Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

200 співвідношення періодів дегенерації і регенерації.
Первинними є розлади мікроциркуляції в стінці кишки
- стійкий набряк інтерстиціального простору;
- діапедезні і дійсні геморрагії в слизистій оболонці;
- зсув фаз тканинного кровообігу під час ангиографії;
- десквамація ендотелію, некрози стінок інтраорганних судин.
Первинними є зміни систем імунітету
- високий титр антитіл, цитотоксичних до епітелію товстої кишки, які перехресний реагують з антигенами
E.coli;
- наявність антитіл до деяких білок молока, власних Т- і В-лімфоцитів, цитомегаловірусів;
- порушення співвідношення NK - клітин.
Первинною є
"помилка" в генетичному коді
- порушення структури ДНК в локусі
В- 27 МЧС, яке зустрічаєтся в 40 % пацієнтів з НВК.
Первинним є порушення кишкової екології
- дизбактеріоз;
- ієрсиніоз;
- персистенція вирусів в епітелиальних клітинах товстої кишки.
Патогенез
НВК розглядають як дифузне запальне захворювання, при якому
первинно ушкоджується слизиста оболонка прямої кишки з
подальшим поширенням процесу в проксимальном напрямі. Ці зміни
супроводяться як порушення функції товстої кишки (колітічній
синдром), так і позакишковими проявами хвороби.
Класифікація
Залежно від поширення розрізняють наступних типів поразок : сегментарний (проктит, проктосигмоїдіт), лівобічний, субтотальний, тотальний. Виділяють наступні форми хвороби : блискавичну, гостру, хронічно-рецидивуючу, хронічно-безперервну (що прогресує). Міра активності запалення слизистої оболонки може бути мінімальною, помірною і значною. Є три міри тягаря НЯК : легкий, середній і важкий.
Діагностика
Основний прояв хвороби - колітічній синдром, який супроводиться діареєю
і патологічними домішками в стільці (слиз, гній, кров). Тягар коліту корелює з кількістю дефекації в добу:
- до шести разів - легка;
-
6-12 разів - середня;
- більше 12 разів - важка.
Форма перебігу хвороби залежить від тривалості періодів загострення
і ремісії :
- гостра - виникає важкий тотальний коліт, який триває менше шести місяців;
- хронічно-рецидивуюча - загострення тривають до 6 місяців, а ремісії
- не менше 4 місяців;
- хронічно-безперервна (що прогресує) - загострення більше 6 місяців, а ремісії - менше 4 місяців. Об'єктивний огляд хворого, пальпація черевної стінки є малоінформативною для діагностики, проте є важливими

201 для визначення тягаря загального положення хворого, ускладнень і позакишкових проявів хвороби. При встановленні діагнозу в першу чергу слід виключити специфічну природу коліту - провести бактеріологічні дослідження. Діагностика НВК обов'язково включає ректороманоскопію, фіброколоноськопію з біопсією і іригоскопію. Морфологічні зміни в слизистій оболонці товстої кишки залежать від тяжкості хвороби : легкий ступінь - ендоскопічно виявляється почервоніння, набряк слизистої оболонки, "розмитий" судинний малюнок, незначна контактна кровотеча. Рентгенологічний - зубчастість і подвоювання контуру кишки, нерівномірність або втрата гаустрації, сегментарне (частіше лівобічне) ураження; середній ступінь - ендоскопічно виявляється гіперемія, набряк слизистої оболонки, ерозії і виразки, контактна кровоточивість, в освіті кишки багато слизу, плівок фібрину, є запальні поліпи. Рентгенологічний - відсутність гаустр на значній ділянці кишки, віпрямленість і укорочення її контуру; тяжкий ступінь - ендоскопічно спостерігаються багаточисельні виразки, які зливаються, запальні поліпи, в освіті кишки значну кількість гноїть, крові і слизу. Рентгенологічний - відсутність гаустр, багаточисельні дефекти наповнення, звуження і укорочення кишки, зміщення сліпої кишки до печінкового кута, роздуті петлі термінального відділу тонкого кишківника.
