Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

179 блювота є проявом інтоксикації організму. Особливим видом блювоти з верхніх відділів травного тракту є кривава блювота (гематемезіс), про яку мова буде йтись у розділі
„Кровотеча”.
Блювота при захворюваннях печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози.
На тлі нападу печінкової кольки, якій передують погрішності у дієті, з’являється повторна блювота жовчю, у частини хворих – жовтяниця (при порушенні прохідності головної жовчної протоки або сфінктеру Одді), метеоризм, підвищення температури тіла (при запаленні жовчного міхура, холелітіазі). При гострому панкреатиті блювота багаторазова, не приносить хворому полегшення, нестерпна, надсадна, розвивається одночасно з больовим приступом. При гострому вірусному гепатиті блювота є одним з основних симптомів диспепсичного синдрому, з якого починається захворювання. Трохи пізніше з’являється дискомфорт у правому підребер’ї, збільшуються печінка та селезінка, виявляється жовтяниця.
Блювота при захворюваннях ендокринних органів. Блювота на тлі діабетичної
коми проявляється колькоподібним болем у животі та може симулювати гострий живіт.
Хронічна наднирникова недостатність у стадії декомпенсації нерідко проявляється блювотою, нудотою, болем у епігастральній ділянці. На тлі гострих порушень серцево- судинної системи, м’язової астенії та гіпертермії встановлення діагнозу представляє серйозну проблему. При гіперпаратіреозі повторна блювота з розвитком дегідратації організму є раннім та постійним проявом гіперкальціємічного кризу.
2.Конкретні цілі.
2.1. Знати: основні уявлення про синдроми дисфагії, блювоти.
А також знати:
- анатомо-фізіологічні дані про глотку та стравохід;
- класифікацію синдромів дисфагії, блювоти;
- причини виникнення та розвитку синдромів дисфагії, блювоти;
- клінічну картину дисфагії, блювоти;
- методи діагностики дисфагії, блювоти;
- принципи надання невідкладної допомоги при дисфагії та блювоті;
2.2. Вміти: з’ясовувати причини розвиткусиндромів дисфагії, блювоти
Також уміти:
- збирати скарги, анамнез хвороби;
- методично правильно проводити огляд хворого;
- формулювати діагноз,
- правильно трактувати результати клінічних аналізів, інструментальних методів дослідження;
- вміти надавати першу допомогу при синдромах дисфагії, блювоти;
- вміти встановювати назогастральний зонд;
- визначити показання до операції;
- призначити передопераційну підготовку хворим;

180
- адекватно проводити профілактику синдрому блювоти в післяопераційному періоді.
2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та
діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати і на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від причини розвитку синдромів дисфагії, блювоти.
2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на синдроми дисфагії, блювоти, оволодіти умінням встановювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєяачні та правильні професійні дії.
3. Базові знання, уміння, навички, необхідні для вивчення теми.
(междисциплінарна інтеграція)
Дисципліна
Знати
Вміти
1.
Раніше
вивчені
дисципліни Анатомія людини
Анатомію ротової порожнини і грудної клітини
Нормальна фізіологія
Патологічна фізіологія
Патологічна анатомія
Пропедевтика внутрішніх хвороб
Фізіология акту ковтания, роботи нижнього стравохідного сфінктера.
Патогенез розвитку.
Клінічні прояви і методи діагностики.
Проводити фізикальне обстеження хворих з синдромами дисфагії, блювоти
2. Дисципліни, які будуть
вивчатись пізніше
Госпітальна терапія
Захворювання, які супровождуються синдромами дисфагії
і блювоти
Провести дифдіагностику з неускладненою виразковою хворобою, хронічним холециститом
і панкреатитом
Ендокринологія діабетичною комою, хронічною наднирниковою недостатністю, гіпертиреозом
Інфекційні хвороби гастроентероколітом

