Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

193 найбільш постійних симптомів кишкової непрохідності є здуття живота. У частини хворих виявляється асиметрія живота, яка частіше характерна для странгуляційної непрохідності.
Нерідко через черевну стінку видно одну або кілька роздутих кишкових петель (симптом
Валя). Важливою ознакою гострої кишкової непрохідності служить видима перистальтика кишок. При штовхоподібному натисканні на передню черевну стінку при наявності стазу у кишці виникає „шум плеску” (симптом Склярова). Перкуторно над роздутими петлями визначається тимпаніт. При странгуляційній кишковій непрохідності досить часто виявляється випіт, яки зумовлює притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях.
Аускультативно на початку захворювання можна визначити ослаблення перистальтики.
Відсутність перистальтики свідчить про параліч кишечнику (паралітична непрохідність), некроз кишкових петель, перитоніт. У важких випадках при аускультації через передню черевну стінку чітко прослуховуються дихальні та серцеві тони (симптом Лотейсена).
Важливе значення має пальцьове дослідження прямої кишки, яке дозволяє визначити стан прямої кишки, наявність у ній калових мас, інородних тіл, пухлини. При інвагінації, гострому порушенні мезентеріального кровообігу у прямій кишці виявляють кал з кров’ю.
Дуже цінною діагностичною ознакою при кишковій непрохідності є балоноподібне здуття пустої ампули прямої кишки та зяяння сфінктера (симптом Обухівської лікарні). Важкі морфологічні та біохімічні зміни крові пацієнта при її лабораторному дослідженні спостерігаються на пізніх стадіях захворювання. Олігурія є ознакою важкого зневоднення організму, а анурія – поганою прогностичною ознакою. Диференційну діагностику при гострій кишковій непрохідності проводять з усіма гострими захворюваннями черевної порожнини.
З додаткових методів обстеження важливе значення має оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, при якій у черевній порожнині виявляються горизонтальні рівні рідини (чаші Клойбера). За локалізацією чаш, а також за співвідношенням висоти рівня газу до довжини горизонтального рівня рідини можна встановити вид непрохідності
(наприклад, для тонкокишкової непрохідності чаші знаходяться переважно у центральних відділах черевної порожнини, а висота рівня газу у кишці завжди менша довжини горизонтального рівня рідини). При частковій кишковій непрохідності застосовують контрастне рентгенологічне дослідження за допомогою барієвої суміші через рот з наступним динамічним дослідженням його пасажу по кишечнику або за допомогою барієвої клізми та подальшим динамічним рентгенівським спостереженням. Іригографія, як і ендоскопічні методики (ректороманоскопія, фіброколоноскопія), показана при наявності у хворого клінічних ознак товстокишкової непрохідності.
НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ (НВК) — хронічне запальне захворювання товстої кишки невідомої етіології, яке характеризується геморагічно- гнійним запаленням слизової оболонки, що розповсюджується проксимально від прямої кишки та супроводжується розвитком місцевих і системних ускладнень.Частота ВК коливається від 5 до 11 випадків на 100 000 населення, поширеність — від 28 до 117 на
100 000. Початок захворювання звичайно спостерігається між 15 та 40 роками, другий пік захворюваності припадає на віковий період 50–80 років. Незважаючи на те що етіологія захворювання залишається невизначеною, в останні роки значний прогрес досягнуто у вивченні імуногенетичної теорії походження ВК. Вірусною або бактеріальною причиною можна пояснити тільки гострий початок захворювання, а пояснення хронічного перебігу хвороби слід шукати в імунологічних порушеннях.
ХВОРОБА КРОНА - це захворювання, що характеризується виникненням гранульоматозного запального процесу, в результаті перебігу якого згодом поразки можуть бути схильні ті чи інші відділи кишечника. Хвороба Крона, симптоми якого ми розглянемо в сьогоднішній статті, при зазначеному варіанті течії в основному вражає тонку кишку (її кінцевий відділ). Розвинутися хвороба Крона може у будь-якої людини, навіть абсолютно здорову, причому - незалежно від віку і статі.
2.Конкретные цели:

