Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

175

176
 медична візуалізація (відеофлурооскопія): пацієнтові пропонують болуси різної консистенції (тверда, крихка, пюре, рідина) та відлідковують, їжа якої консистенції спричиняє пенетрацію або аспірацію. На основі цього визначають подальший перебіг терапії. Якщо вже клінічна діагностика дає індикацію на аспірацію, від медичної візуалізації необхідно відмовитись, так як вона являє собою додаткове навантаження для легенів. В такому випадку проводиться трансназальна фіберендоскопія;
 трансназальна фіберендоскопія: ендоскопічне обстеження ларинкса та гіпофаринкса з метою контролю функцій під час акту ковтання. Пацієнту дають желе та рідини, що зафарбовані харчовою фарбою, найкраще синього кольору, щоб прослідкувати патологічні симптоми (наприклад, передчасне попадання їжі у фаринкс).
Під час клінічної діагностики необхідно враховувати наступні пункти:
 ступінь притомності пацієнта;
 можливі обмеження поля зору;
 статус мови та мовлення, голосу та артикуляції;
 можливі обмеження просторового сприйняття, апраксії;
 м'язевий тонус, відчуття всередині та поза ротовою порожниною, рухомість мімічної мускулатури;
 локалізація дефектів (губи, язик, піднебіння);
 оральний транспорт їжі;
 ковтання слини;
 чи може пацієнт спонатанно та на прохання кашляти;
 рух гортані;
 якість голосу до та після ковтка, після кашлю;
 дихання;
 чи кашляє і рве пацієнт зразу після ковтка, чи через деякий час.
Лікування
Нейрогенна дисфагія
Мета: відновлення пошкоджених функцій або максимальне використання збережених функцій акту ковтання. Збереження якості життя пацієнта, тобто утримання його симптомів якомога довше на досягнутому рівні.
 бажані рухи повинні бути активованими, небажані - пригніченими;
 нормалізація чуттявості;
 покращення координації;
 підвищення сили та витривалості;
 методи компенсації;
Периферно-органічна дисфагія
В більшості випадків лікування подібне до нейрогенної дисфагії.
Мета: відновлення функцій для наявних структур (наприклад, після резекції органів, які необхідні для ковтання). Серед них:
 нормалізація чуттєвості;
 збереження рухомості;
 збільшення амплітуди рухів структур, що залишились неушкодженими;
 підтримання витривалості м'язів.
БЛЮВОТА – складний рефлекторний акт, пов’язаний з збудженням блювотного центру, який розміщений у поздовжньому мозку. У більшості випадків блювоті передує нудота, підвищене слиновиділення, швидке та глибоке дихання. Деякі автори (І.Мад’яр,
С.О.Сумін) розглядають нудоту, як синдром, еквівалентний блювоті, так як поріг подразнення, необхідний для виникнення останньої, у різних людей різний. Послідовно відбувається опущення діафрагми, закриття голосової щілини, різке скорочення пілоричного відділу шлунка, розслаблення тіла шлунка та нижнього стравохідного сфінктера, виникає антиперистальтика. Скорочення діафрагми та м’язів передньої

177 черевної стінки веде до підвищення внутрішньочеревного та внутрішньошлункового тисків, що веде до евакуації шлункового вмісту через стравохід та ротову порожнину зовні. Блювота супроводжується вегетативною реакцією з боку шкіри (збліднення, підвищене потовиділення), різкою слабкістю, тахікардією, зниженням тиску. Якщо вміст травного тракту виділяється через рот без подразнення блювотного центру (блювота відбувається без нудоти та позивів на неї), то говорять про регургітацію. Це, по суті,
стравохідна блювота – виділяються через рот маси, які затримались у стравоході. Якщо через рот виходять лише повітря або газ з травного тракту, то мова йде про відриг. Якщо процеси, які передують блювоті відбулися, а кардія ще не відкрилась, і випорожнення шлункового вмісту через рот не відбулося, говорять про позив на блювоту. При блювоті потрібно перш за все запідозрити захворювання шлунково-кишкового тракту, якщо у ході дослідження воно не діагностується і причину блювоти встановити не вдається, то слід думати про її рефлекторний характер.