181
3. Внутрішньопредметна
інтеграція
Питому частку гострої патології органів черевної порожнини. Результати і наслідки
їх лікування, методи профілактики.
Проводити диференциальну діагностику гострих хірургічних абдомінальних захворювань.
Оцінювати ефективність результатів лікувания, використовувати методи профілактики
4.Перелік практичних навичок за темою і ступеня їх засвоєння студентами:
№
Назва обов’язкових навичок по темі
Ступінь засвоєння
Ознайомив ся
Оволодів
Оволодів
1
Збирати скарги і анамнез у хворих з синдромами дисфагії та блювоти
+
2
Проводити огляд хворих:
--загальний;
--визначення тургору шкіри
-- визначення ступені дегідратації пацієнта
+
+
+
3
Проводити диференційну діагностику центральної та периферичної блювоти
+
4
Визначати лікувальну тактику при синдромі блювоти
+
5
Збирати скарги і анамнез у хворих з синдромами дисфагії та блювоти
+
6
Проводити фізикальні методи дослідження
Интерпретувати дані інструментального дослідження
+
+
7
Проводити диференційну діагностику гострої хірургічної патології ОЧП
+
8
Володіти методами декомпресії верхніх відділів ШКТ
+
4.2.Методичне забеспечення заняття
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття : питання, тестові завдання
ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.Матеріали методичного забеспечення основного етапу заняття: орієновні карти для формування практичних вмінь та навичок, навчальні задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тест завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4.Матеріали методичного забеспечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної работи студентів з навчальною літературою.
4.3.Ориєнтовна карта для самостійної роботи з літературою

182
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити:
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори синдромів дисфагії та блювоти
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при синдромах дисфагії та блювоти
3.Класифікацію
Засвоїти класифікацію синдромів дисфагії та блювоти
4.Клініку
Вміти детально аналізувати характер, частоту, кількість вмісту, співвідносячи дані до конкретної нозології.
5.Діагностику
Дати перелік основних методів обстеження, які необхідні для діагностики синдромів дисфагії та блювоти.
6.Диференціальную діагностику
Заповнити таблицю диференціальної діагностики синдромів дисфагії та блювоти.
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування синдромов дисфагії та блювоти
4.4.Инструктивні матеріали для оволодіння відміченими професійними
уміннями і навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого
Виконувати у наведеній
послідовності
Огляд, перкусію, пальпацію і аускультацію
Разрізняти перкуторні звуки, форму, симетричність живота, участь його в акті дихання.
Навчитися правильно оцінювати
і
інтерпритувати результати инструментальн их досліджень хворих
Рентгенографія
Ендоскопія
Диференціювати об’ємні утвори черевної порожнини, наявність патологічних змін з боку слизової верхніх відділів
ШКТ, наявність патологічного вмісту в черевній порожнині.
Розрізняти характер отриманого вмісту.
Визначити лікувальну тактику при синдромами дисфагії та блювоти
Консервативна терапія
Застосовується на початкових стадіях захворювання
Оперативні втручання
Основний метод лікування хворих з рефлекторною блювотою, яка пов’язана з гострою хірургічною патологією ОЧП.
--Терапія полягає в застосуванні сучасних протиблювотних засобів центральної і периферійної дії.
Патогенетично обгрунтоване оперативне втручання
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1.Підготовчий етап.

183
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діятельності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями і планом заняття.
Провести стандартизований контроль начального уровня підготовки студентів.
5.2.Основной этап - повинен бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності в залежності від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забеспечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють с метою формування нових знань, умінь, практичних навичок у відповідності до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на даному етапі є рішення ситуаційних задач, відображення графіків, рисунків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними и структурованими, виконувались в письмовому вигляді і перевірялись викладачами під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюючи поточну діяльність кожного студента протягом заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, об’являється оцінка діяльності кожного студента і виставляється в журнал обліку відвідувань та успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки в відомість обліку успішності і відвідувань занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичних прийомах відносно підготовки до нього.
6.Завдання для самостійного вивчення під час підготовки до заняття:
6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен
засвоїти студент при підготовці до заняття:
Поняття
Визначення
Рефлюкс
зворотний ток вмісту порожнистих органів у порівнянні з нормальним його рухом
Блювота
рефлекторне виверження вмісту шлунка (іноді і ДПК
(рідко і через ніс)
Дисфагія
порушення акту ковтання
Ахалазія кардії
хронічне захворювання, яке характеризується відсутністю або недостатнім рефлекторним разслабленням нижнього стравохідного сфінктера, внаслідок чого відбувається непостійне порушення прохідності стравоходу, викликане звуженням його дистального відділу (називається
«кардією») та разширенням вищерозташованих відділів
Стеноз вихідного відділу
ускладнення виразкової хвороби, яке характеризується

