Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

152 в поєднанні з амоксіцилліном, цефтріаксоном (2 г на добу) або кліндаміціном при високому ризику розвитку анаеробної інфекції.
Сучасна терапія гострих інфекцій органів малого тазу (ендометрит, тазовий целюліт, параметрит, абсцеси, флегмони) повинна бути прямо направлена проти аеробного і анаеробного компонентів полімікробні флори, де комбінація гентаміцину з кліндаміцином досягає 88% ефективності. З інших препаратів слід виділити пеніциліни широкого спектру дії, і перш за все піперацилін (який характеризується досить високою активністю проти Enterobacteriaceae і грампозитивних анаеробів) і його комбіновану форму піперацилін / тазобактам (тазоцін).
Останній особливо активний проти продукують бета-лактамазу штамів ентеробактерій і Bacteroides spp. - Провідних представників мікрофлори кишечнику і генітального тракту, що істотно підвищує можливості тазоціна не тільки в терапії гінекологічних інфекцій (78-95% клінічної ефективності), а й у лікуванні
інтраабдомінальних інфекцій, а також септичних станів, де клінічне одужання при монотерапії відзначалося у 82% хворих (Intensive Care Med., 1994, 20, Suppl.3, 43-48).
Але особливо слід виділити антисиньогнійну активність піперациліну і тазоціна, що дозволяє використовувати їх для лікування внутрішньолікарняних інфекцій у вигляді монотерапії (4 г / 0,5 г тазоціна) або в комбінації з нетилміцину (4,5 г / кг на добу).
При гострих інтраабдомінальних інфекціях (80%) з них виникає поза стаціонару), коли точна локалізація невідома, лікування направляють проти змішаної флори кишечника, що включає факультативні грамнегативні бактерії і часто зустрічаються анаероби (Clostridium spp. І Bacteroides spp.). Одна з вживаних в даний час схем протиінфекційної терапії передбачає комбінацію аміноглікозидів з антианаеробним препаратом (метронідазол або кліндаміцин). Багато хірургів вважають за краще додавати ампіцилін для впливу на ентерококи.
ВІЛ-інфекція та СНІД
ВІЛ-інфікований – особа, у якої незалежно від клінічних проявів хвороби при лабораторному дослідженні виявлено ознаки ВІЛ.
ВІЛ-інфекція – хвороба, що розвивається в результаті довготривалої персистенції вірусу у лімфоцитах, макрофагах, клітинах нервової системи та характеризується повільною прогресуючою дисфунцією нервової системи.
СНІД – кінцева стадія ВІЛ-інфекції, перебігає з ураженням імунної та нервової систем і полягає у розвитку тяжких вірусних, бактеріальних, паразитарних уражень або злоякісних новоутворень, які приводять до смерті хворого.
Скринінговим лабораторним методом дослідженням ВІЛ-інфекції є метод
імуноферментного аналізу (ІФА), при якому виявляють антитіла до антигенів ВІЛ (у 90-
95% хворих виявлення можливе протягом 3-х місяців після інфікування). Підтверджує діагноз метод ІФ-блотингу (виявлення антитіл до окремих білків вірусу). Важливим є також дослідження імунограми хворого (особливо Т-лімфоцитів (хелперів, СД4), при
СНІДі – ВІЛ-антигенемія (р24).
Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції: (слайд)
1.
Стадія загострення захворювання – після інкубації (2 тижні – 3 місяці) у хворого підвищується температура тіла, виникає фарингіт, лімфаденопатія, збільшення печінки та селезінки, диспепсичні прояви, різноманітні висипання. Тривалість періоду в середньому 1-6 тижнів.
2.
Стадія безсимптомного носійства – єдиною ознакою є збільшення лімфатичних вузлів, перебігає 2-10 років. Клінічно нічим не проявляється. При лабораторному дослідженні виявляється зниження рівня хелперів.
3.
Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії – відмічається збільшення лімфатичних вузлів у двох різних групах (виключаючи пахові лімфатичні вузли) у дорослих більше 1 см, а у дітей – більше 0,5 см, яке зберігається не менше 3-х місяців. Ця стадія може розвиватись одразу після стадії загострення захворювання без безсимптомного періоду.

153 4.