Ускладнення
Ускладнення НВК розділяють на дві групи: місцеві і системні. До місцевих відносять токсичні ділятацию товстої кишки, перфорацію кишки, перитоніт, профузну кишкова кровотеча, стіктурі, псевдоколіті і рак кишки. До системних: артрити, вузлову еритему, гангренозну піодермію,
іридоцикліти і коньюктівіти, стоматити, гепатити, холангіти, затримку зростання і розвитку (у дітей).
Лікування
Абсолютні покази до операції: гострі (блискавичні) форми хвороби, токсична ділятация кишки, перфорація, перитоніт, профузна кровотеча, кишкова непрохідна, малігнізация. Відносні покази: перехід хронічно- рецидивуючої форми в хронічно-безперервну, тотальна поразка товстої кишки, псевдополіпоз, позакишкові прояви хвороби, затримка зростання і розвитку у дітей. Радикальним втручанням є колопроктектомія з виведенням постійної ілеостоми. При мінімальних морфологічних змінах в прямій кишці можлива колектомія, демукозація прямої кишки з
ілеоанальнім ендоректальнім анастомозом. У виснажених хворих, при гострих формах, дефіциті ваги більше 20 % можливі двохетапні операції: першим етапом виконують субтотальну колектомію, ілеостомію, дистальна сигмостомію, другим - колопроктектомію.
Хвороба Крона
Визначення гостре неспецифічне аутоіммунне запальне захворювання, що найчастіше вража є термінальний відділ тонкої кишки, хоча може виявлятися в будь- якому відділі травного тракту
Етіологія
 генетична схильність;
 схильність до алергій і автоімунних реакцій;
 куріння, зловживання алкоголем, лікарськими засобами;
 екологічні фактори
Патогенез відноситься до гранульоматозних колітів. Основним морфологічним субстратом її є імунна гранульома, яка формується на основі реакції гіперчутливості сповільненого типа.

202
Класифікація
- сегментарне ураження (будь-який сегмент шлунково- кишкового тракту); - правостороннє; - лівобічне;
- субтотальне; - тотальне.
Діагностика базується на даних іригоскопії, фіброколоноскопії з біопсією.
Ускладнення
- місцеві: інфільтрат (псевдозапальні пухлини) і абсцеси, внутрішні міжкишкові, ректовагінальні, ректовезікальні норіці, зовнішні норіці, стриктури, злоякісні пухлини.
- позакишкові: (аналогічно з НВК).
Лікування
Консервативне лікування аналогічне НВК
Дивертикулярна хвороба товстої кишки
Визначення
Термін включає:
1) дивертикульоз товстої кишки без клінічних проявів;
2) дивертикульоз товстої кишки з клінічними проявами;
3) дивертикульоз товстої кишки ускладнений.
Дивертикульоз - наявність одиничних або множинних дивертикулів.
Дивертикул - гріжеподобноє випинання стінки полого органу; може бути достеменний (випинання всіх шарів полого органу) і лоний
(випинання слизистого і підслизового шарів через дефект в м'язовому шарі).
У ободовій кишці зустрічаються, як правило, помилкові дивертикули. Розміри дивертикулів можуть бути від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, кількість дивертикулів може вагатися від 1 до декількох сотень. В 90% випадків локалізуються в сигмовидній кишці, рідше - в низхідній, але можуть бути у всіх відділах ободової кишки.
Епідеміологія
Дивертикулярна хвороба ободової кишки - хвороба цивілізації, найвищої є її частота в індустріально розвинених країнах, де переважає "західний" тип живлення (вживання в їду недостатньої кількості клітковини). Частота захворювання збільшується з віком: до 30 років практично не зустрічається, в
30-40 років дивертикули є в 10% населення, в 50-60 років - в 20-35%, в 60-70 років - в 35-50%, а після 80 років - в 75%.