194 2.1. Знати: основні положення етіології, патогенезу, класифікацію, клінічні ознаки, методи додаткового обстеження хворих на НВК, ХК, ГКН, дивертикулярну хворобу і функціональний мегадоліхоколон, методи лікування.
2.2. Уміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, викнувати пальпацію, перкусію і аускультацію, вибирати найбільш
інформативні додаткові методи діагностики і лікувальну тактику при НВК, ХК,
ГКН, дивертикулярній хворобі і функціональному мегадоліхоколоні.
2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного
матеріалу: вміти інтерпретировати отриману діагностичну інформацію, правильно її аналізувати і на основі інтегральної оцінки зібраних даних встанавлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювання і наявності ускладнень.
2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на синдроми дисфагії, блювоти, оволодіти умінням встановювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєяачні та правильні професійні дії.
3. Базові знання, уміння, навички, необхідні для вивчення теми.
(междисциплінарна інтеграція)
Дисципліна
Знати
Вміти
Попередні дисципліни:
Анатомію товстої кишки и морфологічні зміни в ній у випадку запалення; основні функції товстої кишки, особливості перебігу фізіологічних процесів
і патофізіологічних процесів в товстій кишці у випадках запалення; основні клінічні лабораторні і рентренологічні симптоми захворювань товстої кишки, рентгенологічні методи обстеження кишечника.
Визначати анатомію товстої кишки, фізіологічні патофізіологічні процеси в товстій кишці, клінічні і рентгенологічні симптоми захворювань товстої кишки. Проводити клінічну діагностику захворювань кишечника вибирати необхідні методи лабораторних досліджень; аналізувати і інтерпретувати результати рентгенологічних методів обстеження кишківника. анатомія, топографічна анатомія, фізіологія патфізіологія, біохімія пропедевтика внутрішніх хвороб рентгенологія

195
Наступні дисципліни: госпітальна хірургія, анестезіологія, клінічна фармакологія.
Епідеміологію, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики НВК, хвороби Крона,
ГКН, дівертікулярной хвороби і функціонального мегадоліхоколона, диференціальну діагностику даної патології, її тактику лікування, схеми консервативної терапії, абсолютні і відносні свідчення до операції, прогноз.
Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблем НВК,ХК, ГКН, дівертікулярной хвороби і функціонального мегадоліхоколона, вибір оптимальних способів їх лікування і адекватних методів знеболення при операціях на товстій кишці.
Внутрішньопредметна
інтеграція
Питома вага НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона в структурі хірургічних захворювань кишечника, зв'язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, результати і наслідки
їх лікування, методи профілактики.
Оцінювати ефективність і результати лікування НВК, ХК,
ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадолІхоколона, використовувати методи профілактики, запобігання ускладненням і післяопераційним рецидивам.
4.1.Перелік практичних навичок по темі і ступінь їх засвоєння студентами:
№
Назва обов’язкових навичок по темі
Ступінь засвоєння
Ознайомився
Оволодів
Оволодів
1. Збирати скарги і анамнез у хворих с
НВК, ХК, дивертикулярною хворобою ободової кишки, ГКН і функціональним мегадоліхоколоном
+
2. Формулювати діагноз НВК, ХК, ГКН
+
3. Проводити фізикальне обстеження хворих з
НВК, ХК, дивертикулярною хворобою ободової кишки, ГКН і функціональним мегадоліхоколоном
+
4. Проводити проктологічний огляд даної категорії хворих:
- огляд перианальної ділянки;
- пальцьове дослідження прямої кишки;
- дослідження анального каналу в ректальних дзеркалах і аноскопом;
- ректороманоскопію.
+
+
+
+
3 Проводити диференціальну діагностику
НВК, ХК, дивертикулярною хворобою ободової кишки, ГКН і функціональним мегадоліхоколоном с іншими захворюваннями кишчника
+