СНІД-асоційований комплекс – проявляється наступними клінічними симптомами: діареєю, нездужанням, втомлюваністю, сонливістю, анорексією, лихоманкою, нічною пітливістю, головним болем, спленомегалією, прогресуванням неврологічних симптомів (втрата пам’яті), втратою ваги. Виникають висипання на слизових оболонках та шкірі (у т.ч. алергічні). При лабораторному дослідженні виявляється зниження Т-хелперів (менше 500 клітин/мкл, норма – більше 500 клітин/мкл), анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфопенія, підвищення рівнів Ig A та G. Діагноз встановлюється при наявності двох клінічних симптомів та не менше двох лабораторно- діагностичних ознак.
5.
СНІД – кінцева стадія перебігу ВІЛ-інфекції. На перший план виступає картина опортуністичних інфекцій (не виникають та реєструються при нормальному рівні
імунної відповіді, а тільки при імунодефіциті)) або пухлин. На цьому етапі знижується рівень антитіл до ВІЛ, однак зростає рівень антигену р24, значне зниження Т-хелперів, анемія та пенії.
Профілактика та боротьба з інфікуванням в умовах хірургічного стаціонару (наказ
ГУОЗ м. Києва, № 550, 14.11.2001 р.):
Кожен пацієнт, який поступає до стаціонару повинен розглядатись, як потенційний носій
ВІЛ
Профілактичні заходи під час надання медичної допомоги хворим при роботі біоматеріалом (виконання інвазійних маніпуляцій, взяття та дослідження крові, біологічних рідин) шляхом потрапляння інфекції через ушкоджену шкіру та слизові оболонки:
 Для уникнення поранення голки з шприців не знімаються до їх дезинфекції.
 Використані шприці складаються у спеціальну місткість з матеріалу, який не проколюється.
 Під час роботи в умовах перев’язочної, операційної медперсонал забезпечується
індивідуальними засобами захисту (хірургічним халатом, гумовими рукавичками, маскою, захисним екраном, непромокальним фартухом, нарукавниками тощо).
 Медичні працівники з ранами на руках, травмами, ексудативними ураженнями шкіри рук, що не можна закрити пластиром, звільняються від роботи на період захворювання.
 Транспортування проб крові, біоматеріалу здійснюється у контейнерах, в яких розміщується посуд з біоматеріалом, щільно закритий гумовим або пластиковим корком.
Заходи профілактики при пораненні (укол, поріз) та контактах з біологічним
матеріалом ВІЛ-інфікованого з порушенням цілісності шкіри:
1.
Зняти рукавички робочою поверхнею всередину.
2.
Перев’язати джгутом кінцівку вище місця ушкодження, терміново видалити максимальну кількість крові з рани.
3.
Зняти джгут та обробити ушкоджене місце одним з дезінфекторів (розчинами 70% етилового спирту, 5% йоду або 3% перекису водню).
4.
Ретельно вимити руки з милом під проточною водою, а потім протерти їх 70% розчином етилового спирту.
5.
На рану накласти пластир та надіти напальчник.
6.
При потребі продовжити роботу, надівши гумові рукавиці.
7.
Терміново повідомити керівництво лікарні про аварію, яка сталася, для реєстрації та проведення екстреної профілактики ВІЛ-інфекції.
Заходи профілактики при забрудненні та контактах з біологічним матеріалом
ВІЛ-інфікованого без порушення цілісності шкіри:
1.
Обробити місце забруднення одним з дезінфекційних розчинів.
2.
Промити водою з милом та вдруге обробити спиртом.
При потраплянні біоматеріалу на слизові оболонки:
1.
Ротової порожнини – полоскати розчином 70% етилового спирту.

154 2.
Порожнини носу – закапати 30% розчин альбуциду.
3.
Очі – промити водою, закапати 30% розчин альбуциду.
4.
Для обробки носа і очей можна використовувати 0,05% розчин КMnO
4
При попаданні біоматеріалу на халат, одяг:
1.
Одяг зняти і замочити у одному з дезрозчинів.
2.
Шкіру рук та інших ділянок тіла при їх забрудненні протерти 70% розчином етилового спирту, промити водою, а потім повторно протерти спиртом.
3.
Забруднене взуття дворазово протерти ганчіркою, змоченою в одному з дезрозчинів.
У кожному відділенні лікувально-профілактичного закладу повинна бути аптечка для надання термінової медичної допомоги персоналу. До її складу входить: напальчники, лейкопластир, ножиці, перманганат калію у наважках по 0,05 г, ємність для його розведення (1 л), спирт етиловий 70% (59 мл), тюбик-крапельниця з 30% розчином альбуциду, 5% спиртовий розчин йоду, 3% розчин перекису водню, гумові рукавички, джгут, наважки деззасобів: хлорамін (30,0), хлорцин (30,0), ємність для розведення деззасобів.