Блювота є другим по значимості синдромом при гострій патології органів черевної порожнини, також симптомом багатьох захворювань та станів: захворювань органів травлення, органічних захворювань мозку (крововиливи у мозок, тромбоз судин, пухлини), захворювань нирок, токсикозу вагітних, захворювань ока, вестибулярного апарату, ендокринних захворювань (цукрового діабету, гіперпаратіреозу, тіреотоксичного кризу, гіперкальціємії), інфаркту міокарду, інфекцій, у т.ч. токсикоінфекцій, інтоксикацій, отруєнь, лихоманки тощо. Усі рідкі захворювання шлунка (сифіліс, туберкульоз, доброякісні пухлини тощо) також супроводжуються блювотою. Блювота також може виникати в результаті підвищеної чутливості до ліків, при прийомі несумісних препаратів, передозуванні медикаментозних засобів. Якщо блювоті передує головний біль без попередньої нудоти, слід думати про центральне її походження – церебральна блювота.
При мігрені головний біль з’являється по типу гемікранії, супроводжується нудотою, яка переходить у блювоту (блювота часто сигналізує про закінчення приступу мігрені).
Психічна дія, переляк, страх, раптова психічна травма у чутливих осіб також може викликати блювоту. Ранкова блювота, перед сніданком, частіше всього обумовлена токсичною дією екзогенних (алкоголь) або ендогенних (уремія) факторів.
На користь хірургічної патології органів черевної порожнини свідчить поява гострого болю у животі перед блювотою. Причинами виникнення блювоти при захворюваннях органів черевної порожнини є 1) подразнення нервових закінчень паріетальної очеревини та брижі кишки; 2) непрохідність органу, стінки якого містять гладку мускулатуру (кишечник, жовчні шляхи, сечовід); 3) дія токсинів, що всмокталися, на мозкові центри. Важливим є визначення зв’язку блювоти з больовим синдромом, її частоти, вид та характер блювотиння.
Відношення болю і блювоти. „Рання” блювота (одразу після больового синдрому) виникає при печінковій та нирковій кольках, при гострому панкреатиті, дуоденостазі та стенозі воротаря. При гострому апендициті та високій кишковій непрохідності на рівні здухвинної кишки блювота з’являється через 3-5 год. після больового синдрому. Тільки в окремих випадках блювота виникає разом з болем. Майже ніколи блювота при гострій хірургічній патології не випереджую болю.
Частота блювоти. При закритих травмах живота з пошкодженням порожнистих органів (розриви шлунка, ДПК) блювота часта, в блювотинні домішки крові. При пошкодженні паренхіматозних органів блювота виникає рідко, в основному на пізніх стадія захворювання (на тлі гнійного перитоніту). При кишковій непрохідності багаторазова блювота є ознакою високої кишкової непрохідності, у блювотинні спочатку виявляються рештки їжі, трохи згодом жовч, а пізніше – вміст з каловим запахом
(тонкокишковий). При низькій кишковій непрохідності блювота є пізнім симптомом, який свідчить про розвиток ознак загальної інтоксикації. При гострому апендициті блювота, як правило одно- або двохкратна, не приносить хворому полегшення, при гострому панкреатиті – багаторазова, не приносить хворому полегшення, нестерпна, надсадна. При гострому холециститі блювота багаторазова, не приносить полегшення. При перфорації

178 виразки шлунка та ДПК та при гострих порушеннях мезентеріального кровообігу блювота на початку захворювання виникає рідко, як правило, з’являється пізно на тлі розвитку гнійного перитоніту. Багаторазову нестерпну блювоту з розвитком ексикозу викликає дуоденостаз.
Вид та вміст блювотиння. При закритих травмах живота з пошкодженням порожнистих органів (розриви шлунка, ДПК) в блювотинні виявляють домішки крові.