196 4 Визначати лікувальну тактику
+
5 Визначати схеми консервативної терапії при НВК, ХК, дивертикулярною хворобою ободової кишки, ГКН і функціональним мегадоліхоколоном
+
6 Визначати абсолютні і відносні показання до операції
+
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми відносно підготовки до нього.
4.2.Методічне забезпечення заняття 1.Материалы контролю для підготовчого етапу заняття : питання, тестові завдання ІІ рівня, завдання ІІІ рівня. 2.Материали методичного забезпечення основного етапу заняття : орієнтовні карти для формування практичних умінь і навиків, учбові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.3.Матеріалі контролю для завершального етапу: завдання, тестові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4.Материала методичного забезпечення самопідготовки студентів : орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою.
4.3.Орієновна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити:
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори НВК, ХК,
ГКН, дівертікулярної хвороби
і функціонального мегадоліхоколона
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при НВК,
ХК,
ГКН, дівертікулярної хвороби
і функціонального мегадоліхоколона
3.Класифікацію
Засвоїти класифікацію НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона
4.Клініку
Вміти детально аналізувати характер, частоту, кількість вмісту, співвідносячи дані до конкретної нозології.
5.Діагностику
Дати перелік основних методів обстеження, які необхідні для діагностики НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона
6.Диференціальную діагностику
Заповнити таблицю диференціальної діагностики НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона
4.4.Инструктивні матеріали для оволодіння відміченими професійними уміннями і
навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого
Виконувати
у
наведеній
послідовності
Разрізняти перкуторні звуки, форму, симетричність живота, участь його в акті дихання.

197 на НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби
і функціонального мегадоліхоколона
Огляд, перкусію, пальпацію
і аускультацію
Навчитися правильно оцінювати
і
інтерпритувати результати инструментальних досліджень хворих
Рентгенографія
Ендоскопія
Диференціювати об’ємні утвори черевної порожнини, наявність патологічних змін з боку слизової верхніх відділів ШКТ, наявність патологічного вмісту в черевній порожнині.
Розрізняти характер отриманого вмісту.
Визначити лікувальну тактику при НВК, ХК,
ГКН, дівертікулярної хвороби
і функціонального мегадоліхоколона
Консервативна терапія
Хірургічне лікування
Критерії ефективності консервативного лікування, перерахувати групи препаратів базової
і поддержіваюшей терапії, встановити свідчення до операції;
Особливості передопераційної підготовки, назвати види оперативних втручань що є оптимальними для хірургічного лікування патології товстої кишки, назвати гострі ускладнення патології товстої кишки, які підлягають хірургічному лікуванню, види операцій, які при цьому показані.

198 об’являється оцінка діяльності кожного студента і виставляється в журнал обліку відвідувань та успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки в відомість обліку успішності і відвідувань занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичних прийомах відносно підготовки до нього.
6.Завдання для самостійного вивчення під час підготовки до заняття:
6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен
засвоїти студент при підготовці до заняття:
Поняття
Визначення
Закреп
рідкі акти дефекації, в основі яких лежить уповільнення проходження вмісту через кишковий тракт і його застій.
Пронос (діарея)
часте виділення рідкого калу
Неспецифічний
виразковий коліт
хронічне запальне захворювання товстої кишки невідомої етіології, яке характеризується геморагічно-гнійним запаленням слизистої оболонки, яка поширюється проксимально від прямої кишки і супроводиться розвитком місцевих і системних ускладнень..
Хвороба Крона
гостре неспецифічне аутоіммунне запальне захворювання, що найчастіше приголомшує термінальний відділ тонкої кишки, хоча може виявлятися в будь-якому відділі травного тракту
Дивертикул
грижеподібне випинання стенки порожнистого органу
Дивертикульоз
наявність множинних або одиночних дивертикулів товстої кишки.
Мегадоліхоколон
значне розширення і подовження ободової кишки
6.2. Теоретичні питання до заняття:
6.2.Теоритические вопросы к занятию:
1. Назвіть анатомічні відділи товстої кишки.
2. Яка особливість морфологічної будови стінки ободової кишки?
3. Вкажіть особливості кровопостачання ободової кишки.
4. Назвіть основні фізіологічні функції товстої кишки.
5. Назвіть морфологічні відмінності товстої кишки від тонкої.
6. Назвіть ознаки колітічеського синдрому.
7. Назвіть ваговиті морфологічні ознаки відмінності неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крону.
8. Назвіть клінічні ознаки неспецифічного виразкового коліту.
9. Назвіть позакишкові прояви неспецифічного виразкового коліту.
10. Етіопатогенез неспецифічного виразкового коліту.
11. Методи інструментальної діагностики неспецифічного виразкового коліту.
12. Назвіть ендоскопічні ознаки активності процесу І міри неспецифічного виразкового коліту.
13. Назвіть ендоскопічні ознаки активності процесу ІІ міри неспецифічного виразкового коліту.
14. Назвіть ендоскопічні ознаки активності процесу ІІІ міри неспецифічного виразкового коліту.
15. Що визначає індекс Беста?
16. Визначити схему лікування І міри активності неспецифічного виразкового коліту.
17. Назвіть ускладнення неспецифічного виразкового коліту.
18. Які є покази до хірургічного втручання при неспецифічному виразковому коліті?

