Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

187
Клініка
Спочатку це захворювання проявляється у формі печії.
Для цього захворювання також характерні больові відчуття в грудній клітці. Часто вони можуть віддавати на шию, спину, нижню щелепу, ліву сторону грудної клітки. Люди похилого віку часто плутають рефлюкс- езофагіт зі стенокардією. З симптомів хворі також можуть відчувати «тяжкість » в животі, неприємні відчуття в горлі - так, ніби в ньому застряг клубок, їм важко ковтати.
Супроводжує це захворювання і частий відриг повітрям, тухлим, кислим запахом, що йде з рота, обкладений язик.
Діагностика
-Клінічна картина,
-контрастна рентгеноскопія,
-ФГДС,
-езофагоманометрія
Лікування
Консервативне, при стравоході Баррета – оперативне або ендоскопічне
Хімічні опіки стравоходу
Класифікація
Ступені непрохідності стравоходу після хімічних опіків
Від глибини ураження тканини розрізняють 3 ступеня опіку стравоходу:
1 ступінь
- ушкоджуються поверхневі шари епітелію;
2 ступінь - ушкоджуються та омертвіють більш глибокі шари слизової оболонки;
3 ступінь - некроз всієї слизової оболонки, підслизового та м'язового шарів.
Виділяють 4 стадії морфологічних уражень стінки стравоходу.
1
- гіперемія та набряк слизової оболонки.
2 - утворення виразок та грануляцій, наступає через 10-14 днів та триває декілька тижнів.
3 - утворення рубців, які можуть бути поверхневими, у вигляді перетинок та клапанів, або грубими, кальозними.
4 - утворення звужень різного ступеня, стадії рубцювання та стенозування тривають від двох місяців до декількох років.
Ступені пілородуоденального стенозу і характер порушень моторно-евакуаторної
функції шлунка
Стадії
Компенсований
Субкомпенсований
Декомпенсований
Клінічні
Рідкі (кілька разів на місяць) блювання
їжею. Проба з зондом(+). Лікування консервативне.
Періодичні блювоти.
Проба з зондом (++), застійний вміст.
Лікування консервативне або ендоскопічна балонна дилятація.
Загальний стан важкий, схуднення, зневоднення, гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, азотемія, алкалоз.Постійне блювання, у т.ч. їжею, з’їденою кілька днів тому. Проба з зондом
(+++).
Рентгенологічні Затримка евакуації до
6-12 год.
Затримка евакуації до
12-24 год.
Шлунок різко розширений, зміщений у малий таз внаслідок великої кількості вмісту.

188
Затримка евакуації понад 24 год.
Ендоскопічні
Рубцева деформація пілородуоденального каналу з звуженням просвіту до 1 см, ендоскоп проходить з трудом.
Рубцева деформація пілородуоденального каналу з звуженням просвіту до 0,5 см, дитячий ендоскоп проходить з трудом.
Виражена рубцева деформація пілородуоденального каналу з звуженням просвіту менше 0,5 см, ендоскоп не проходить.
7.Завдання для самоконтролю.
А. Завдання для самоконтролю (тестові)
1. Симптом "мокрої подушки" характерний для:
A. Ахалазії кардії.
B. Перфорації стравоходу.
C. Защемленої параезофагальної грижі.
D. Стравохідно-трахеальної нориці.
2. Рефлюкс- езофагіт є провідним симптомом при:
A. Ахалазії кардії.
B. Ковзній грижі стравоходного отвору діфрагми.
C. Защемленій параезофагеальній грижі.
D. Дивертикулі стравоходу.
E. Релаксації діафрагми.
3. Операция Гелера виконується при
A. Ковзній грижі стравоходного отвору діфрагми
B. Параезофагеальній грижі стравоходного отвору діфрагми
C. Дивертикулі стравоходу.
D. Релаксації діафрагми
E. Ахалазії кардії
4. При ахалазії кардії 4 ст.виконується :
A. Кардіоміотомія
B. Фундоплікація
C. Езофагогастроанастомоз
D. Пластика стравоходу і шлунка
5. Консервативне лікування при ахалазії стравоходу проводять в стадії:
A. Рубцевого стенозу
B. Кардіоспазму
C. Стійкого спазму
D. Гігантского стравоходу
6. Симптом "полум’я перевернутої свічки" характерен для:
A. Ковзної грижі стравоходного отвору діфрагми
B. Дивертикулу стравоходу
C. Інородного тіла стравоходу
D. Ахалазії стравоходу
7. Основною рентгенологічною ознакою виразки шлунка є