Порядок нагляду за потерпілим медичним працівником.
Після проведення першочергових заходів по профілактиці ВІЛ-інфекції та реєстрації аварії потерпілому пропонують (за його згодою) пройти обстеження на наявність антитіл до ВІЛ.
1.
Уперше кров для тестування за кодом “медичний контакт” відбирається безпосередньо після аварії, але не пізніше 48-72 годин після неї.
2.
Позитивний результат свідчить про те, що медпрацівник був інфікований
ВІЛ раніше і аварія не є причиною зараження.
3.
Якщо результат негативний, то наступне тестування повинно проводитись через 3, 6 місяців і далі – через рік.
4.
Усім потерпілим медпрацівникам у період нагляду за ними забороняється бути донорами (тканини, органу).
5.
Результати обстеження медпрацівника є конфіденційними.
6.
У разі виявлення у медичного працівника ВІЛ-інфекції визнання захворювання професійним здійснюється у порядку, встановленому чинним законодавством.
Нажаль за даними статистики результати вивчення у клініках вказують на те, що персонал операційних занижує кількість випадків контакту його з кров’ю майже в 25 разів
(Шалімов О.О. та співавт., 2000). Досить розхожим є твердження, що при неушкодженій шкірі попадання біологічного матеріалу на неї не несе небезпеки. Однак випадки
інфікування персоналу через мікроскопічно неушкоджену шкіру спростовують цю точку зору. По Україні рівень контактів з кров’ю складає в середньому 4,3% (найбільшому ризику завдаються хірурги, які оперують по швидкій допомозі, торакальні та судинні хірурги.
Схема профілактики після контакту з ВІЛ-інфікованим матеріалом (слайд)
Препарат
Лабораторний
контроль
Побічна дія
Коментар
Ретровір
(АЗТ)
Загальний аналіз крові
Блювота, нудота, голо- вний біль, порушення сну, анемія, рідше нейт- ропенія
При появі побічних ефектів з боку травного тракту прийом препарату рекомендують під час їжі, малим дозами (по 100 мг кожні 4 години)
Епівір (ЗТП)
Не потребує
Побічні ефекти з боку травного тракту
Переноситься добре

155
Індінавір
Функціональні те- сти печінки, зага- льний аналіз сечі, функція нирок, рі- вень глюкози (2-й,
4-й тиждень ліку- вання)
Нефролітіаз, нефтрото- ксичність, гепатит, по- рушення толерантності до глюкози (діабет)
Під час прийому препарату рекомендується прийом не менше 1,5 л рідини щоденно
Нелфінавір
Функціональні те- сти печінки, глю- кози (2-й, 4-й тиж- день лікування)
Діарея, порушення то- лерантності до глюкози
(діабет)
Найбільш часто виникає діарея, яка добре коригується імодіумом
Прийом препараті найбільш доцільний протягом перших двох годин, але не пізніше 24-36 годин з моменту зараження. Профілактична дія ретровіра ефективна в 79% випадків. Затримка призначення препаратів більше 36 годин виключає можливість ефективної профілактичної терапії. У США найбільш ефективною є потрійна терапія, однак, враховуючи її кошторис (понад 1000 USD) та побічну дію, показання до неї вкрай обмежені.
Основні принципи терапії ВІЛ-інфекції:
 Максимально ранній початок етіотропної терапії з вибором необхідного мінімуму лікарських препаратів
 Рання діагностика вторинних захворювань та їх своєчасне лікування.
 Попередження ускладнень, які загрожують життю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1. Найбільш частим збудником післяопераційних ранових ускладнень є:
A - Staphylococcus aureus;
B - Candida albicans;
C - Streptococcus pneumoniae;
D - Toxocara canius.
2. Рановий процес — це:
A - нанесення рани;
B - нагноєння рани;
C - очищення рани;
D - загоєння рани.
3. Результат інфекційного процесу в рані не визначається:
A - характером мікробного забруднення рани;
B - наявністю місцевих умов для розвитку інфекції;
C - загальним станом організму;
D - кваліфікацією хірурга.