Етіопатогенез
У етіопатогенезе виникнення дивертикулів виділяють 2 основні чинника: що привертають (природна слабкість кишкової стінки в місцях проходження через неї судин) і виробляють (ослабіння мишчного шару товстої кишки і підвищення тиску в освіті кишки). Сприяючі чинники виникають в результаті малорухливого способу життя, вживання недостатньої кількості клітковини, віковій атрофії м''язевого шаруючи кишківника. Патогенез запальних ускладнень дивертикульозу такий: кал затримується в освіті дивертикула -> утворюються копроліти -> у стінці дивертикула виникають некрози і мікроперфорації -> бактерії кишківника проникають в тканини, які оточують дивертикул (клітковина брижі, жирові підвіски) -> формуються мікроабсцеси -> прогрес процесу приводить до розвитку періколярніх інфільтрату або перфорацій в черевну порожнину.
Класифікація
1.
Дивертикульоз без клінічних проявів (80% дівертікулоносіїв).
2.
Дивертикульоз з клінічними проявами (15-20% дівертікулоносіїв)
3.
Ускладнення дивертикульозу ( 4-5% дівертікулоносіїв) :
• дивертикуліт;
• перідівертікуліт
• периколіт, запальний інфільтрат (можуть привести до кишечнойнепроходімості в результаті здавлення кишки), абсцеси;
• перфоріції кишки (прикриті і відкриті)
• фістули (зовнішні і внутрішні) кишкова кровотеча.
За кордоном прийнята класифікація дивертикуліту за Hichey (2000р.) : І стадія

203
- перфорація дивертикулу з формуванням параболічного абсцесу ІІ стадія - перфорація дивертикулу з формуванням ретроперитонеального або тазового абсцесу ІІІ стадія - перфорація дивертикулу у вільну черевну порожнину з розвитком фібрінозно-гнійного перитоніту ІV стадія - перфорація дивертикулу з формуванням калового перитоніту (можлива V стадія - сепсис)
Клініка
Клінічні прояви дівертікулярной хвороби варіабельниє і залежать від стадії хвороби. Дивертикульоз без клінічних проявів вважають доклінічною стадією хвороби, оскільки будь-які симптоми відсутні, а дивертикули випадково виявляють при рентгенологічних або ендоскопічних дослідженнях кишечника.
Дивертикульоз з клінічними проявами схожий за симптоматикою з синдромом знервованого кишківника : метіорізм, відчуття переповнення кишківника, порушення частоти спорожнення кишечника (частіше замки, але періодично може бути діарея), абдомінальний біль тягнучого характеру. Пальпація, перкуссия і аускультація живота малоїнформатівни.
Клінічні прояви ускладнень залежать від їх вигляду.
Дивертикуліт за симптоматикою схожий з гострим апендицитом, але локалізація всіх проявів буде в місці розташування дивертикулів
(найчастіше в лівому клубової області) : діспептічеськие розлади, локалізований абдомінальний біль, дефанс, можливі симптоми роздратування очеревини, підвищення температури, лейкоцитоз. При розташуванні дивертикулів поряд з сечовим міхуром і залучення його до запального процесу - дізурічеськие розлади, зміни запального характеру у сечі.
Перідівертікуліт, периколіт: симптоми дивертикуліта, при пальпації -
інфільтрат в черевній порожнині, можливий розвиток кишкової непрохідної зі всіма її клінічними і рентгенологічними симптомами.
Перфорація дивертикула виявляється симптомами перитоніту і залежить від його поширеності.
Кровотеча: абдомінальний біль буває рідко, основний симптом - виділення крові з прямої кишки. Основні клінічні симптоми є результатом геморагиі.
Масивна кровотеча (бувають рідко) може привести до геморагічного шоку.
Приховані кровотечі можуть виявлятися анемією, позитивним гемокульттестом ілі/і калом темного кольору. Основний метод діагностики - фіброколоноськопія, яка дозволяє виявити джерело кровотечі.
Діагностика
Додаткові методи діагностики дівертікулярной хвороби ободової кишки : -
іррігографія - дає можливість виявити наявність дивертикулів (випинання стінки кишківника), їх розмір, кількість і локалізацію; - колоноскопія - дає можливість виявити наявність дивертикулів, розмір їх шийки, кількість і локалізацію; є найбільш ефективним методом діагностики дівертікулярніх кровотеч; - УЗІ, КТ - інформативні методи діагностики дивертикулітів, пери колітів, параколярніх інфільтрату і абсцесів; - оглядова рентгенографія дає можливість виявити гострі ускладнення
(перфорація, кишкова непрохідна). - лабораторна діагностика є
інформативною при запальних ускладненнях (↑ лейкоцитів і зрушення лейкоцитарної формули вліво ↑ ШОЄ ) і кровотечі (↑ гемоглобіну ↑ еритроцитів)
Диференціальна діагностика
Неосложненное дивертикулярну заболевание необходимо дифференцировать с синдромом раздраженного кишечника, дисбактериозом, ишемическим и псевдомембранозным колитом.

