Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

146 6. Класифікувати стадийність протікання ранової інфекції і вміти чітко формулювати діагноз
7. Розробити комплекс профилактичних та лікувальних заходів при розвитку ранової інфекції;
8. Виконувати пробу на індівідульну переносимість антибактеріальних препаратів, та оцінювати її результати;
9. Виконувати внутрішньом’язові та внутрішньовенні ін’єкції антибактеріальних препаратів.
10.
2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного
матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з ознаками ранової інфекції.
2.4.Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на ранову інфекцію та СНІД, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.
3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліни
Знати
Вміти
Попередні дисципліни:
a. патологічна фізіологія b. фармакологія
c.
Загальна хірургія a. поняття запального процесу; механізми та патофізіологічні аспекти розвитку запального процесу; b. класифікацію видів запалення c. стадії запального процесу d. поняття асептики та антисептики, комплекс мір у операційної та хірургічному відділенні; e.
Механізм дії антибактеріальних препаратів; f. класифікацію антибіотиків a.
інтерпретувати результати бакпосевів, визначати необхідне дозування й комбінацію антибіотиків на підставі антибіотикограм b. чітко визначати фактори ризику й можливі конкретні
інфекційні ускладнення при тому або
іншому виді операцій
Внутришньопре дметна
інтеграція: аспекти антибіотикотерапії
і антибактеріальної терапії всіх хірургічних захворювань
Групи антибіотиків, періоди
їх напіввиведення, шляхів виведення з організму стосовно до поразки груп органів при хірургічних захворюваннях
Скласти програму антибіотикопрофілактики до будь-якого виду оперативного втручання; скласти програму антибіотикотерапиії при хірургічній інфекції
4.План і організаційна структура заняття
4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:
№ п\п Назва обов’язкових навиків по темі
Ступінь засвоєння

147
Ознайомився
Опанував
Оволодів
1.
Збирати скарги та анамнез у хворих з підозрою на раньову інфекцію.
+
2.
Проводити фізикальне досліження хворих
-огляд хворих з раньовою
інфекцією;
-оцінку даних додаткових методів обстеження
+
+
3.
Проводити проби на індівідуальну чутливість до антибіотиків, виконувати внутришньомя’зове та внутришньовенне введення антибактеріальних препаратів.
+
4.
Визначати тактику вибору антибактеріальних препаратів для антібіотикопрофілактики та антибіотикотерапії.
+
4.2.Методичне забезпечення заняття
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори,
інфекційних ранових ускладнень..
2.Патогенез
Визначити патогенетичні чинники розвитку раньової інфекції.
3.Класифікацію
Класифікувати антибактеріальні препарати.
4.Клініку
Назвати основні клінічні прояви раньового
інфекційного процесу.
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики раньового
інфекційного процесу, визначення чутливості мікроорганизмів до антибіотиків.
6.Лікувальну тактику
Окреслити принципи вибору препаратів для проведення антибіотикопрофилактики та антибактеріальної терапії. Назвати групи антібактеріальних препаратів та обругнувати покази до їх застосування.