184
шлунка
порушенням евакуаторної функції шлунка, затримкою їжі, блювотою, порушенням водно-електролітного балансу
Дуоденостаз
(син. хронічна дуоденальна непрохідність) патологія 12- палої кишки, яка супроводжується порушенням прохідності на рівні нижньо-горизонтальної її гілки
Езофаготонокіомографія
методика вимірювання скорочувальної спроможності стравоходу
6.2. Теоретичні питання до заняття:
25.
Анатомія глотки.
26.
Анатомія стравоходу.
27.
Анатомія стравохідно-шлункового переходу.
28.
Назвіть відділи стравоходу.
29.
Назвіть внутрішню будову стравоходу.
30.
Фізіологічні звуження стравоходу.
31.
Фізіологія стравоходу.
32.
Патогенез развитку синдромів дисфагії та блювоти.
33.
Характер блювоти при ШКК.
34.
Дифдіагностика гострої кишкової непрохідності за характером блювоти.
35.
Особливості блювоти при декомпенсованному стенозі воротаря.
36.
Методи діагностики синдромів дисфагії та блювоти.
37.
Диференціальная діагностика хірургічних захворювань черевної порожнини
і нехірургічної патології.
38.
Принципи лікування синдромів дисфагії та блювоти.
39.
Показання до ррізних методів лікування синдромів дисфагії та блювоти.
40.
Особливості хірургічних втручань при провідних синдромів дисфагії та блювоти.
6.3.Практні завдання, які выконуються на занятті:
17. зібрати і оцінити скарги хворого з синдромами дисфагії і блювоти, провести фізикальне обстеження і вірно трактувати отримані результати;
18. визначити раціональний об’єм лабораторних і інструментальних методів дослідження;
19. правильно трактувати результати клінічних аналізів, УЗД, КТ, рентгенологічних методів дослідження;
20. вміти надавати первшу допомогу при синдромах дисфагії та блювоти;
21. визначити показання до операцій і іншим методам лікування хворих;
22. призначити передопераційну підготовку хворим;
23. вести післяопераційний період.
6.4.Зміст теми:

185
Актуальність теми Синдроми дисфагії та блювоти є другими за частотою (післе больового синдрому) ознаками гострої хірургічної патології органів черевної порожнини. Дослідження характеру блювотиння, його частоти має важливе диференційно-діагностичне значення у постаноці істинного діагнозу.
Класифікація
В залежності від локалізації (розташування) процесу виділяють:

рото-глоточну (порушена мимовільна фаза ковтання — утруднене поступленнч їжі в стравохід);

глоточно-стравохідну (порушена немимовільна швидка фаза ковтання — утруднене проходження їжі в стравохід);

пищеводную дисфагию (порушена немимовільна повільна фаза ковтання— утруднене проходження їжі по стравоходу.
Заключення
Своєчасна профілактика та боротьба з синдромами дисфагії та блювоти, проведення комплексних засобів, пов’язаних з усуненням причини розвитку даних синдромів, дозволяє покращити прогноз життя і хвороби пацієнта
Ахалазія кардії
Визначення хронічне захворювання, яке полягає у звуженні термінального відділу стравоходу, яке призводить до порушення прохідності їжі аж до виникнення повної непрохідності Развивається у будь- якому віці.
Етіопатогенез порушення перистальтики выражається в асинхронних хаотичних скороченнях гладкої мускулатури середніх і дистальних відділів стравоходу. Їх амплітуда може бути різко знижена або, навпаки, збільшена.
Классификация
1-я стадія – порушення внутршньостінкового нервового сплетення стравоходу
(сплетення
Ауербаха), що координує його перистальтику зі скороченням і розслабленням кардіального замикача.
Внаслідок патології ауербахового сплетення кардіальний замикач втрачає здатність до розслаблення. Настає стійкий езофагокардіоспазм. Расширення стравоходу відсутнє;
2-я стадія – відмічається престінотичне розширення стравоходу з компенсаторною гіпертрофією м’язів, що намагаються подолати перешкоди..
3-я стадия – характеризується тим, що у термінальному відділі стравоходу, який відповідає «вузькому місцю», відбуваються дегенеративні зміни у м’язах, які перетворюються на рубцеву тканину. Кардіоспазм перетворюється на стійкий рубцевий кардіостеноз.
4-я стадия – коли процес у термінальному відділі стравоходу завершено, триває розширення стравоходу, діаметр якого сягає 10 см і більше, ємкість збільшується до 1,5-2,0 л. Контури стравоходу зазнають химерної деформації і схожі на латинську букву S.
Клініка пов’язані з дисфагією, яка у І – ІІ стадіях має перехідний характер, у ІІІ ІV стає постійною, ускладнюється сильним зригуванням. Їжа, яка затримується у стравоході, бродить, гниє, неприємно пахне.
Інфекція, що приєдналась, ускладнює захворювання езофагітом, який перебігає з печією, болем за грудиною або у спині. У III IV стадіях пацієнти худнуть, слабшають, зазнають виснаження і зовні нагадують хворих із задавненою злоякісною пухлиною

