Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

260
4
4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:
№ п\п
Назва обов’язкових навиків по темі
Ступінь засвоєння
Ознайомився
Опанував
Оволодів
1.
Збирати скарги та анамнез у хворих із гострим апендицитом
+
2.
Проводити огляд хворих:
-огляд живота;
-визначення кольору та оцінку шкірної температури
-визначення симптомів притаманних гострому апендициту
+
+
+
+
+
3.
Проводити диференційну діагностику перфоративної виразки шлунку та 12 ти палої кишки, ниркової коліки, розрив кісти яїчника
+
4.
Визначати лікувальну тактику при гострому апендициті
+
4.2.Методичне забезпечення заняття
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори гострого апендициту.
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при гострому апендициті.
3.Класифікацію
Скласти класифікацію гострого апендициту.
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми гострого апендициту.
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики гострого апендициту.
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики гострого апендициту.
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування хворих з гострим апендицитом.

261
4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями
та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою фізикального обстеження абдомінального хворого
Виконати
в
наведеній
послідовності
Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих.
Розрізняти перкуторні звуки, аускультативні шуми.
Навчитись правильно оцінювати та
інтерприту-вати резуль-тати
інстру- ментальних досліджень хворих з гострим апендицитом
Рентгенографія
Лапароцентез
Диференціювати об’ємні утворення в черевній порожнині, наявність патологічного вмісту в черевній порожнині.
Розрізняти характер отриманого вмісту.
Визначити лікувальну тактику при гострому апендициті
Консервативна терапія
Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування
Оперативні втручання
Основний метод лікування хворих з гострим апендицитом
-Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів.
Апендектомія.
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1.Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .

262
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Гострий апендицит
Запалення червоподібного відростка.
Апендикулярний
інфільтрат
Утворення апендикулярних інфільтратів свідчить про можливість організму відмежовувати вогнище запалення.
Відмежоване запалення червоподібного відростку у черевній порожнині.
Оглядова рентгенограма черевної порожнини
Виконується у вертикальному стані, оцінюється стан органів черевної порожнини, наявність рідини та вільного газу, ознаки кишкової непрохідності
УЗД
Ультразвукове дослідження черевної порожнини, проводиться для визначення стану органів черевної порожнини, кількість рідини у черевній порожнині, інші прояви запалення органів черевної порожнини.
Ректальне дослідження
Ректальне дослідження виконується для визначення ознак запалення органів черевної порожнини, розташованих у тазу.
6.2. Теоритичні питання до заняття:
41. Анатомо-фізіологічні особливості правої здухвинної ділянки.
42. Патогенез і типова локалізація дивертикула Меккеля.
43. Варіанти атипового розташування червоподібного відростка.
44. Етіологічні чинники виникнення гострого апендициту.
45. Сучасні теорії патогенезу гострого апендициту.
46. Клінічна картина гострого апендициту.
47. Які симптоми характерні для гострого деструктивного апендициту.
48. Класифікація гострого апендициту.
49. .Додаткові методи дослідження, які слід застосувати у хворих з гострим апендицитом.
50. Диференційна діагностика гострого апендициту.
51. Диференційний діагноз гострого апендициту і пневмонії.
52. Диференційний діагноз гострого апендициту і дизентерії, ентероколіту.
53. Перебіг гострого апендициту при атиповому розташуванні червоподібного відростка.
54. Методи лікування неускладненого й ускладненого апендициту.
55. Передопераційна підготовка пацієнтів з гострим апендицитом.
56. Особливості оперативного лікування гострого апендициту.
57. Післяопераційна лікувальна програма.
58. Ускладнення гострого апендициту.
59. Які симптоми апендикулярного інфільтрату.
60. Яка тактика лікування хворих з апендікулярний інфільтратом.
61. Що включає в себе консервативне лікування при апендикулярной інфільтраті.
62. Ускладнення, можливі після апендектомії.