148
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1.Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Інфекція процес взаємодії макроорганізму з мікроорганізмом, при якому відбувається проникнення мікроорганізму в організм хазяїна, розмноження мікроорганізму і можливе враження тканин (інвазія) в результаті прямого впливу, включаючи виділення мікроорганізмом токсинів, чи за допомогою
імунних реакцій
Антибіотикопрофілактика дуже короткий курс призначення антимікробного препарату безпосередньо перед початком операції, під час проведення оперативного втручання чи нетривало в післяопераційному періоді з метою профілактики ранової інфекції
Антибіотикотерапія це застосування антибіотиків з лікувальною метою в разі виникнення ранової інфекції
6.2.Теоритичні питання до заняття:
1. Актуальні мікроорганізми, що висіваються при виконанні операцій у пацієнтів з різною патологією
2. Основні положення антибіотикопрофілактики: показання, принцип вибору антибактерійного препарату, режим дозування і введення антимікробного препарату, терміни проведення антибіотикопрофілактики

149 3. Фактори, що сприяють антибіотикорезистентності
4. Заходи, що спрямовані на подолання антибіотикорезистентності в стаціонарі
5. Емпірична і этіотропна антибіотикотерапія в хірургії
6. Показання для антибактерійної терапії у хірургічних пацієнтів
7. Принципи антибактеріальної терапії у хірургічних пацієнтів, шляхи введення антибіотиків
8. Передопераційна підготовка, методи знеболювання при гнійних ускладненнях ран
9. Ступенева і деескалаційна антибіотикотерапія
10. Тривалість проведення антибіотикотерапії
11. Клінічна картина запально-інфекційних ускладнень післяопераційних ран
12. Диференціальна діагностика між запальними і незапальними ускладненнями ран
13. Варіанти завершення операцій із приводу гнійних ускладнень ран (показання до дренування ран, провізорні і відстрочені шви).
14. Антибактерійна терапія гнійного холангіту, гострого панкреатиту, перитоніту, хірургічного сепсису.
15. Ведення ран в післяопераційнму періоді. Терміни зміни і видалення дренажів, зняття швів
6.3.Зміст теми:
Граф логічної структури теми.
6.4.антибіотикопрофілактика та натибактеріальнатерапія в хірургії
Основна роль антибіотикопрофілактики в хірургії полягає в запобіганні
інфекцій, що виникають внаслідок операції або інших інвазивних втручань або що мають прямий зв'язок з ними, а побічна мета - у зменшенні тривалості і вартості перебування хворого в стаціонарі.
Її суть полягає в досягненні ефективних концентрацій антибіотика в операційній зоні під час її мікробного забруднення і підтримці бактерицидної рівня препарату протягом всієї операції і перші 3-4 годин після оперативного втручання, оскільки цей відрізок часу є вирішальним для розмноження та адгезії на клітинах господаря що потрапили в рану мікробів, що служить пусковим механізмом для початку інфекційно- запального процесу в рані.
Антибіотикопрофілактика, розпочата після закінчення цього періоду, є запізнілою, а її продовження після закінчення операції в більшості випадків зайвим, оскільки профілактична роль антибіотика в основному полягає у зменшенні порогової концентрації бактерій у рані і перешкоді адгезії збудника.
Антибіотикопрофілактика показана там, де особливо високий ризик розвитку післяопераційної інфекції (наприклад, при "умовно чистих" операціях на органах черевної, грудної порожнини і малого тазу, що зачіпають слизові оболонки, населені мікрофлорою), або якщо її наслідки можуть становити загрозу здоров'ю і життю хворого
(при деяких "чистих" операціях, пов'язаних з імплантацією судинних шунтів або штучних протезів, коли нечисленні і малопатогенние мікроорганізми з поверхні шкіри можуть проникнути глибоко в рану і викликати її нагноєння). Якщо хірург заздалегідь упевнений, що зустрінеться з інфекцією в процесі операції (наприклад, при "умовно чистих" або "забруднених" втручаннях), в якості антибактеріальної захисту проводять превентивну антибіотикотерапію, яка повинна бути обмежена самими жорсткими показаннями: патофізіологічних передумовами (наприклад, перфорація органів шлунково-кишкового тракту в результаті проникаючого поранення або має ендогенне походження, що супроводжується забрудненням кишковою мікрофлорою черевної порожнини і прилеглих до неї структур); наявністю вхідних воріт інфекції (наприклад, відкриті переломи); біологією потенційного збудника. Раннє призначення антибіотиків, зазвичай протягом 12 годин з моменту перфорації або травми, розцінюється як профілактика, більш пізніше, коли розвинулися ознаки серйозної інфекції, - як лікування.

150
В залежності від ступеня мікробної контамінації операційної рані виділяють
операції:
1.