189
A - дефект наповнення
B - симптом "ніші"
C - конвергенція складок
D - шрамова деформація
8. Які ферменты продукує шлунок?
А. Гастрин
В. Гастрон
С. Трипсин
D. Пепсин
Е. Ліпазу
9. Найбільш інформативними методами діагностики виразки шлунка є:
A - фіброгастроскопія
B - ультразвуковое дослідження
C - рентгенографія шлунка
D – біопсия
10.Для тривалого дослідження шлункової секреції використовують:
A – внутрішньошлункову рН-метрію
B - гістаміновий тест Кея
C - бензидиновій тест
D - інсуліновий тест Холландера
11.Операцією вибору при виразці ДПК є:
A - резекція шлунка
B - резекція ДПК
C - селективна проксимальна ваготомія
D - операція Макі-Шалімова
Е – дуоденопластика, доповнена курсом протирецидивного лікування
12. Які хронічні ускладнення виразкової хвороби є показаннями до оперативного втручання?
А. Пенетрація гігантської виразки шлунка в малий сальник, органічний стеноз воротаря в стадії декомпенсації
В. Пенетрація, стеноз воротаря в стадії субкомпенсації, хронічне периульцерозне запалення
С. Пенетрація, стеноз воротаря в стадії суб- або компенсації, хронічний гастрит
D. Виразка шлунка та ДПК
Е. Функціональний декомпенсований стеноз воротаря
Правильні відповіді
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10 11 12
А
В
С
С
В
D
В
D
А
А
Е
А
Б. Ситуационні задачі для самоконтролю:
1. У хворого після нервового перенавантаження з'явилося відчуття утрудненого проходження їди по стравоходу, відчуття здавлення за грудиною після їжі, що поступово змінилося розпираючим болем і відригом. Про яке захворювання можна в першу чергу думати? Яке обстеження необхідно призначити? Лікувальна тактика?
2. Хворий 27 років поступив у важкому стані з нападом судом. Багато років хворіє на виразку дванадцятипалої кишки. У останніх 2 місяці майже щодня була блювота кислим вмістом. За цей час схуд на 15 кг Об'єктивно: нижня межа шлунку на 5-6см нижча за пупок. Аналіз крові : загальний білок сироватки крові - 42 г/л, гематокрит -

190 59%, калій сироватки крові - 2,8 ммоль/л, натрій - 124 ммоль/л, хлор - 84 ммоль/л, сечовина - 12,6 ммоль/л. Яке ускладнення виразкової хвороби розвинулося у хворого?
3. Хворий 30 років поступив в приймальне відділення у важкому стані з нападом судом.
Багато років страждає виразковою хворобою. У останніх 4 місяці майже щодня була блювота кислим вмістом. За цей час схуд на 15,5 кг Об'єктивно: нижня межа шлунку на 7см нижча за пупок. Аналіз крові : загальний білок сироватки крові - 41,8 г/л, гематокрит - 59%, калій сироватки крові - 2,4 ммоль/л, натрій - 122 ммоль/л, хлор - 86 ммоль/л. У яке відділення доцільно госпіталізувати хворого?
4. Хворий 40 років звернувся до лікарні із скаргами на відчуття повноти в епігастрії, відриг повітрям, блювоту кислим вмістом. Вказані явища за останній місяць поступово наростають. Схуд на 4 кг Впродовж 6 років страждає виразковою хворобою.
Об'єктивно: живіт при пальпації м'який, безболісний. Нижня межа шлунку знаходиться на 2-3см нижче за пупок. У аналізі крові : еритроцити - 4,3х1012/л, загальний білок сироватки крові - 60 г/л, гематокрит - 50%. Який найбільш інформативний метод діагностики?
5. Хворий 42 років поступив в хірургічне відділення із скаргами на відчуття тягаря і повноти в епігастральній ділянці, відриг, щоденну блювоту, загальну слабкість, схуднення за останній місяць на 3 кг Впродовж 3 років страждає виразковою хворобою. Об'єктивно: живіт при пальпації м'який, безболісний. Нижня межа шлунку знаходиться на 4см нижче за пупок. У аналізі крові : еритроцити - 4,2х1012/л, загальний білок сироватки крові - 60 г/л, гематокрит - 53%. При ФГДС ендоскоп не може пройті через ДПК внаслідок її звуження, при рентгенологічному дослідженні шлунка барій затримується більше 24 год. Який план дій?
Правильні відповіді
№ задачі
Правильна відповідь
1
Ахалазія кардії. Дообслеження: ФГДС, контрастна езофагоскопія. При підтвердженні діагнозу – пневмокардіодилятація, при неефективності кардіоміотомія за Гелером – Шалімовим.
2
Органічний стеноз вихідного відділу шлунка в стадії декомпенсації
3.
Реанімаційне для передопераційної підготовки
4.
ФГДС з наступним рентгенконтрастним дослідженням евакуаторної функції шлунка
5.
Передопераційна підготовка з врахуванням показників водно-електролітного балансу, противиразкова терапія, декомпресії шлунка впродовж 4-5 днів, операція дуоденопластика, доповнена противиразковоюа терапією
Література
1.
Частная хирургия. Учебник для медицинских вузов / Под редакцией члена- корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. - СПб: "Специальная литература", 1998. - 517 с.
2.
Частная хирургия / Учебник под редакцией профессора М. И. Лыткина.
Ленинград, ВМА имени Кирова, 1991.
3.
Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. - М.: Медицина, 1997. - 672с.
4.
Хирургия пищеварительного тракта. Шалимов О. О., Саєнко В. Ф.-"
Здоровье" Киев, 1987, - 567 с.
5.
Саенко В.Ф., В.В. Грубник, Ю.В. Грубник, С.Г. Четвериков. Современные методы лечения язвенной болезни.- Киев, "Здоров'я", 2002.- 271 с.
6.
Василюк М. Д., Нейко Є.М., Шевчук А.Г. Осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.- 1998.- с. 228.