186
Діагностика грунтується на анамнестичних результатах рентгенологічного
і/або ендоскопічного дослідження стравоходу. Головною скаргою
є дисфагія, виразність якої залежить від стадії захворювання.
Рентгенологічна картина характеризується значним розширенням стравоходу (здебільшого конічним), а саме його термінального відділу.
Лечебная тактика
На перших стадіях хвороби проводять маніпуляції, спрямовані на розширення звуженої ділянки. Процедуру виконують спеціальним
інструментом - дилататором Штарка. У хворих на I–II стадії хвороби езофагокардіодилатація дає добрі наслідки. Пацієнти охоче піддаються цій процедурі, яка є привабливою альтернативою хірургічній операції.
Разом
із тим езофагокардіодилатація є вельми небезпечною. Силуване розширення звуженої ділянки може призвести до розриву стравоходу, що потребує невідкладної операції. Реконструкція ушкодженого сегмента є нелегким технічним завданням, що ускладнюється неминучим медіастинітом чи перитонітом, тяжким станом хворого. У ІІІ ІV стадіях лікування тільки хірургічне.
Операція нескладна, але дуже витончена. У поздовжньому напрямку розтинають рубцевий футляр над вузьким місцем.
Оскільки до процесу рубцювання втягується тільки м’язовий шар, то після поздовжнього розтину рубця краї його розходяться й звільняють від 1/2 до 2/3 периметра слизового шару. До стравоходу вводять товстий шлунковий зонд, який після звільнення циліндра слизової оболонки від рубців вільно проникає через кардію у шлунок. Тепер залишається лише вкрити оголену слизову оболонку. Це виконується шляхом зшивання країв розсіченого рубця у поперечному напрямку (спосіб
Готтштейна-Шалімова) або з допомогою шматка діафрагми на ніжці (спосіб Петровського) чи підтягнутого до дефекту дна шлунка (спосіб Суворової).
Рефлюкс-езофагіт
Класифікація
Класифікація Ю.Е. Березовой и Е.В. Потемкиной(1965):
1.
Рефлюкс-езофагіти, пов’язані з анатомічними порушеннями положення кардії (грижі стравохідного отвору діафрагми, короткий стравохід).
2.
Рефлюкс-езофагіти, пов’язані з порушенням функції кардії при її нормальному анатомічному розташуванні (після різних оперативних втручань на стравоході, кардії або шлунку).
3.
Рефлюкс-езофагіти вторинного похождення
(блювота вагітних, тривала втрата свідомості, неврологічні захворювання, зяяння кардії при варикозному розширеннв вен стравоходу тощо).
Ступені тяжкості рефлюкс-езофагіту (Б.П. Петровский, 1986)
I ступінь – легкий (гиперемія, набряк слизової оболонки стравоходу).
II ступінь – середній (наявність поверхневих ерозій, виразок та фібринозних нашарувань).
III ступінь – тяжкий (хронічні виразки на слизивій оболонці стравоходу, фіброз і укорочення стравоходу).
IV ступінь (стравохід Баррета) - пептична стриктура стравоходу
(прогресуючий фіброз з утворенням стриктур, пенетруючі виразки стравоходу).