199 19. Які ви знаєте методи хірургічного лікування хворих виразковим колітом?
20. Назвіть рентгенологічні ознаки дивертикульозу товстої кишки.
21. Які клінічні особливості відрізняють хворобу Крону від неспецифічного виразкового коліту?
22. Чи потрібна біопсія слизистої оболонки кишки при хворобі Крону?
23. Назвіть рентгенологічні ознаки хвороби Крону.
24. Визначите поняття дивертикульозу і дивертикуліта.
25. Назвіть клінічні ознаки дивертикуліта товстої кишки.
26. Лікувальна тактика при дивертикульозі і дивертикуліті.
27. Коли слід використовувати хірургічні методи лікування при дивертикульозі товстої кишки?
28. Які ви знаєте хірургічні методи лікування хворих дивертикульозом?
29. Чи потрібна біопсія при встановленні діагнозу дівертікулярної хвороби?
30. Провести диференціальну діагностику дивертикульозу товстої кишки і виразкового коліту.
31. Чи має синдром знервованої товстої кишки в основі патогенезу хронічне запалення слизистої оболонки?
32. Назвіть клінічні ознаки синдрому знервованої товстої кишки.
33. Чи будуть характерними для синдрому знервованої товстої кишки при проведенні
іррігографічеського обстеження : дефект наповнення, мішкоподібне випинання стінки кишки?
34. Що означає антібіотікоассоциірованная діарея?
35. Хронічний колостаз які має клінічні прояви?
36. Показана до колектомії при хронічному колостазі?
37. Пневматоз товстої кишки який має клінічні прояви?
38. Чи можлива затримка акту дефекації до 3-5 діб при синдромі роздратування товстої кишки?
39. При фіброколоноськопії можливо відрізнити хворобу Крону від виразкового коліту?
40. Ректороманоскопія і ректоскопія - рівнозначні інструментальні дослідження?
41. Які лікувальні і діагностичні можливості ендоскопічних досліджень?
42. Чи потрібне бактеріологічне дослідження калу при діарейному синдромі, для чого?
6.4.Зміст теми:
Графологічні структури теми.
Неспецифічний виразковий коліт
Визначення хронічне запальне захворювання товстої кишки невідомої етіології, яке характеризується геморагічно-гнійним запаленням слизистої оболонки, яка поширюється проксимально від прямої кишки і супроводиться розвитком місцевих і системних ускладнень..
Етіологія
НВК є ідіопатичною хворобою. Чинниками риски є генетичні розлади
(спадковість), інфекція (персистенція вірусів, зокрема цитомегаловірусів), зміни в імунному апараті товстої кишки, чинники довкілля, харчова алергія, психогенні травми.
Гіпотези НВК
Гіпотеза
механізмів
первинного
ураждення
Докази
Первинними є зміни кишкового епітелию
- структурні і функціональні зміни крипт і війок;
- навіть під час ремісії не поновлюються нормальні