191

192
Проноси поділяються на органічні та функціональні. Про функціональний характер проносу, який непокоїть хворого багато тижнів, свідчить в цілому задовільний стан пацієнта, відсутність дефіциту маси тіла, ранковий час їх виникнення (після просинання),.
У даному випадку ефективною є зміна обстановки, відмічається хороший ефект симптоматичного лікування. У той час, як зниження ваги, ексикоз, погане самопочуття хворого, вказують на органічний характер захворювання. Такі проноси часто бувають нічними (хворий прокидається внаслідок позивів на дефекацію).
Важливим є характер калових мас при діареї (колір, запах, консистенція, домішки
(кров, слиз, частинки неперетравленої їжі тощо). Для функціональної діареї характерними
є домішки слизу у калі, при органічному характері проносу у калі часто міститься кров або гній. Світлі та пінисті випорожнення без домішок слизу та крові типові для бродильних процесів, а кашицеподібні або темно-коричневі з гострим гнилісним запахом – для гнилісної диспепсії. Особливим видом діареї є кривавий стілець (мелена) при ШКК.
ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ.Дана недуга характеризується порушенням пасажу вмісту кишечника внаслідок обтурації його просвіту, а також порушенням кровопостачання брижі кишечника. Найбільш зручною є класифікація непрохідності, згідно якій виділяють динамічну (спастичну та паралітичну) та механічну
(странгуляційну, обтураційну та змішану) кишкову непрохідність. В залежності від рівня обструкції існує висока (ДПК, тонка кишка) та низька (товста кишка) непрохідність.
Клініка кишкової непрохідності залежить від механізму її розвитку та рівня обструкції кишки. Спастична кишкова непрохідність виникає внаслідок спазму однієї або кількох ділянок кишечника аскаридами (дія аскаридо токсину), отруєння свинцем, подразнення кишкової стінки інородних тілом, грубою їжею тощо. Майже в усіх випадках динамічної непрохідності спочатку превалює спазм, який згодом часто змінюється явищами паралітичного характеру. Паралітична кишкова непрохідність завжди буває вторинною, обумовлена рефлекторним впливом або дією на кишкову іннервацію токсинів при перитоніті, забоях живота, крововиливах у брижу та заочеревинний простір, інфаркті міокарду, вживанні наркотиків та препаратів, пригнічуючих кишкову перистальтику.
Странгуляційна непрохідність виникає внаслідок вузлоутворення кишечника, завороту кишки, компресії ділянки кишки та частини її брижі зовні з порушенням місцевого кровообігу, при різних видах защемлення. Обтураційну непрохідність спричинюють закупорка кишки інородних тілом, травними масами, жовчними (синдром Бувере) та каловими каменями, клубком аскарид, пухлиною, як внутрішньо та і зовні. До змішаних форм механічної кишкової непрохідності відносять інвагінацію та спайкову непрохідність.
У клініці гострої непрохідності кишок розрізняють три періоди. Перший період, або початкова стадія, в залежності від виду та характеру захворювання продовжується 2-
12 год. Домінуючим симптомом у цьому періоді, особливо при странгуляційній непрохідності, є біль, який носить переймиподібний характер. Крім больового синдрому в залежності від рівня непрохідності у хворого з’являються або диспепсичні розлади
(нудота, блювота), або порушення випорожнення кишечника (затримка відродження газів та калу). Диспепсичний синдром є ранньою ознакою високої кишкової непрохідності, а порушення випорожнення кишечника – низької. Блювота виникає спочатку їжею, потім жовчю. Другий період, або проміжна стадія, характеризується гемодинамічними порушеннями (тахікардія, гіпотонія). Тривалість його 12-72 год. Біль стає постійним.
Наступає повна затримка стільця та газів, виникає багаторазова блювота. Наростають явища дегідратації організму. У третьому періоді (понад 72 год.) стан хворого розцінюється, як вкрай важкий, з’являються явища інтоксикації та перитоніту. Блювота носить каловий характер. Прогресує тяжке зневоднення організму, важкі гемодинамічні порушення. Температура тіла висока. Прогноз на третій стадії вкрай несприятливий.
Важливе значення у діагностиці кишкової непрохідності має ретельно зібраний анамнез (перенесені раніше запальні захворювання, операції на органах черевної порожнини, відкриті та закриті пошкодження живота тощо). У постановці діагнозу допомагають характерні скарги хворого, дані фізикального дослідження. Одним з