Чисті - рана виникає в ході планової операції, що виконується в стерильних умовах з дотриманням правил асептики й антисептики; у зоні хірургічного утручання відсутні вогнища запалення; операція здійснюється без розкриття порожніх органів шлунково- кишкового тракту – антибіотикопрофилактика зазвичай непотрібна.
2.
Умовно-чисті - операція протікає при розкритті просвіту органів шлунково- кишкового тракту, але їхній уміст не попадає в операційну рану - антибіотикопрофилактика зазвичай потрібна.
3.
Контаміновані або «забруднені» - при виконанні операції передбачається неминуче улучення вмісту порожніх органів у рань; операції з залученням у зону операційного поля перифокальних вогнищ запальної інфільтрації; операції виконуються з порушенням асептики - антибіотикопрофилактика потрібна завжди.
4.
«Брудні» або інфіковані - операції виконуються з приводу гнійних процесів; перфорація висококонтамінованих дистальних відділів товстої кишки – потрібна антибактеріальна терапія.
У більшості випадків для профілактики післяопераційної інфекції достатньо однієї дози антибіотика (під час премедикації; другий доза вводиться при 3- годинних і більш тривалих операціях) або проводять сверхкраткій курс антибіотикопрофілактики, обмежений двома-трьома дозами препарату. Така тактика, заснована на численних клінічних і експериментальних спостереженнях, цілком ефективна, знижує ймовірність побічних дій антибіотика, обмежує можливість розвитку стійкості бактерій до хіміопрепаратів, забезпечує меншу вартість лікування.
Профілактичне застосування антибіотиків задовго до операції або більше 48 годин в післяопераційному періоді призводить до порушення біоценозу шлунково-кишкового тракту і колонізації верхніх його відділів мікрофлорою товстої кишки з можливим розвитком ендогенної інфекції шляхом бактеріальної транслокації умовних патогенів через лімфатичну систему тонкого кишечника. Крім того, зростає небезпека суперінфекції у оперованих хворих за рахунок селекції антибиотикорезистентности штамів. Тому антибіотик слід вводити хворому у відповідній дозі безпосередньо перед операцією (за 10-
15 хв. Внутрішньовенно під час наркозу або за 40-60 хв. До операції внутрішньом'язово) з подальшими повторними ін'єкціями за показаннями, але не більше 24-48 годин.
Для профілактики ранової інфекції найчастіше призначають цефалоспорини 1-го
і 2-го покоління (препарати 3-го покоління істотно дорожче і використовуються в основному для лікування), тому що вони мають достатній спектр бактерицидної активності проти найбільш поширених збудників післяопераційних ускладнень, і перш за все стафілококів; при парентеральному введенні створюють високі концентрації в операційній зоні; відрізняються малою токсичністю і частотою побічних дій. До числа недоліків всіх цефалоспоринів слід віднести неефективність при грамнегатиної інфекції; погане проникнення через гематоенцефалічний бар'єр (крім цефтазідіма і деяких інших препаратів 3-го покоління); можливе збільшення нефротоксичності в комбінації з аміноглікозидами.
Крім цефалоспоринів при високому ризику стафілококової хірургічної інфекції у ортопедичних і деяких інших категорій хворих застосовують ванкоміцин. При колоректальних операціях разом з пероральним промиванням кишечнику фізіологічним розчином за добу до операції хворому призначають всередину неоміцин, 1 г + еритроміцин, 1 г на 13, 14 і 22 год, а в день операції - цефалоспорини 1-2-го покоління в / в двічі з інтервалом 8 ч. При катаральному і флегмонозно апендициті досить одноразового застосування в / в цефазоліну (1 г) або цефуроксиму (1,5 г) або проведення короткого курсу (2-3 дози). При гангренозному апендициті додатково вводять метронідазол, 0,5 г в / в. Якщо в післяопераційному періоді виникає підозра на перитоніт та / або абсцедуванням, продовжують застосування антибіотиків протягом 3-5 діб.