4. Критичним рівнем бактеріального обсіменіння для розвитку ранової інфекції вважається ... мікробних тіл в 1 г тканини:
A - 10 3
;
B - 10 5
;
C - 10 7
;
D - 10 9
5. До факторів ризику виникнення ранових післяопераційних ускладнень не відноситься:
A - вік хворого понад 60 років;

156
B - підлогу;
C - тривалість оперативного втручання більше 2 год;
D - гіпотрофія.
6. Резекція шлунка з приводу пілородуоденальних стенозу відноситься до ... операцій:
A - «чистим»;
B - «умовно чистих»;
C - контаминированным;
D - інфікованим.
7. Метою ПАБП є:
A - повне знищення бактерій в області рани;
B - значне зменшення кількості бактерій в області рани ;
C - «стерилізація» області оперативного втручання;
D - профілактика геморагічних ускладнень.
8. Тривалість ПАБП більше 48-72 год:
A - не призводить до зниження частоти інфекційних ускладнень;
B - призводить до зниження частоти інфекційних ускладнень ;
C - економічно доцільна;
D - теоретично обґрунтована.
9. Спектр АБП повинен включати найбільш частих збудників післяопераційних інфекцій, в першу чергу:
A стрептококи;
B стафілококи;
C анаероби;
D синьогнійну паличку.
10. При ПАБП хворому з апендицитом найбільш доцільно призначити:
A - гентаміцин;
B - меронем;
C - ванкоміцин;
D - ампіцилін/сульбактам.
Ключи до тестових завдань:
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
A
D
D
B
B
A
B
A
B
D
Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:
Задача 1. У хворого Н. 22 років діагностовано гострий апендицит. Планується оперативне лікування. Інтраопераційно діагностовано флегмонозний апендицит без випоту в черевній порожнині.
Тривалість операції
30 хв.
Проведіть антибіотикопрофілактику.
Рішення.
Плановане оперативне лікування з приводу гострого апендициту є показанням до проведення антибіотикопрофілактики. За 30-60 хв до шкірного розрізу показано внутрішньовенне введення ампіциліну/сульбактаму у дозі
1,5 г або

157 амоксициліну/клавуланату в дозі 1,2 г Враховуючи тривалість операції, відсутність факторів ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень, додаткове введення антибактеріальних препаратів в післяопераційному періоді не показано.
Задача 2. Хворий Е. 42 років поступив для планового оперативного лікування з приводу пахової грижі. Ожирінням не страждає. Із супутніх захворювань — хронічний бронхіт. Проведіть антибіотикопрофілактику.
Рішення.
Враховуючи характер оперативного втручання («чиста» операція), відсутність факторів ризику розвитку післяопераційних
інфекційних ускладнень, антибіотикопрофілактика не показана
Задача 3. У хворого 59 років діагностовано стенозуючий рак селезінкового кута ободової кишки,
Ускладнений гострою кишковою непрохідністю. Планується оперативне лікування лівостороння геміколектомія, трансверзостомия.
Проведіть антибіотикопрофілактику.
Рішення.
Хворий показана ПАБП, так як планується розтин просвіту ободової кишки в умовах кишкової непрохідності, тобто операція належить до категорії інфікованих. За 30-
60 хв до шкірного розрізу показано внутрішньовенне введення 1 г цефтріаксону та 0,5 г метронидозола. В
Післяопераційному періоді показана повноцінна антибактеріальна терапія протягом
5-7 діб.
Задача 4. Хворий Д. 64 років поступив в екстреному порядку з защемленої пахової грижею. Планується оперативне лікування. Страждає ожирінням III ст.
Інтраопераційно діагностовано обмеження пасма великого сальника, виконана резекція сальника.
Проведіть антибіотикопрофілактику.
Рішення
Хворому показана антибіотикопрофілактика, так як у нього є більше 2 факторів ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень:
1) екстреність оперативного втручання;
2) вік старше 60 років;
3) супутнє захворювання — ожиріння III ст.
За 30-60 хв до шкірного розрізу показано внутрішньовенне введення 1г. цефтріаксону . Враховуючи відсутність кишкової непрохідності і «чистий» характер оперативного втручання, додаткового введення антібактеріальних препаратів в післяопераційному періоді не вимагається.
Література
1. Стандарти організації та професійно орієнтовані протоколи надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота та грудної клітки під редакцією Я.С.Березницького / К.,- 2008.- 308с.
2. Антибиотики и антибактериальная терапия в хирургии / В.А.Сипливый,
А.И.Дронов, Е.В.Конь, Д.В.Евтушенко.- К., -2006.- 100с.