263 63. При яких формах гострого апендициту найбільш вірогідний розвиток пілефлебіта.
64. Які методи інструментального і лабораторного дослідження ви зробите для диференціальної діагностики між гострим апендицитом і правобічної ниркової колькою.
65. Які основні симптоми, що дозволяють діагностувати тазове розташування червоподібного відростка при гострому його запаленні.
66. Які ознаки необхідно враховувати для відмінності гострого апендициту від апоплексії яєчника.
67. Які методи дослідження використовують для диференціальної діагностики між нижньодольової правобічної пневмонією та гострим апендицитом.
68. Які особливості клініки гострого апендициту у літніх хворих.
69. Звідки починається розвиток патологічного процесу при гострому апендициті.
70. Які дослідження мають найбільше значення в диференціальній діагностиці гострого апендициту та гострих запальних гінекологічних захворювань.
71. Основні ознаки абсцесу дугласова простору після апендектомії.
72. Чим відрізняється гострий апендицит у дітей від типової картини у дорослих.
73. Які клінічні ознаки піддіафрагмального абсцесу.
74. Який оперативний доступ застосовують при апендектомії.
75. Які дослідження необхідні для диференціальної діагностики гострого апендициту і гострого калькульозного холециститу.
76. Який спосіб місцевого лікування тотального перитоніту апендикулярного походження кращий.
77. Яким доступом необхідно розкривати апендикулярний абсцес.
78. Характерні особливості перебігу гострого апендициту в другій половині вагітності.
6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
24. зібрати та оцінити скарги хворого із гострим апендицитом, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати;
25. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження;
26. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження;
27. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих;
28. призначити передопераційну підготовку хворим;
29. вести післяопераційний період.
6.4.Зміст теми:
Графологічної структури теми.
ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ
Основні причини розвитку гострого апендициту досі остаточно не встановлені.
На сьогоднішній день загальновизнаною є механічна теорія розвитку гострого апендициту з порушенням евакуації вмісту з просвіту червоподібного відростка.
Обтурацію просвіту відростка викликають калові камені, гіперплазія лімфоїдних фолікулів, рідше – чужорідні тіла, пухлини або паразити. Крім цього, до порушення евакуації можуть призвести рубцеві зрощення, перегини відростка на тлі різних захворювань органів черевної порожнини. Це веде до переповнення просвіту відростка дистальніше рівня обтурації слизовим секретом, підвищенню внутрипросветного тиску і надмірного розвитку мікроорганізмів, що викликає запалення слизової оболонки і підлягаючих шарів, тромбозу судин, некрозу стінки червоподібного відростка. Діаметр відростка зростає з 4-6 мм в нормі, до 17-18 і більше мм, він стає напруженим.
Наростаючий внутрішньопросвітний тиск протягом декількох годин призводить до здавлення внутріорганних вен, порушення венозного і лімфатичного відтоку, набряку

264 стінки органу і пропотеванию транссудату в її просвіт зі збільшенням внутрипросветного тиску («порочне коло»), що веде до гострого запалення і некрозу, насамперед, в зоні тиску чужорідного тіла.
Крім цієї існують інші теорії розвитку гострого запалення в червоподібному відростку.
Згідно інфекційної теорії: розвиток гострого апендициту пов'язан з активацією кишкової мікрофлори та порушенням бар'єрної функції слизової червоподібного відростку. До факторів, що знижують резистентність слизової оболонки червоподібного відростку чи сприяють її пошкодженню, відносять калові камені, гельмінти, чужерідні тіла, хронічний коліт, дискінезію кишечника, перегини та перекрут відростку (М.И.
Ростовцев, 1902; А.И. Абрикосов, 1957; В.И. Колесов, 1973 та ін.). Однак інфекційна теорія не може пояснити відсутність в стінці червоподібного відростка мікрофлори при простому, а іноді і деструктивному апендициті. Крім того, мікробний збудник може бути виявлений навіть в запально незміненому відростку. Слід також пам'ятати, що гострий апендицит – це неспецифічне запалення і характерного збудника для апендициту досі не виявлено.
У нервово-рефлекторній теорії провідну роль у розвитку захворювання відводять розладу трофічних процесів у стінці апендикса внаслідок патологічних кортико- вісцеральних і вісцеро-вісцеральних рефлексів (Ricker, 1927; В.І. Русаков 1952; І.В.
Давидовський 1958). Ці процеси призводять спочатку до функціонального спазму, парезу артерій, що живлять червоподібний відросток, а потім до їх тромбозу. Одночасно сповільнюється відтік лімфи та венозної крові. У результаті розвиваючихся дистрофічних
і нейробіотіческіх змін захисний бар'єр слизової оболонки відростка порушується, що сприяє інвазії мікробної флори. Разом з тим, теорія не дає чіткого пояснення причин виникнення нервово-судинних порушень.
Згідно алергічної теорії запалення червоподібного відростка розглядається як місцевий прояв реакції гіперчутливості (Fodok та ін. 1932; Fischer та ін. 1936) III типу
(класичний феномен Артюса) і IV типу (реакція гіперчутливості уповільненого типу) з аутоімунним компонентом. Її розвиток супроводжується послабленням захисного бар'єру слизової оболонки червоподібного відростка, проникненням умовно-патогенної мікрофлори в його стінку з просвіту кишки, гематогенно або лімфогенно. Тип алергічної реакції, що виникає у кожного конкретного хворого, залежить від природи антигену і генетично зумовленної імунної відповіді. Він же пояснює надзвичайне різноманіття клінічних проявів гострого апендициту.