151
Варіанти антибіотикопрофілактики ранової інфекції при деяких видах
хірургічних втручань
Протезування тазостегнового суглоба, спондилодез
Цефазолін, 1 г в / в кожні 8 годин 2-3 дні АБО цефуроксим, 1,5 г в / в, потім по 750 мг кожні 8 год 1-2 дня2.
Тотальна заміна суглоба (крім кульшового)
Ванкоміцин, 1 г в / в перед операціей3, потім оксацилін, 0,5 г в / м кожні 6 годин 2 діб.
Відкрите вправлення закритого перелому кістки з внутрішньою фіксацією
Цефалоспорини 1-2-го покоління 2-3 дози з інтервалом 8 год.Тотальна артропластика стегна
Цефуроксим, 1,5 г в / в + 750 мг кожні 8 годин (або Цефазолін по 1 г) протягом 48-
72 ч.
Відкритий перелом будь-якого типу, що стався в терміни більше 6 год (без
ознак нагноєння рани)
Пеніцилін, 4 г на добу (або Лінкоміцин / кліндаміцин, 1,2-1,8 г на добу) 4-5дней4.
Протезування клапанів сердца, реконструктивні операції на судинах черевної
порожнини та нижніх кінцівок
Цефазолін, 1 г в / в кожні 8 годин 1-2 дні, або цефуроксим, 1,5 г в / в, потім по 750 мг кожні 8 годин 1-2 дні, АБО Ванкоміцин 1 г в / в, потім через 12 год 2 дні.
На грудної порожнини, ушивання грижових воріт
Цефазолін, 1 г в / в, потім через 8 год або цефуроксим, 1,5 г в / в одноразово.
При защемленій грижі
Цефокситин, 2 г в / в, потім 1 г кожні 8 год> 5 днів (з урахуванням клініки), або кліндаміцин (лінкоміцин) 600 мг в / в кожні 6 год + гентаміцин (нетілміцин) 1,5 мг / кг в / в кожні 8 ч> 5 дн.
Кесарів розтин, екстирпація матки з черевного або піхвового доступу
Цефазолін, 1 г в / в, потім 0,5-1 г через 8 год 2 рази., або цефтріаксон (або цефтазідім, цефоперазон), 2 г в / в однократно, або цефуроксим, 1,5 г в / в одноразово.
На шлунку і 12-палої кишці, включаючи черезшкірною ендоскопічну
гастростому
Цефазолін, цефтриаксон, або цефуроксим, 1,5 г в / в через 12 год 2-3 дні.
На жовчних шляхах, включаючи лапароскопічну холецистектомію
Цефазолін (або цефметазол), 1 г в / в, потім 1 г через 8 год і16 г, або цефттріаксон, 1 г в / в, потім через 12 годин, або цефоперазон, 1 г в / в 1 раз.
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
Цефоперазон 1 г в/в за 2 години до процедури, або за 1 год цефоперазон, 1 г в / в, або за 1 год піперацилін, 4 г в / в.
Антибіотикопрофілактику вважають неефективною, якщо в області первинного операційного розрізу виникла післяопераційна інфекція; якщо з'явилася необхідність дренування операційної зони; якщо протягом 4-тижневого періоду після первинної операції знадобилося не знаходить пояснень застосування антимікробних препаратів.
При вже розвинутій хірургічної інфекції на початковому етапі лікування призначення антибіотиків носить емпіричний характер до отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалів з рани (після чого призначається етіотропна антибактеріальна терапія). При цьому вибір тактики хіміотерапії залежить від характеру хірургічної патології, що визначаєть специфіку ранової інфекції. Цілком природно, що при перитоніту, де превалює анаеробна флора в асоціації з ентеробактеріями, і при
інфекціях кісток і м'яких тканин, де провідну роль відіграють стафілококи, алгоритми емпіричної антибіотикотерапії будуть різними.
При травматичних ранах з ознаками нагноєння призначають комбіновану терапію, з огляду на переважання стафілококів та високу питому вагу мікробних асоціацій (до 70%) при посттравматичних інфекціях. Зазвичай використовують амікацин (4,5 мг / кг на добу)