При високій кишковій непрохідності у блювотинні спочатку виявляються рештки їжі з шлунковим вмістом (зеленувато-жовтого кольору), трохи згодом жовч (жовтуватий колір), а пізніше – вміст з каловим запахом (тонкокишковий вміст, коричневато-чорний).
Блювотиння при гострому холециститі та панкреатиті містить жовч, при ускладненій виразковій хворобі – домішки неперетравленої їжі та жовч. При ШКК блювотиння може бути червоного кольору, незміненою кров’ю (стравохід, профузна кровотеча з шлунка) або по типу „кавової гущі” – гематемезис (шлунок, ДПК). Якщо блювотиння містить велику кількість шлункового вмісту з залишками їжі, прийнятої давно (навіть за 24 год. до цього), має неприємний запах (внаслідок процесів бродіння) слід запідозрити стеноз воротаря. Велика кількість соляної кислоти у шлунковому вмісті – ознака спастичного або органічного стенозу воротаря виразкового походження, виявлення у шлунковому вмісті молочної кислоти свідчить на користь карциноми шлунка. Тривала блювота веде до дегідратації організму з розвитком ексикозу та важких метаболічних порушень організму
(алкалозу), а при пухлинах – до кахексії.
Блювота при захворюваннях органів травлення. Стравохідній блювоті, як правило, нудота не передує, з’являється, коли хворий приймає горизонтальне положення або нахиляється донизу. Причиною блювоти можуть бути обтуруючі стравохід захворювання (пухлини, ахалазія кардії, стриктури (опікові або пептичні), дивертикули, дискінезії). При стравохідній блювоті її вміст складається з неперетравленої їжі, слини та слизу без домішок шлункового соку. Розрізняють ранню та пізню стравохідну блювоту.
Рання блювота виникає під час прийому їжі, нерідко при перших ковтках, супроводжується болем за грудиною, дисфагією. Спостерігається як при функціональних, так і при органічних порушеннях. Однак, якщо при органічній патології стравоходу частота та тяжкість блювоти залежить від щільності їжі (чим твердіша, тим більш виражені наведені вище симптоми), то при її функціональному походженні простежується зворотна картина (тверда їжа не викликає суттєвих порушень, а рідка їжа провокує приступи). Пізня блювота виникає через 3-4 год. після прийому їжі, що свідчить про значне розширення стравоходу. В залежності від об’єму блювотиння можна припускатися щодо можливої патології стравоходу. Так при ахалазії кардії об’єм блювотних мас значно перевищує об’єм при великому дивертикулі стравоходу. При рефлюкс-езофагіті блювота може виникати як під час їжі, так і впродовж деякий час після її прийому, а також вночі
(при горизонтальному положенні хворого). Блювотиння включає велику кількість кислого шлункового вмісту, а також жовч. При виразковій хворобі ДПК блювота виникає через 2-4 год. після їжі, часто вночі, після нудоти, за звичай приносить хворому полегшення (стихає біль у животі), тому хворі намагаються навмисно викликати блювоту. При
декомпенсованому стенозі воротаря органічного походження (виразка, пухлина, рубцева деформація) хворого турбує часта, сильна блювота з домішками їжі, з’їденої задовго до неї з різким гнилісним запахом. При функціональному пілороспазмі (при виразковій хворобі, неврозах, захворювання жовчних шляхів, а також при свинцевій інтоксикації) блювота менш сильна, ніж при стенозі, у шлунковому вмісті рештки їжі, з’їденої напередодні. Характер та частота блювоти при кишковій непрохідності залежить від висоти обтурації кишечника. Поява у блювотинні домішок коричневого кольору з каловим запахом (тонкокишковий вміст) свідчить про прогресування явищ кишкової непрохідності та потребує екстреної хірургічної допомоги. Істинна „калова блювота” вказує на наявність нориці між шлунком та товстою кишкою або свідчить про критичний стан хворого при тривало існуючій товстокишковій непрохідності. У реактивній стадії перитоніту блювота носить рефлекторний характер, у токсичній та термінальній стадіях