265
Флегмонозний апендицит характеризується більш вираженими змінами на парієтальної очеревині та у червоподібному відростку. Парієтальна очеревина у правій клубовій ділянці набрякла, гіперемована, з крововиливами та накладенням фібрину. У черевній порожнині визначається різна кількість серозно-гнійного мутного ексудату.
Відросток зазвичай потовщений, напружений. Сірозний покрив його гіперемован, з фібринозним нальотом. Стінка його значно потовщена, її шари погано диференціюються.
У просвіті – гнійний вміст. Мікроскопічно відзначається лейкоцитарна інфільтрація його стінки, мікроабсцеси в центрі лімфатичних фолікулів, розширення і тромбоз судин, вогнища некрозу слизової оболонки.
Гангренозний апендицит характеризується некрозом усієї стінки та лейкоцитарною
інфільтрацією. Макроскопічно він в'ялий, легко рветься, брудно-зеленого, чорного кольору, з нальотом фібрину, в просвіті – гній. У черевній порожнині мутний випіт з неприємним запахом. Парієтальна очеревина навколо відростка і на прилеглих петлях кишечника, великого сальника гіперемована, набрякла, покрита фібрином. Гангренозний апендицит розвивається частіше як результат прогресування запальних змін при флегмонозній формі запалення відростка (вторинна гангрена), але може бути і наслідком первинного спазму або тромбозу живлячих його судин (первинна гангрена).
Перфоративний апендицит супроводжується появою в стінці флегмонозно або гангренозно зміненого відростка перфоративного отвору з розвитком місцевого, а потім поширеного перитоніту.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Гострий апендицит характеризується надзвичайною різноманітністю клінічних проявів. Він є «хамелеоном» практично всіх хірургічних захворювань черевної порожнини
і заочеревинного простору, а також ряду терапевтичних захворювань. Це пояснюється
існуванням різних варіантів його розташування, форм запальних змін відростка, частим розвитком ускладнень, неоднаковим станом реактивності організму хворих. У переважній кількості спостережень відзначаються біль, диспепсичні і дизуричні явища, порушення функцій кишечника і зміна загального стану хворих.
Біль є основним і найбільш раннім симптомом гострого апендициту. Вона виникає на тлі загального благополуччя без видимої причини. Її характер багато в чому залежить від форми запалення і локалізації червоподібного відростка. Найчастіше біль з'являється в епігастрії (симптом Кохера) або біля пупка (симптом Кюммеля), а через 4-8 годин зміщується в праву клубову ділянку (симптом Кохера-Волковича). У ряді випадків, больовий симптом відразу виникає в правій клубовій ділянці.
Біль постійна. Спочатку вона помірна, але у міру наростання деструктивних процесів у відростку стає вкрай інтенсивною. Разом з тим, іноді гострий апендицит зі слабко вираженими морфологічними змінами у відростку супроводжується сильним болем, а при гангрені больовий симптом, навпаки зменшується (пов'язано із загибеллю нервового апарату відростка).
На початку захворювання біль, як правило, чітко локалізована в одній ділянці.
Однак, у разі прогресування запалення і, особливо, при перфорації апендикса вона стає розлитої.
Біль посилюється при кашлі (симптом Черемських-Кушнеренка), що пояснюється штовхоподібними рухами внутрішніх органів внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску на запалену очеревину червоподібного відростка. У осіб з ретроцекальним або заочеревинним розташуванням апендикса біль визначається в поперековій ділянці, по правому боковому каналу; з підпечінковим розташуванням – у правому підребер'ї; з тазовим – над лоном, в глибині тазу. Для гострого апендициту не типова іррадіація болю. Тільки при ретроцекальній локалізації відростка відзначається поширення болю у праве стегно, а при тазовому розташуванні – в промежину.
Диспепсичні явища (блювота, нудота, сухість у роті) спостерігаються у 30-40% хворих на гострий апендицит. Характерна одноразова блювота на початку захворювання.