермальні міхурці заповнених серозним ексудатом. При еритематозно-геморагічній формі відмічаються геморагії по типу зливних інфільтратів. Місцеві симптоми залежать від розташування. На обличчі зазвичай має місце еритема із вираженим набряком, на волрсяній ділянки голови не буває міхурців, зате часто розвиваються некротичні зміни. На кінцівках нерідко розвиваються абсцеси та некрози шкіри, які потребують подальшого оперативного лікування.
Лікування
Антибактеріальну терапію проводять препаратами пеніцилінового ряду.
Бензілпеніцилін призначають в дозуванні 6-12 млн од. на добу, оксацилін – 2-4 г, амоксацилін + клавуланат – 3-6 г на добу, ампіциллін
+ сульбактам 1,5-3 г на протязі 5-7 діб.
Місцеве лікування проводять при усіх формах бешихи. Місцево застосовують компреси з 25 % розчином димексиду із додаванням антибіотиків, антигістамінних препаратів та гепарином. Ускладнені форми бешихи підлягають оперативному лікуванню. В подальшому на перев’язках застосовують мазі на водорозчинній основі та проводять пластику раньових дефектів.
7. Завдання для самоконтролю.
А. Завдання для самоконтролю (тестові звадання)
1. Який мікроорганізм є збудником бешихи?
А. Золотистий стафілокок;
В. Кишкова палочка;
С. β гемолітичний стрептокок групи А;
D. Протей.
2. Назвіть мазі на водорозчинній основі.

142
А. Левомеколь;
В. Офлокаїн;
С. Лінімент бальзамічний Вишневського;
D. Агросульфан.
3. При якому захворюванні на шкірі мають місце “язики полум’я”?
А. Фурункул;
В. Бешиха;
С. Флегмона;
D. Абсцесс.
4. Яке із гнійно-некритичних захворювань шкіри характеризується ознобами
та інтоксикацією, яка випереджає місцеві прояви?
А. Гідраденіт;
В. Абсцес;
С. Бешиха;
D. Флегмона.
5. Яка група антибіотиків патогномонічна для лікування бешихи?
А. Пеніциліни;
Б. Фторхінолони;
В. Цефалоспоріни;
D. Аміноглікани.
6. При якому захворюванні шкіри уражається потова залоза?
А. Фурункул;
В. Карбункул;
С. Бешиха;
D. Гідраденіт.
7. Як називається гнійне запалення навколопрямокишкової клітковини?
А. Псоіт;
В. Медиастиніт;
С. Мастит;
D. Парапроктит.
8. Основний принцип лікування неускладненого фурункула:
А. Антибіотикотерапія;
В. Оперативне;
С. Консервативне;
D. Фізіотерапевтичне
9. Основний метод лікування карбункула:
А. Оперативний;
В. Фізіотерапевтичний;
С. Консервативний;
D. Антибіотикотерапія.
10. Вкажіть основне ускладнення рецидивуючої бешихи нижніх кінцівок:
А. Контрактура;
В. Лімфостаз;
С. Патологічний перелом;
D. Грибкове ураження стоп.

143
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
С
А
В
С
А
D
D
С
А
В
Б. Ситуаційні задачі для самоконтролю:
1. У хворого 36 років в ділянці с/3 правого стегна появилася біль, гіперемія, інфільтрація тканин. Підвищилася температура тіла до 37,5С. Флюктуація не визначається. Ваша тактика? Методи лікування?
2. Хворий 25 років 5 днів назад отримав забій лівої гомілки, появилось локальне ущільнення в с/3 гомілки. 3 дні тому появилась висока температура, болі в гомілці наростають. При пальпації в ділянці гомілки різка болючість, інфільтрат. Методи діагностики? Ваша тактика?
3. У хворої 70 років 3 дні назад появилась виражена гіперемія лівої гомілки, висока температура до 40С. При огляді сьогодні на фоні вираженої гіперемії появилися пухирці.
Ваш діагноз? Методика лікування?
4. У хворого 75 років появились болі і ущільнення в ділянці спини. Висока температура до 39С. В анамнезі цукровий діабет. При огляді – в верхній частині грудної клітини на задній поверхні виявлено інфільтрат з багатьма гнійними стрижнями. Високий рівень цукру в крові, інтоксикація. Ваш діагноз? Тактика у даного хворого? Методи лікування?
5. Хворий 40 років 7 днів тому відмітив у лівій пахвинній ділянці ущільнення, яке згодом збільшувалось. Згодом на місці утворення зявилось гіперемія із гнійним вмістом. Ваш діагноз? Тактика?
6. У хворого 56 років в ділянці носогубного трикутника має місце ущільнення із гнійним стрижнем посередині. Відмічається набряк навколішніх тканин. Стан хворого важкий.
Хворий в’ялий, адинамічний, температура тіла сягає 40ºС. Ваш діагноз?
7. У хворого 65 років 3 дні тому в ділянці заднього проходу зявилось ущільнення, яке було болісне та заважало акту дефекації. Згодом болі та набряк наростали та стали нестерпними. При огляді перианальної ділянки відмічається ущільнення розмірами 5х5 см округлої форми розташоване на ХІ годинах відступаючи на 2 см від анального отвору.
Ваш діагноз? Тактика лікування?
14. У хворого 23 років на місці фурункула сідниці з’явились гіперемія та набряк, болі стали постійними та носять шарпаючий характер. Стан хворого середньої важкості, температура тіла 38ºС. На лівій сідниці, в ділянці зовнішнього нижнього квадранту пальпується ущільнення та гіперемія до 5 см в діметрі. Посередині флюктуація. Ваш діагноз? Тактика?
15. Хвора, годуюча мати, 30 років скаржиться на сильні болі розпираючого характеру в ділянці правої молочної залози протягом останніх 2 діб. Підвищення температури тіла до 40º, погіршеня загального стану. Обєктивно: в ділянці верхнього зовнішнього квадранту правої молочної залози ущільнення розміром до 10 см в діаметрі, посередині флюктуація. Ваш діагноз та тактика?
16. Хвора 56 років звернулась до лікаря зі скаргами на болі в правій сідничній ділянці, підвищення тамператури тіла до 39ºС. З анамнезу відомо, що 5 діб тому сусідка в домашніх умовах хворій виконала ін’єкцію гіпотензивних препаратів. Обєктивно: в

144 ділянці нижнього зовнішнього квадранту правої сідниці має місце припухлість та гіперемія. При діагностичній пункції отримано гній. Ваш діагноз та тактика?
№ задачі
Правильна відповідь
1
Починаюча флегмона правого стегна. Антибіотикотерапія.
2
Нагноєна гематома правої гомілки. Оперативне лікування.
3
Бешиха, еритематозна форма. Антибіотикотерапія.
4
Карбункул спини. Оперативне лікування.
5
Гідраденіт. Оперативне лікування
6
Фурункул носогубного трикутника. Антибіотикотерапія.
7
Гострий підшкірний парапроктит. Оперативне лікування
8
Абсцедуючий фурункул сідниці. Оперативне лікування
9
Лактаційний мастит. Оперативне лікування
10
Післяцінєкційний абсцес.Оперативне лікування
Література
1. Хирургические манипуляции / Под ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1985. - 207 с.
2. Неотложная хирургическая помощь в условиях сельской врачебной амбулатории /
Под ред. проф. Б.О.Милькова. - К.: Здоров’я, 1987. - 88-89.
3. Шидловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 53-76.
4. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: Атлас. – М.:
Бином, 2004. – 556 с.
5. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. – М.:
Медицина, 1996. – 416 с.

145