Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

164 біль локалізується в певній зоні, у яку проектується орган черевної порожнини, назва кольки йде від назви цього органу (печінкова, киркова, кишкова колька тощо).
Перерахувати усі захворювання, які можуть бути причиною появи болю, складно. Тому доцільно обмежитись вказівкою на те, з ураженням яких органів може бути пов’язаний біль у животі тої чи іншої локалізації (таб. 1).
Таблиця 1
Залежність переважної локалізації болю у животі від ураження окремих органів (за
Є.Л.Ревуцьким)
Область переважної
локалізації болю
Уражені органи
Частіше
рідше
Надчерев’я
Шлунок, печінка, жовчні шляхи
Підшлункова залоза, сальник, червоподібний відросток, нижній відділ стравоходу, органи грудної порожнини, неврит черевного сплетіння
Праве підребер’я
Печінка, жовчні шляхи
12-пала кишка, атипово розташований червоподібний відросток, підшлункова залоза, товста кишка, права нирка, сечовід, плевра, легеня
Ліве підребер’я
Селезінка
Підшлункова залоза (хвіст), шлунок, ліва нирка, сечовід, товста кишка, плевра, легеня
Обидва підребер’я
Підшлункова залоза, 12- пала кишка, товста кишка
Плевра, легеня
Права здухвина
Червоподібний відросток, сліпа кишка
Права нирка, сечовід
Ліва здухвинна
Сигмовидна кишка
Ліва нирка, сечовід
Параумбілікальна
Тонка кишка, поперечна ободова кишка
Червоподібний відросток (медіальне розташування), підшлункова залоза, жовчні шляхи, мезентеріальні залози, судини черевної порожнини
Пахова та лобкова
Сечовий міхур, жіночі статеві органи
Пряма кишка
Вісцеральний біль може мати різну тривалість та інтенсивність. Як правило, це досить сильний біль, який викликає занепокоєння пацієнта, бажання вибрати оптимальне положення тіла, при якому больовий синдром дещо зменшиться. Однак больовий синдром, який виходить з дуже чутливої вісцеральної очеревини, при будь-якому русі тільки посилюється. Інтенсивність болю залежить від особливостей іннервації органу черевної порожнини (порожнистий або паренхіматозний орган), а також від віку хворого та фізіологічного стану організму (стану реактивності організму). Травматичні ушкодження паренхіматозних органів можуть супроводжуватись як порушенням цілісності капсули (інтенсивний больовий синдром), так і збереженням її (тупий біль, що зумовлений розтягненням капсули). Больовий синдром є досить інтенсивним у дітей, у той час, як у хворих похилого та старечого віку він часто носить тупий та невизначений характер, що пояснюється особливостями іннервації внутрішніх органів та її фізіологічним станом у різних вікових груп, а також готовністю та швидкістю реакції
ЦНС у відповідь на подразнення. Больовий синдром має низьку інтенсивність у вкрай ослаблених пацієнтів (при кахексії), невідповідність реакції на больовий подразник також відмічена у осіб, які знаходяться у стані алкогольного або наркотичного сп’яніння.

165
Тривалість больового синдрому при гострій хірургічній патології також залежить від багатьох чинників та може бути різною. Больовий синдром може існувати певний час
(протягом кількох годин) або бути постійним (наприклад, при гострому апендициті).
Якщо причиною кольки є механічна перешкода (гостра кишкова непрохідність), больовий синдром перебігає у вигляді нападів різної тривалості повторюючись з певною ритмічністю. Це відбувається внаслідок розтягнення органу над механічною перешкодою, для подолання якої елементи гладкої мускулатури спастично скорочуються. Навіть у межах однієї нозології больовий синдром може перебігати по-різному, що пояснюється особливостями патогенезу захворювання. Так, при еластичному защемленні зовнішньої грижі больовий синдром є інтенсивним, виникає гостро, розвивається бурхливо. При каловому защемленні больовий синдром починається з почуття розпирання у певній ділянці кишки, зростає поступово від тупого болю до досить інтенсивного.