204
Неосложненное дивертикулярну заболевание необходимо дифференцировать с синдромом раздраженного кишечника, дисбактериозом, ишемическим и псевдомембранозным колитом.
Дивертикулиты, перидивертикулити и периколиты - с острым аппендицитом, аднекситом, перекрутом кисты яичника, цистітом, колоректальным раком, болезнью Крона, инвагинацией, перекрутом жирового подвеска. Дивертикулярні кровотечения с геморроем, анальной трещиной, неспецифическим виразковим колітом, променевим колітом, колоректальним раком, поліпами.
Лікувальна тактика
Залежить від стадії хвороби. Дивертикульоз з клінічними проявами лікують консервативно: вживання продуктів багатих клітковиною, підвищення фізичної активності, посилений питний режим (mіn 2л рідини/доби), послаблюючі засоби, що набрякають (Мукофальк, целюлоза, геміцелюлоза, лігнін). Дивертикуліт, перідівертікуліт - спочатку лікують консервативно: парентеральне живлення, антибіотики, спазмолітики. Якщо настає поліпшення, то далі лікують як дивертикульоз з клінічними проявами, за відсутності ефекта від консервативної терапії - хірургічне лікування
(резекція ураженого сегменту кишки з накладенням анастомозу). Периколіт з прикритою і відкритою перфорацією - хірургічне лікування: резекція ураженого сегменту кишки з накладенням тимчасової колостоми, або первинного анастомозу (можливо лише при прикритих перфораціях і відсутності перитоніту). Дивертикулярні кровотечі - спочатку лікують консервативно (іррігографія, в/в і місцева гемостатична терапія), за відсутності ефекта і рецидивних кровотеч - хірургічне лікування (резекція ураженого сегменту кишки з первинним анастомозом).
Мегадоліхоколон
Визначення захворювання, основним проявом якого є хронічний замок.
Основнимікрітеріямі хронічного замку є: 1) частота стільця рідше за 3-і рази на тиждень; 2) тверда консистенція калу; 3) скрута при дефекації.Додатково у хворих можуть бути супутні вегетативні кишкові
івнекишечниє розлади, але вони не є типовими.
Епідеміологія
Ідіопатичний мегадоліхоколон - хвороба цивілізації, найвищої є її частотав індустріально розвинених країнах, де переважає "західний" тип живлення(вживання в їду недостатньої кількості клітковини). Закрепамі могутстрадать пацієнти всіх вікових категорій, але частіше зустрічаються улюдей похилого віку.
Етіопатогенез
Нормальний час транзиту від ротової порожнини до анального каналу у здорових людей складає 24-48 годин, інколи до 60 годин. При хронічних закрепах - 60-120 годин і більше. Збільшення часу транзиту може бути обумовлене двома механізмами: 1) уповільненню транзиту калу по ободовій кишці в результаті зменшення її пропульсивной активності - кологенній колостаз; 2) сповільнене спорожнення кишчника в результаті порушення спорожнення прямої кишки - проктогенній колостаз. Основні причини функціональних замків :
1.Неправильний режим харчування. Відмова від сніданку або поспішне вживання їди подавляє желудочно-толстокишечний рефлекс.
Основний прийом їжі у вечірні години порушує добовий ритм діяльності кишечника т.я. вночі відсутнє нормальне збудження кишчника.
2.Угнетение позиву на дефекацію. Якщо позив на дефекацію подавляється хворим (в результаті стреса, відсутності гігієнічних умов, дії професійних факторів), то рецептори прямої кишки адаптуються до підвищеного тиску. Поступово для дефекації необхідне значніше