Внутрішня поверхня черевної стінки покрита паріетальною очеревиною, у якій містяться закінчення міжреберних нервів (D
5
-D
12
). Подразнення паріетальної очеревини
(токсинами, патологічним вмістом) викликає розвиток чітко локалізованого болю, який називається соматичним. Соматичний біль, на відміну від вісцерального, буває
постійним. Хворий вибирає певне положення тіла для зменшення больового синдрому, намагається не рухатись. Характер болю, як і вісцерального, залежить від ряду чинників
(вік, фізіологічний стан організму), а також від виду патологічного ексудату (кров, жовч, панкреатичний вміст, шлунковий сік тощо) Як правило, при ушкодженні паренхіматозних органів з розривом капсули виникає внутрішньочеревна кровотеча. Кров, яка є універсальним буфером, викликає досить помірний больовий синдром. Однак ситуація змінюється, коли пошкодження паренхіми органу поєднується з порушенням цілісності його протокової системи (наприклад, при поперечних розривах підшлункової залози). У даному випадку больовий синдром буде інтенсивним, що обумовлено агресивними властивостями панкреатичного соку. При порушенні цілісності порожнистого органу характер больової реакції залежить від властивостей його вмісту. За ступенем вираженості хімічної реакції на очеревину вміст органів черевної порожнини можна розподілити у наступному порядку: 1) шлунковий сік, 2) дуоденальний вміст, 3) вміст тонкої кишки, 4) вміст товстої кишки, 5) панкреатичний сік, 6) жовч, 7) сеча, 8) кров.
Нерідко соматичний біль може поєднуватись з вісцеральним , однак це відбувається у випадках або порушення цілісності органу, або внаслідок переходу запалення з серозної оболонки органу на паріетальну очеревину.
Іррадіюючий у живіт біль
Нерідко патологічні стани з боку інших систем організму та розташованих у них органів можуть викликати розвиток больового синдрому у черевній порожнині, який отримав назву іррадіюючий біль. Вперше його вивчили та описали Г.А.Захар’їн та Head.
З’являється він при дуже інтенсивному подразненні ураженого органу, передається по всьому нейросегменту, а іноді передається навіть на сусідні сегменти. Це важливо підкреслити, щоб уникнути нерідкої помилки, коли на основі черевних симптомів позаочеревинне захворювання лікують як черевне (у хворого з запаленням легень виконують апендектомію, а при інфаркті міокарда видаляють жовчний міхур). Важливо це
і тому, щоб не упустити час для проведення необхідного лікування розпізнаної хвороби.
Іррадіюючий біль у животі спостерігається при захворюваннях мозку, мозкових оболонок та багатьох внутрішніх органів. Основні джерела виникнення іррадіюючого болю у черевну порожнину наведено у таблиці 2.
Таблиця 2
Джерела виникнення іррадіюючого у черевну порожнину болю
Захворювання органів
грудної порожнини
Патологія хребта
Неврогенна
патологія
Болючість черевної
стінки
Гострий
інфаркт міокарда, розшаровуюча
Компресія хребта, випадіння
Атеросклероз, оперізуючий лишай,
Шкірні захворювання,

166 аневризма грудного відділу аорти, тромбоемболія легеневої артерії, діафрагмальний плеврит, пневмонія, розрив стравоходу міжхребцевих дисків, спондилоартроз сухотка спинного мозку,
істерія, невроз, черевна епілепсія, мігрень післяопераційні рубці, гнійні захворювання шкіри та ПЖК),
(фурункули, бешиха)
Виявляючи нетиповий біль у черевній порожнині, необхідно завжди думати про його іррадіюючий характер та проводити диференційну діагностику з захворюваннями
інших систем організму. Так більшість зазначених у таблиці захворювань органів грудної порожнини можуть іррадіювати у епігастральну ділянку. Давно відомо, що для інфаркту серцевого м’яза характерний гострий, нестерпний біль в епігастральну область, який розповсюджується на всю верхню частину живота, та перебігає без загрудинного та грудного болю (абдомінальна форма інфаркту міокарда). Погіршення загального стану хворого, шок, падіння артеріального тиску – все це характерно і для гострого живота.
Часто відмічається нудота, блювота, на основі ваговагального рефлексу можливий пронос, здуття живота. В даному випадку частіше всього клініцист думає про гострий холецистит, холелітіазу. Хоча можлива і протилежна ситуація, коли клініка гострого холециститу маніфестується по типу стенокардитичного нападу (холецистокоронарний синдром
Боткіна). В основі названого синдрому лежать рефлекторні впливи з жовчного міхура на коронарні артерії, уражені атеросклерозом. У диференційній діагностиці зазначених патологічних станів велике значення має анамнез хвороби та дані фізикального
(відсутність змін, які виявляються при пальпації, падіння артеріального тиску на тлі гострої недостатності кровообігу, загальна слабкість) та інструментальних досліджень
(УЗД, ЕКГ).
Захворювання плеври часто супроводжуються болем у верхній половині живота, а також у плечі на боці ураження плеври. Біль може супроводжуватись нудотою, блюванням, гикавкою, навіть невеликою напругою м’язів живота. Про легеневу патологію свідчить посилення болю в залежності від глибини дихання, наявність шуму тертя плеври при аускультації легень, дані рентгенологічного дослідження.
У разі патології хребта (компресія хребта, випадіння міжхребцевих дисків) про
іррадіюючий характер болю у черевну порожнину свідчить посилення його інтенсивності під час підвищення інтрадурального тиску (при рухах, зміні положення тіла, кашлі, акті дефекації, напруженні). Біль перебігає у виді радикулярних прострілів, нерідко носить оперізуючий (сегментарний) та односторонній характер. Біль може бути як глибоким, так і поверхневим, частіше всього комбінується з гіперестезією або порушеннями чутливості. У переважної більшості хворих виявляються відповідні зміни з боку корінців спинного мозку, можлива і підвищена чутливість хребців, а також кісткові зміни, які виявляються при рентгенологічному дослідженні.
На користь оперізуючого лишаю, який маніфестується інтенсивним (сегментарним) болем, свідчать обмеження останнього однією з половин живота (чітко по серединній лінії живота), відсутність напруги м’язів живота, а також шкірні висипання, які з’являються трохи згодом на цій ділянці. При проведенні кінчиком голки по ділянці тіла, на якій виник біль, хворий добре відчуває гіперестезію шкіри.
При спинній сухотці „шлунковий криз” виникає гостро, періодично, в епігастральній області, триває кілька днів. Біль носить нападоподібний характер, зникає несподівано, як і починається, супроводжується нудотою, блювотою, поганим загальним самопочуттям, тахікардією, іноді гіпертонією. Черевна стінка ніколи не напружена сильно. При ретельному дослідженні у хворого виявляють ригідні зіниці. Але навіть якщо лікар не відмічає названих симптомів, а хворий не повідомив лікаря про основну недугу, відсутність пателлярного рефлексу або його асиметричність свідчить про спинну сухотку.
Діагноз підтверджує відповідне лабораторне дослідження хворого.

167
Підвищеною подразливістю вегетативної нервової системи при істерії, психозі можуть бути пояснені різні болі у животі, які проходять під такими діагнозами, як спазм воротаря шлунка, іритабельна товста кишка, біліарна дискінезія, соматогенний дуоденостаз тощо.
До неврогенних черевних синдромів належить і „черевна епілепсія”: гострий, періодичний, нападоподібний біль, у деяких випадках переймиподібний. У частини хворих може бути порушення свідомості. Після зникнення болю наступає сонливість, яка змінюється типовим епілептиформним сном. Точний діагноз встановлюється за допомогою електроенцефалографії.
Шкірні захворювання, післяопераційні рубці на животі, гнійні захворювання шкіри та підшкірної жирової клітковини, у т.ч. бешиха, можуть викликати болючість передньої черевної стінки, яку важко диференціювати з болем у черевній порожнині. Описані випадки, коли болючість з боку післяопераційних рубців спричинювала виконання необґрунтованих оперативних втручань на органах черевної порожнини, які проектуються на цю ділянку. Деякі пацієнти проходили багаточисельні дослідження у різних лікувальних закладах з приводу підозри на органічну абдомінальну патологію, у той час, як насправді вони були цілком здоровими. У німецькій науковій літературі цей феномен отримав назву синдрому Мюнхгаузена.
Біль у животі, що супроводжує загальні захворювання
Біль у животі може виникати також при ряді загальних захворювань, розвиток яких пов’язаний з отруєннями, метаболічними та гематологічними порушеннями. Серед метаболічних порушень слід виділити цукровий діабет, хвороби Сіммондса та Аддісона, гіперкальціємію, гіпокаліємію, а також перегрівання.
Гострий нападоподібний спастичний біль виникає при отруєнні солями важких металів (свинцем), чотирьоххлористим вуглецем, а також грибами та бактеріальними токсинами. Хронічне свинцеве отруєння викликає напруження передньої черевної стінки, однак живіт при цьому безболісний. Напади супроводжуються блювотою, сильними закріпами, характерна брадікардія. Діагноз дозволяє поставити анамнез, а також симптоми свинцевого отруєння (свинцева кайма на зубах, базофільна крапчастість, порфіринурія, анемія тощо). До раннього симптому свинцевої кольки відноситься поява на рентгенологічному знімку таза тонкої лінії по краю тазової виїмки. Подібні до свинцевого отруєння симптоми виникають при хронічному нікотиновому отруєнні, отруєнні талієм та барієм, а також при передозуванні деяких лікарських препаратів (морфій, ацетилхолін, пітуітрин тощо). При гострому переймиподібному болю у животі слід обов’язково пам’ятати про можливість порфірії. Під час нападів у хворих на порфірію помилково діагностують сечокам’яну хворобу, апендицит, холецистит або панкреатит. Це і служить наслідком того, що на животі у цих хворих часто можна бачити післяопераційні рубці, як наслідок безпідставно виконаної лапаротомії. На користь порфірії свідчить поява симптомів з боку нервової системи (парези, паралічі). Швидкий діагноз можна поставити за допомогою проби Мансона-Шварца (сеча хворого на порфірію з реактивом уробіліногена дає червоний колір).
Переймиподібний біль у животі є одним з початкових (після нудоти та блювоти) симптомів діабетичної коми. Помилитись можна при відсутності даних анамнезу, а також у випадку, коли у ході розвитку коми виникає лейкоцитоз. Результати аналізу сечі (цукор, ацетон, ацетооцтова кислота) та характерний ацетоновий запах, сильна м’язова слабкість та інші симптоми діабетичної коми допомагають поставити правильний діагноз. Здуття живота, сильні закріпи, які змінюються проносами, колька – все це симптоми гіпофункції гіпофізу (хвороба Сіммондса). Гостра недостатність кори наднирників (хвороба Аддісона) також може супроводжуватись сильним гострими кольками, нерідко симулюючи клініку перитоніту.
Серед гематологічних захворювань розвиток больового синдрому зареєстровано при гострому гемолізі (серповидноклітинна анемія), залізодефіцитній анемії, алергічній пурпурі, хворобі Верльгофа. Абдомінальна пурпура Шенлейна-Геноха, крім больового

168 синдрому, супроводжується меленою. Ці симптоми можуть виникати задовго до появи шкірних висипань, що значно утруднює діагностику.
При більшості вказаних патологічних станів розвиток болю пов’язаний з спастичним скороченням м’язів передньої черевної стінки, однак природа болю при ряді загальних захворювань залишається і сьогодні невідомою.
Гострий апендицит
Біль у животі в більшості випадків носить постійний характер, однак, може підсилюватися при прогресуванні або зменшуватися при ущуханні запального процесу, його відмежуванні. Слід пам'ятати, що при гангренозному апендициті інтенсивність болю може зменшуватися.
Найбільш характерною ознакою є поява болю в епігастральній ділянці з наступним переміщенням її вниз, переважно в праву здухвинну ділянку - симптом Кохера-Волковича (Kocher) (рисі). Можлива локалізація болю в навколопупковій ділянці (при медіальному розташуванні відростка), внизу живота (при тазовому розміщенні відростка), у поперековій ділянці (при ретроцекальній локалізації відростка).
Грижі живота
Хворі скаржаться на біль, що посилюється при фізичному навантаженні, диспепсичні явища, випинання в ділянці локалізації грижи. При виникненні защемлення - біль стає постійною, нарастає .
Виразкова хвороба
Біль - спостерігається у 92 % хворих. Його локалізація визначається топографією виразок. Характер больового синдрому залежить від стадії перебігу захворювання, виду ускладнень; властива сезонність виникнення больового синдрому.
Виразка шлунка - характеризується тупим, ниючим болем у гіпогастральній ділянці частіше натще або через 20-30 хвилин після їжі; зрідка біль турбує вночі; буває відрижка їжею, нудота; зрідка печія;
Виразки дванадцятипалої кишки — супроводжуються інтенсивними болями в епігастрії справа через 1-2 години після вживання їжі, часто -
"голодні" і нічні болі, які зменшуються після прийому їжі; турбує постійна печія.
Перфорація виразки - це ускладнення, що виникає внаслідок порушення цілісності шлункової або дуоденальної стінки через некротизоване дно виразки. Найчастіше спостерігається у віці 21-59 років, переважно у чоловіків (у ЗО разів частіше). Однак необхідно пам'ятати про випадки перфорації виразок у дитячому віці (8-14 років) та людей літнього віку (в 70-80 років). Частота перфорацій коливається в межах від 3 до 30 %
і в середньому складає близько 15 %.
Класифікація перфоратиеної виразки за Д.П. Чухрієнко.
І. За етіологією:
• при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки;
• при раку шлунка;
• при локальному порушенні кровообігу;
• при паразитарному ураженні. П. За клінічним перебігом:
• типова форма;
• атипова форма.
III. За патологоанатомічними ознаками: